Tüberküloz Şüpheli Hastalardan Mycobacterium tuberculosis
Kompleks İzolasyon Oranı ve
Suşların BACTEC™ NAP ve İmmünokromatografik TB Ag MPT64 Rapid™ Testleri ile
Tanımlanması
Isolation
Rate of Mycobacterium tuberculosis Complex from Patients with Suspected
Tuberculosis and
Identification of the Strains with BACTEC™ NAP and Immunochromatographic TB Ag
MPT64 Rapid™ Tests
Muhammet Güzel KURTOĞLU1, Mehmet ÖZDEMİR2, Recep KEŞLİ1, Birol ÖZKALP3, Bülent BAYSAL2
1 Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Merkez Laboratuvarı, Konya.
1 Konya Training and Research Hospital, Central Laboratory, Konya, Turkey.
2 Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Konya.
2 Selçuk University Meram Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Konya, Turkey.
3 Selçuk Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Tıbbi Laboratuvar Bölümü, Konya.
3 Selçuk University Vocational School of Health Services, Department of Medical Laboratory, Konya, Turkey.
ÖZET
Tüberküloz (TB), morbidite ve mortalitesi oldukça yüksek enfeksiyon hastalıklarından biri olarak tüm dünyada ve ülkemizde halen önemini korumaktadır. TB kontrol programının en önemli aşaması olan aktif olguların tespiti için Mycobacterium tuberculosis’in izolasyonu, tiplendirilmesi ve ilaç direncinin saptanmasında klinik mikobakteriyoloji laboratuvarları büyük role sahiptir. Bu çalışmada, TB şüpheli hastaların klinik örneklerinden M.tuberculosis kompleks (MTC) izolasyon oranının araştırılması ve katı ve/veya sıvı besiyerinde üretilen mikobakterilerin BACTEC NAP ve immünokromatografik TB Ag MPT64 hızlı testi ile karşılaştırmalı olarak tanımlanması amaçlanmıştır. Çalışmaya, hastanemizin çeşitli servislerine başvuran ve tüberküloz ön tanısıyla izlenen anti-HIV seronegatif 1670 hastaya ait klinik örnek dahil edilmiştir. Örneklerin dekontaminasyon/homojenizasyonu NALC-NaOH yöntemi ile yapılmış; hazırlanan preparatlar Erlich-Ziehl-Neelsen yöntemiyle boyanarak aside dirençli basil (ARB) yönünden direkt mikroskobik olarak incelenmiştir. Kültür için tüm örnekler, BACTEC™ MGIT-960 (Becton Dickinson, ABD) ve Löwenstein-Jensen besiyerlerine ekilmiştir. 37°C’de 6-8 haftalık inkübasyondan sonra üreyen mikobakterilerin tanımlanması BACTEC™ NAP (Becton Dickinson, ABD) ve TB Ag MPT64 hızlı testi (SD Bioline Ag MPT64 Rapid™; Standard Diagnostics, Kore) ile yapılmıştır. Çalışmamızda, tüberküloz şüpheli hastalara ait klinik örneklerin %3.7 (63/1670)’sinde Löwenstein-Jensen ve/veya MGIT-960 ile kültür pozitifliği saptanmış; örneklerde ARB pozitifliği ise %1.6 (28/1670) olarak bulunmuştur. Mikobakteri üremesi saptanan 63 örneğin 53 (%84)’ü BACTEC NAP testi ile; 61 (%97)’i ise TB MPT64 testi ile MTC olarak tanımlanmıştır. BACTEC NAP testi referans kabul edildiğinde, TB MPT64 testinin tüm MTC izolatlarını doğru olarak tanımladığı (duyarlılık %100), buna karşın yalancı pozitiflik oranının %12.7 olduğu (özgüllük %87) görülmüştür. MTC üremesi saptanan 53 örneğin 36’sı balgam, dördü bronkoalveoler lavaj, dördü idrar, üçü açlık mide suyu, üçü plevral sıvı ve birer adedi olmak üzere apse, periton sıvısı ve beyin omurilik sıvısı örneğidir. Kültürlerinde MTC üreyen örneklerde ARB pozitifliğinin ise %41.5 (22/53) olduğu saptanmıştır. MTC suşlarının izole edildiği hastalar incelendiğinde; %72 (38/53)’sinin erkek ve %98 (52/53)’inin erişkin (yaş aralığı: 20-85 yıl) olduğu belirlenmiştir. Sonuç olarak, bölgemizde TB şüpheli hastalarda saptanan MTC pozitiflik oranı %3.1 (53/1670) olarak bulunmuş ve bu oranın ülkemizde yapılan diğer çalışmalarla uyumlu olduğu izlenmiştir. İmmünokromatografik TB MPT64 testinin ise, aynı günde sonuç vermesi nedeniyle hızlı, uygulaması kolay ve duyarlı bir yöntem olarak katı ve/veya sıvı besiyerinde üretilen mikobakterilerin tanımlanmasında kullanılabileceği, ancak bulgularımızın, ülkemizde yapılacak daha geniş kapsamlı çalışmalarla desteklenmesi gerektiği kanısına varılmıştır.
