Kronik Hepatit C Enfeksiyonu Olan Hastalarda Karaciğer
Fibrozu Göstergesi Olarak
Serum IgG, IgA ve IgM Düzeylerinin Değerlendirilmesi
Evaluation
of Serum IgG, IgA and IgM Levels as Indicators of Hepatic Fibrosis in Patients
with
Chronic Hepatitis C Infection
Zehra ORTARIK, Alparslan TOYRAN, Sevinç ŞEN, Selen Z. MART KÖMÜRCÜ, Engin GÜVENER
SB Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı, Ankara.
Ankara Numune Training and Research Hospital, 1st Microbiology and Clinical Microbiology Laboratory, Ankara, Turkey.
ÖZET
Kronik hepatit C virusu (HCV) enfeksiyonlarında karaciğer fibrozu gelişiminin öngörülmesi ve prognozun izlemi, tedavi açısından büyük önem taşımaktadır. Bu amaçla altın standart olarak kabul edilen karaciğer biyopsisi, uygulanması zor ve invazif bir yöntem olduğundan, son yıllarda biyopsi yapılmaksızın fibrozun evresini belirlemeye yönelik invazif olmayan tanı testlerinin kullanımı gündeme gelmiştir. Bu çalışmada, kronik HCV enfeksiyonu olan hastalarda karaciğer fibrozu göstergesi olarak serum IgG, IgA ve IgM düzeylerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Çalışmaya, Ocak 2007-Kasım 2008 tarihleri arasında takip edilen; serum anti-HCV ve HCV-RNA’ları pozitif; son altı ay içinde antiviral tedavi almamış 57 kronik hepatit C’li hasta (35 kadın, 22 erkek; yaş ortalaması: 51 ± 8.9 yıl) dahil edilmiştir. Tüm hastalara karaciğer biyopsisi uygulanmış ve değerlendirme “Modifiye Knodell Histolojik Aktivite İndeksi”ne göre yapılmıştır. Buna göre fibrozu olmayan ya da hafif-orta derecede fibrozu olan 49 hasta Grup 1 (Evre 0, 1, 2, 3); ileri derecede fibrozu olan sekiz hasta ise Grup 2 (Evre 4, 5, 6) olarak sınıflandırılmıştır. Serum örneklerinde IgG, IgA ve IgM düzeyleri, ticari bir immünonefelometrik yöntem (Dade Behring, Almanya) ile çalışılmıştır. Hastaların 28 (%49.1)’inde IgG, 5 (%8.8)’inde IgM ve 2 (%3.5)’sinde IgA olmak üzere toplam 35 (%61.4)’inde antikor düzeylerinin normal sınırların üzerinde olduğu saptanmıştır. Grup 1 ve 2’deki hastaların ortalama IgG düzeyleri sırasıyla 16.3 ± 4.6 ve 21.8 ± 5.2 g/L; ortalama IgM düzeyleri sırasıyla 1.3 ± 0.6 ve 1.6 ± 0.8; ortanca IgA düzeyleri ise sırasıyla 2.0 (0.5-5.3) ve 3.3 (1.3-4.3) olarak belirlenmiştir. Grup 2’deki hastaların IgG ve IgA düzeylerinin Grup 1’deki hastalardan anlamlı olarak daha yüksek olduğu görülmüş (sırasıyla; p= 0.003, p= 0.03); IgM düzeyleri açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (p= 0.311). Hasta grupları diğer parametreler açısından karşılaştırıldığında; ALT, AST, HCV-RNA düzeyleri ve yaş ortalamaları yönünden gruplar arasında anlamlı bir fark tespit edilmemiş (sırasıyla; p= 0.95, p= 0.21, p= 0.73, p= 0.10), ancak anti-HCV düzeylerinin Grup 2’deki hastalarda anlamlı olarak daha yüksek olduğu izlenmiştir (p= 0.043). Sonuç olarak verilerimiz, kronik hepatit C’li hastalarda serum IgG ve IgA düzeyleri ile fibroz derecesi arasında anlamlı bir ilişki olduğunu göstermiş ve biyopsinin yapılamadığı durumlarda bu parametrelerin invazif olmayan diğer testlerle birlikte çalışılmasının, karaciğer fibrozunun öngörüsünde yardımcı olabileceğini düşündürmüştür.