Anahtar sözcükler: Tüberküloz; kültür; Mycobacterium tuberculosis kompleks; BACTEC™ NAP testi; TB Ag MPT64 testi; Türkiye.
ABSTRACT
Tuberculosis (TB) which is still one of the important infectious diseases in the world as well as Turkey, results in high morbidity and mortality. Clinical mycobacteriology laboratories have crucial roles in the identification, typing and susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis. The aims of this study were the investigation of the isolation rate of M.tuberculosis complex (MTC) from the clinical specimens of TB-suspected patients and to compare identification of mycobacteria isolated from solid and/or liquid media by using BACTEC NAP and immunochromatographic TB Ag MPT64 rapid test. A total of 1670 patients who were admitted to outpatients clinics of our hospital and prediagnosed as TB, have been included in the study. All the patients were anti-HIV seronegative. NALC-NaOH method were used for decontamination/homogenization, and preparations from samples were stained with Erlich-Ziehl-Neelsen method to detect acid-resistant bacilli (ARB) in direct microscopy. All of the samples were inoculated into BACTEC™ MGIT-960 (Becton Dickinson, USA) and Löwenstein-Jensen (LJ) media for cultivation and incubated at 37°C for 6-8 weeks. Mycobacteria that were grown in the media have been identified by BACTEC™ NAP (Becton Dickinson, USA) and TB Ag MPT64 rapid test (SD Bioline Ag MPT64 Rapid™; Standard Diagnostics, Korea). The culture positivity in the samples of TB-suspected patients was found to be 3.7% (63/1670) with LJ and/or MGIT-960 methods, whereas ARB positivity rate was 1.6% (28/1670). Fifty-three (84%) out of culture positive 63 samples have been identified as MTC by BACTEC NAP test, while 61 (97%) were found as MTC by TB MPT64 test. Considering BACTEC NAP test as the reference method, TB MPT64 test identified all the MTC strains correctly (sensitivity: 100%), however the false positivity rate was estimated as 12.7% (specificity: 87%). Of 53 MTC positive samples, 36 were sputum, four were bronchoalveolar lavage, four were urine, three were gastric fluid, three were pleural fluid, and one of each were abscess, peritoneal fluid and cerebrospinal fluid samples. ARB positivity rate was detected as 41.5% (22/53) among MTC culture positive samples. Of the patients who were infected with MTC, 72% (38/53) were male and 98% (52/53) were adults (age range: 20-85 years). Our data indicating 3.1% (53/1670) isolation rate of MTC from TB-suspected patients in our region were in concordance with the other results reported from Turkey. In conclusion, immunochromatographic TB Ag MPT64 test which seemed to be useful for the rapid identification of mycobacteria grown on solid and/or liquid, was practical to perform and had high sensitivity, however further larger-scaled studies are needed to support our data in our country.
Key words: Tuberculosis; culture; Mycobacterium tuberculosis complex; BACTEC™ NAP test; TB Ag MPT64 test; Turkey.
Geliş Tarihi (Received): 14.05.2010 • Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 17.01.2011
GİRİŞ
Etkenin 1882 yılında tanımlanmasına ve uygun tedavi seçeneklerinin geliştirilmesine rağmen tüberküloz, halen önemini koruyan ve yüksek mortalite ile seyreden bir enfeksiyon hastalığıdır1,2,3. 2008 yılı raporunda Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), dünyada, yılda iki milyonu ölümle sonuçlanan yaklaşık sekiz milyon yeni olgu bildirildiğini; Türkiye’de ise 2005-2006 yıllarında tüberküloz artış oranının %1.7 ve ölen hasta sayısının 3475 civarında olduğunu vurgulamaktadır4,5. Ülkemizde Verem Savaş Dairesi Başkanlığının 2006 yılı raporunda mevcut hasta sayısı 20.526, yeni hasta sayısı 18.544 olarak bildirilmekte, 2007 raporunda ise insidansın 26/100.000 olduğu belirtilmektedir6.
Mikobakterilerin tanımlanmasında kullanılan geleneksel yöntemler; direkt mikroskobik olarak aside dirençli basil (ARB) saptama, katı veya sıvı besiyerinde üreme ve biyokimyasal testleri içermektedir1. Klasik tanı yöntemleri halen önemini korumakla birlikte, etkenin üretilmesi, tanımlanması ve ilaç duyarlılığının belirlenmesinin geç ve güç olması nedeniyle daha duyarlı ve hızlı yöntemlere gereksinim vardır1,7. Bu amaçla geliştirilen immünokromatografik yöntemler de hızlı tanı seçenekleri arasında yer almaktadır8,9. İmmünokromatografik bir yöntem olan TB Ag MPT64 Rapid Testi, Mycobacterium tuberculosis kompleks (MTC) suşlarına özgül MPT64 proteininin, monoklonal MPT64 antikorları kullanılarak saptanmasına dayanır. MPT64, M.tuberculosis, Mycobacterium africanum ve Mycobacterium bovis’i içine alan MTC üyelerine ait 23 kDa ağırlığında bir membran proteini olup, kültür filtratları ve biyopsi materyallerinde yüksek düzeyde bulunmaktadır10,11. Yapılan çalışmalar, TB Ag MPT64 testinin, MTC ve tüberküloz dışı mikobakteriler (NTM)’in ayırımında kullanılabilecek başarılı ve hızlı bir yöntem olduğunu göstermektedir8,9,12,13. Dolayısıyla bu yöntem, kültürde üretilen MTC suşlarının erken tanımlanmasına ve tedavinin gecikmemesine olanak sağlamaktadır.
Bu çalışmada, tüberküloz şüpheli hastaların klinik örneklerinden MTC izolasyon oranının araştırılması ve katı ve/veya sıvı besiyerinde üretilen mikobakterilerin BACTEC NAP ve TB Ag MPT64 hızlı testi ile karşılaştırmalı olarak tanımlanması amaçlanmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışmaya, hastanemizin çeşitli servislerine başvuran ve tüberküloz ön tanısıyla izlenen anti-HIV seronegatif 1670 hastaya ait klinik örnek dahil edildi. Mikobakteri yönünden incelenmek amacıyla laboratuvara gönderilen balgam, bronkoalveoler lavaj (BAL), açlık mide suyu, idrar ve apse materyalleri homojenizasyon ve dekontaminasyon işlemlerinden sonra; beyin omurilik sıvısı (BOS), periton ve plevra sıvısı gibi steril vücut sıvıları ise dekontamine edilmeden işleme alındı. Örneklerin dekontaminasyon ve homojenizasyonu için NALC-NaOH (N-asetil-L-sistein-%4 NaOH-%2.9 sodyum sitrat) yöntemi kullanıldı.
Örneklerden hazırlanan preparatlar Erlich-Ziehl-Neelsen (EZN) yöntemiyle boyanarak direkt mikroskobik olarak incelendi. Kültür için tüm örneklerden 0.5’er ml BACTEC™ MGIT-960 (Mycobacteria Growth Indicator Tube-960; Becton Dickinson, ABD) ve Löwenstein-Jensen (LJ; Becton Dickinson, ABD) besiyerlerine ekildi. MGIT tüpleri BACTEC MGIT-960™ cihazında 37°C’de 6-8 hafta, LJ besiyerleri ise aynı ısı ve sürede normal etüvde bekletildi. Bu süre sonunda üreme olmayan örnekler için sonuç negatif olarak bildirildi.