Anahtar sözcükler: Kronik hepatit C; karaciğer fibrozu; hepatit C virusu; HCV; immünglobulin düzeyi.
ABSTRACT
The prediction of development of hepatic fibrosis is of crucial importance in terms of disease monitorization and treatment follow-up of patients with chronic hepatitis C virus (HCV) infections. Liver biopsy which is an invasive and complicated method, still remains as the gold standard method for the diagnosis of liver fibrosis. Recently, non-invasive diagnostic tests to determine the biological markers of liver fibrosis have been developed as a possible alternative to liver biopsy. The aim of this study was to evaluate the levels of serum IgG, IgA and IgM antibodies as possible indicators for hepatic fibrosis among patients with chronic HCV infection. A total of 57 patients (35 female, 22 male; mean age: 51 ± 8.9 years) who were followed-up between January 2007-November 2008, were enrolled in the study. All of the patients were positive for serum anti-HCV and HCV-RNA, while none of them were under antiviral therapy for the last six months. The patients were hospitalized for liver biopsy and biopsy samples were evaluated according to Modified Knodell Histological Activity Index. Forty-nine patients with no liver fibrosis or low to moderate fibrosis were classified as Group 1 (stage 0, 1, 2, 3) and eight patients with high to severe fibrosis were classified as Group 2 (stage 4, 5, 6). Serum IgG, IgA and IgM levels of the patients were determined by a commercial immunonephelometric method (Dade Behring, Germany). Increased antibody levels were detected in a total of 61.4% (35/57) of patients, of which 28 (49.1%) yielded high IgG, 5 (8.8%) yielded high IgM and 2 (3.5%) yielded high IgA levels. The mean IgG levels of patients in Grup 1 and 2 were 16.3 ± 4.6 and 21.8 ± 5.2 g/L; mean IgM levels were 1.3 ± 0.6 and 1.6 ± 0.8, and median IgA levels were 2.0 (0.5-5.3) and 3.3 (1.3-4.3) g/L, respectively. IgG and IgA levels of patients from Group 2 were found significantly higher than those patients from Group 1 (p= 0.003, p= 0.03, respectively), however there was no significant difference between the groups with respect to serum IgM levels (p= 0.311). When the patient groups were also evaluated in terms of other parameters, no statistically significant differences were detected for ALT, AST, HCV-RNA levels and mean ages (p= 0.95, p= 0.21, p= 0.73, p= 0.10, respectively), however, anti-HCV levels were found significantly higher in Group 2 (p= 0.043). The data of this study indicated a significant relationship between the levels of serum IgG, IgA and the severity of hepatic fibrosis among patients with chronic HCV infection. It was concluded that high serum IgG and IgA levels may be helpful indicators together with the other non-invasive markers for the prediction of liver fibrosis in case when liver biopsy could not be performed.
Key words: Chronic hepatitis C; liver fibrosis; hepatitis C virus; HCV; immunoglobulin level.
Geliş Tarihi (Received): 02.07.2010 • Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 10.01.2011
GİRİŞ
Kronik hepatit, siroz ve hepatoselüler kanser (HSK) etyolojisinde önemli rolü olan hepatit C virusu (HCV), tüm dünyada yaklaşık 170 milyon insanı etkilemektedir1. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre anti-HCV seroprevalansının dünya ortalaması %3 oranında olup, Türkiye’de bu oran farklı gruplarda yapılan çalışmalara göre %0.3-4 arasında değişmektedir1,2. Enfeksiyonun tanısında, HCV antikor ve antijenlerini saptayan serolojik yöntemler, HCV-RNA’yı saptayan ve miktarını ölçen moleküler yöntemler ve genotiplendirme yöntemleri kullanılmaktadır3.