Üreyen mikobakterilerin tanımlanmasında BACTEC NAP ve TB Ag MPT64 testleri kullanıldı.
BACTEC NAP Testi
BACTEC MGIT-960 cihazında üreme sinyali alındığında, üreyen tüpten %5 koyun kanı içeren Colombia agar besiyerine (Becton Dickinson, Almanya) pasaj yapılarak kontaminasyon varlığı araştırıldı. Ayrıca, üreme olan tüplerden EZN boyalı preparat hazırlanarak, ARB varlığı ve kord faktör oluşturma özelliği açısından incelendi. Üreme olan besiyerlerinde, izolatların MTC veya NTM olarak ayırt edilmesi için NAP (r-nitro-a-acetylamino-b-hydroxypropiophenone) testi, ticari kit (BACTEC™ NAP TB Differentiation Test Kit, Becton Dickinson, ABD) kullanılarak yapıldı. Buna göre; 4-6 gün içinde kontrol şişesinde üreme indeksinin (Growth Index; GI) artmasına rağmen, NAP testi şişesinin üreme indeksi azalıyor veya değişmiyorsa, basiller MTC, artış gösteriyorsa NTM olarak değerlendirildi.
TB Ag MPT64 Hızlı Testi
İmmünokromatografik bir yöntem olan SD Bioline Ag MPT64 Rapid™ ticari kiti (Standard Diagnostics, Kore), katı (LJ) veya sıvı (MGIT-960) besiyerlerinde üreyen MTC’nin tanımlanması amacıyla kullanıldı. Test için, MGIT besiyerinden alınan 100 µl örnek doğrudan kullanılırken; LJ besiyerinden alınan 3-4 adet koloni 300 µl ekstraksiyon solüsyonu içerisinde süspanse edilerek bu süspansiyondan 100 µl’lik örnek kullanıldı. Test sonuçları 15 dakika sonra değerlendirildi. Tek başına kontrol bandı oluşması negatif, kontrol ile beraber test bandının da aynı zamanda oluşması pozitif sonuç olarak kabul edildi. Kontrol bandının hiç oluşmaması halinde test geçersiz kabul edilerek çalışma tekrarlandı.
Verilerin değerlendirilmesinde SPSS 15.0 paket programı kullanılarak ki-kare testi uygulandı; p< 0.05 olan değerler anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Çalışmamızda, tüberküloz şüpheli hastalara ait klinik örneklerde ARB pozitifliği %1.6 (28/1670), kültür pozitifliği (LJ ve/veya MGIT-960) ise %3.7 (63/1670) olarak saptanmıştır. Kültürlerde kontaminasyon oranının LJ için %4 (67/1670), MGIT-960 için %3 (50/1670) olduğu gözlenmiştir.
Mikobakteri saptanan 63 hastanın 28 (%44.4)’inde ARB, 55 (%87.3)’inde LJ ve 55 (%87.3)’inde MGIT-960 yöntemleriyle pozitif sonuç alınmıştır. İki farklı kültür yöntemi ile alınan sonuçlar karşılaştırmalı olarak Tablo I’de; mikobakteri pozitifliğinin örneklere ve yöntemlere göre dağılımı ise Tablo II’de verilmiştir.
Mikobakteri üremesi saptanan 63 örneğin 53 (%84)’ü BACTEC NAP testi ile; 61 (%97)’i ise TB MPT64 testi ile MTC olarak tanımlanmıştır. BACTEC NAP testi ile karşılaştırıldığında, TB MPT64 testinin tüm MTC izolatlarını (n= 53) doğru olarak tanımladığı, buna karşın BACTEC NAP testi ile NTM olarak tanımlanan sekiz izolatı da (8/63; %12.7) MTC olarak tanımladığı görülmüştür.
BACTEC MGIT sisteminde üretilen ve NAP testi ile MTC olarak tanımlanan 53 suşun 36’sı balgam, dördü BAL, dördü idrar, üçü açlık mide suyu, üçü plevral sıvı ve birer adedi olmak üzere periton sıvısı, apse ve BOS örneğinden izole edilmiştir. MTC üremesi saptanan örneklerde ARB pozitifliğinin %41.5 (22/53) olduğu belirlenmiştir. MTC suşlarının izole edildiği hastalar incelendiğinde; 38 (%71.6)’inin erkek, 15 (%28.4)’inin kadın olduğu; 52’sinin erişkin (yaş aralığı: 20-85 yıl; yaş ortalaması 53.9 ± 18.4 yıl), birisinin ise çocuk yaş grubunda yer aldığı görülmüştür.
İstatistiksel değerlendirmede, ARB ile LJ, ARB ile MGIT ve MGIT ile LJ sonuçları arasında anlamlı bir ilişki saptanmamış (p> 0.05); ancak TB MPT64 ile BACTEC NAP ile alınan sonuçların karşılaştırmasında anlamlı bir ilişki tespit edilmiştir (p= 0.028 < 0.05).
TARTIŞMA
Tüberküloz yayılımının önlenmesi açısından, etkenin kısa sürede tespiti ve tanımlanması önem taşımaktadır. Bu nedenle klinik mikobakteriyoloji laboratuvarları, tüberküloz kontrol programının en önemli aşaması olan aktif olguların tespiti için M.tuberculosis’in izolasyonu, tiplendirilmesi ve ilaç direncinin saptanmasında büyük role sahiptir. Çalışmamızda, tüberküloz şüpheli hastaların %1.6 (28/1670)’sında direkt mikroskopide ARB pozitifliği saptanırken, %3.7 (63/1670)’sinin kültüründe mikobakteri üremesi olmuştur. Katı ve/veya sıvı besiyerinden izole edilen mikobakterilerin tanımlanmasında BACTEC NAP testi ve TB MPT64 hızlı testi kullanılmış, BACTEC NAP testi referans olarak kabul edildiğinde, hastalarda MTC saptama oranı %3.1 (53/1670) olarak bulunmuştur. Bu oran, ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda %2.1 ile %13.9 arasında bildirilen oranlarla uyumludur14,15,16,17.
Mikobakterilerin saptanmasında kullanılan boyalı preparatların direkt mikroskobik incelenmesi, kolay, hızlı ve ekonomik bir yöntem olmasına rağmen duyarlılığı düşüktür18. Çalışmamızda, kültür pozitif tüm örneklerin sadece %44.4 (28/63)’ünde, kültür pozitif balgam örneklerinin ise %47.7 (21/44)’sinde mikroskopi sonucunun pozitif olarak saptanması bu veriyi desteklemektedir. Nitekim altın standart olan kültür yöntemi, klinik örneklerde bulunan basil sayısı az olsa da (10 basil/ml) saptanabilmesini mümkün kılmaktadır18.
M.tuberculosis kültürü için DSÖ, sıvı besiyeri kullanılmasını önermektedir7. Yapılan çalışmalarda, mikobakterileri üretme yönünden sıvı besiyerinin katı besiyerine göre daha duyarlı olduğu bildirilmiştir19,20,21. Bizim çalışmamızda, LJ besiyerinde üreme gözlenen 55 örneğin sekizi MGIT besiyerinde ürememiş; MGIT besiyerinde üreme gözlenen 55 örneğin ise sekizi LJ besiyerinde negatif sonuç vermiştir (Tablo I). Buna göre, LJ ile MGIT besiyerleri arasında mikobakterileri üretme yönünden istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p> 0.05). Çalışmamızla uyumlu olarak Günal ve arkadaşları22 da, LJ besiyerinde üreme gözlenen 39 örneğin sadece birinde MGIT sisteminde üreme olmadığını bildirmişlerdir.
Test metotlarının karmaşıklığı nedeniyle, birçok küçük hastane laboratuvarında M.tuberculosis ve NTM ayırımı yapılamamaktadır23,24,25. Bu durum, uygun olmayan antitüberküloz ilaç kullanımı nedeniyle ilaç direncinin artışına ve hastalık prognozunun kötüye gitmesine yol açmaktadır26. Özellikle endemik bölgelerde, hasta örneklerde M.tuberculosis’in basit, duyarlı ve özgül yöntemlerle hızlı ve doğru olarak saptanabilmesi arzu edilmektedir. Üreyen bakteri kolonilerinin direkt olarak boyanması basit ve hızlı bir yöntemdir, ancak MTC ve NTM suşlarını birbirinden ayırt edemez. Geleneksel biyokimyasal testler, uzun zaman almakta ve sonuçlar çoğu zaman yoruma dayanmaktadır18. Kemilüminesans DNA probları, nükleik asit amplifikasyonu ve 16S rRNA genlerinin dizi analizi gibi ileri düzey yöntemler, gerekli ancak pahalı yöntemlerdir18. Bu yöntemlere alternatif olarak, MTC’ye özgül MPT64 antijeninin saptanmasına olanak sağlayan immünokromatografik yöntemler son 10 yıldır kullanılmakta ve başarılı performansı ile umut vadetmektedir8,9,27,28,29,30. İlk kez M.tuberculosis H37Rv ve bazı M. bovis BCG suşlarının kültür filtratlarında gösterilen MPT64 proteininin, immünojenik özelliğe sahip olduğu ve kuvvetli geç tip aşırı duyarlılık reaksiyonu oluşturduğu saptanmış; ancak bu reaksiyonun Mycobacterium kansasii ya da Mycobacterium intracellulare ile oluşmadığı gözlenmiştir8,10. Dolayısıyla MPT64 proteini, MTC suşları için özgül bir antijen olarak kabul edilmektedir.
Konu ile ilgili olarak, 1999 yılında Abe ve arkadaşlarının8 yaptığı çalışmada, 20 referans mikobakteri suşu ile 111 klinik izolat (53 M.tuberculosis, 55 NTM, üç karışık MTC + NTM kültürü) değerlendirilmiş ve araştırıcılar, uyguladıkları “in house” immünokromatografik yöntemin, tüm M.tuberculosis suşlarını doğru olarak tanımladığını bildirmişlerdir. Hasegawa ve arkadaşları9 da, sıvı ve katı besiyerlerinde ürettikleri 171’i MTC, 133’ü NTM olmak üzere 304 mikobakteri izolatında yaptıkları çalışmada, immünokromatografik yöntemin yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olduğunu göstermişlerdir. Çalışmamızda da, sıvı (MGIT-960) ve katı (LJ) besiyerlerinde üreyen ve BACTEC NAP testi ile MTC olarak tanımlanan suşların tümü (n= 53), TB MPT64 ile de aynı şekilde tanımlanmış; yöntemler arasındaki bu ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p= 0.028 < 0.05). BACTEC NAP testi referans olarak alındığında, TB MPT64 testinin tüm suşları doğru olarak tanımladığı görülmüş (duyarlılık %100); buna göre kültürde üretilen MTC suşlarının tanımlanmasında yüksek performans gösterdiği belirlenmiştir. Ek olarak, BACTEC NAP testi 4-6 günde sonuçlanmakta iken, TB MPT64 testi ile aynı gün sonuç alınabilmektedir. Çalışmalarında, bizim kullandığımız ticari kiti (SD Bioline Ag MPT64 Rapid™) kullanan diğer araştırıcılar, bu yöntemin duyarlılığını %97-99 arasında verirken, özgüllüğünü %100 olarak bildirmektedirler12,27,28,29,30. Buna karşın bizim çalışmamızda, TB MPT64 testinin yalancı pozitiflik oranının %12.7 (özgüllük %87) olarak bulunması, MTC izolatlarının saptanmasında bu yöntemin tek başına kullanılmasının doğru olmadığını düşündürmüştür. Sonuç olarak, klinik örneklerden katı ve/veya sıvı besiyerlerinde üretilen M.tuberculosis kompleks suşlarının tanımlanmasında, immünokromatografik TB MPT64 testinin hızlı, pratik ve duyarlı bir yöntem olduğu, ancak bu bulguların, ülkemizde yapılacak daha geniş kapsamlı çalışmalarla desteklenmesi gerektiği kanaatine varılmıştır.
TEŞEKKÜR
Katkılarından dolayı Ahmet Kizirgil, Numan Duran ve Yüksel Terzi hocalarımıza teşekkür ederiz.
KAYNAKLAR
İletişim (Correspondence):
Muhammet Güzel KURTOĞLU,
SB Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Merkez Laboratuvarı Sorumlusu,
Meram Yeniyol, Konya, Türkiye.
Tel (Phone): +90 505 506 2165,
E-posta (E-mail): kurtoglumg@hotmail.com