Kronik HCV enfeksiyonlarında karaciğer fibrozunun ortaya çıkma riskinin öngörülmesi ve prognozun önceden tespit edilmesi, izlem ve tedavi açısından önem taşımaktadır4. Bu amaçla altın standart olarak kabul edilen yöntem karaciğer iğne biyopsisidir. Zira tedavi endikasyonunun belirlenmesinde ve takibinde, diğer tüm laboratuvar kriterlerinin yanı sıra histopatolojik olarak nekroinflamasyon ve özellikle fibroz evresinin bilinmesi gereklidir5. Ancak karaciğer biyopsisi, invazif bir yöntem olmasının yanı sıra, örnekleme ve değerlendirme bazında da bazı sorunlara sahiptir6,7,8. Bu nedenle son yıllarda, invazif olmayan ve karaciğer nekrozu ya da fibrozunun göstergesi olarak kullanılabilecek serum belirleyicileri ve indeks parametrelerin geliştirilmesi konusunda yoğun çalışmalar yapılmaktadır8,9,10,11,12,13,14,15.
Çeşitli etyolojik faktörler nedeniyle oluşabilen karaciğer fibrozu ya da sirozda yüksek gamaglobulin seviyeleri izlenmektedir. Bu durumun, karaciğerin filtrasyon kapasitesinde düşme ve baskılayıcı hücre aktivitesinde azalmaya bağlı olduğu ileri sürülmüştür16. Karaciğerin azalan filtrasyon kapasitesi, bağırsaklarla ilişkili antijenlerin dolaşıma karışmasına ve B hücrelerinin özgül olmayan stimülasyonuna neden olur. Diğer taraftan azalan baskılayıcı T hücre aktivitesi, antikor üretiminin sonlandırılmasında başarısız olmaktadır. Ayrıca, son yıllarda karaciğer fibrogenezinde rolü olan aktif hepatik stellat hücrelerinin tespit edilmesi, bu süreçte yer alan mekanizmaların tanımlanması açısından umut vermiştir17,18. Yüzeylerinde IgG Fc reseptörü içeren stellat hücreler, aktivasyon ve farklılaşma sonucu karaciğer hasarına fibrotik yanıtı oluşturan fibrojenik ve proliferatif hücre tipine dönüşebilmektedir19,20,21. Hepatik stellat hücrelerin immünolojik rolü; antijen sunumu ve T hücre proliferasyonunun düzenlenmesi için gerekli olan membran proteinlerinin senteziyle açıklanmıştır20. Bu veriler ışığında, immünglobulinlerin hepatik fibrogenez ve hepatik stellat hücrelerin aktivasyonunda rol aldığı düşünülebilir. Bu hipotez karaciğer fibrozu olan ve sirozlu hastalardaki immünglobulin seviyelerinin arttığını gösteren klinik gözlemlerle desteklenmektedir22,23,24,25,26.
Bu çalışmanın amacı, kronik hepatit C’li hastalarda karaciğer fibrozu göstergesi olarak serum IgG, IgA ve IgM düzeylerinin değerlendirilmesidir.
GEREÇ ve YÖNTEM
SB Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji ve Enfeksiyon Hastalıkları polikliniklerinde Ocak 2007-Kasım 2008 tarihleri arasında takip edilen 35’i kadın, 22’si erkek toplam 57 kronik HCV’li hasta (yaş ortalaması: 51 ± 8.9 yıl) çalışmaya dahil edildi. Hasta grubu; serum anti-HCV ile HCV-RNA’ları pozitif saptanan ve karaciğer biyopsisi planlanarak hastaneye yatırılan hastalardan oluşturuldu. Son altı ay içinde antiviral tedavi almış olanlar ile eşlik eden başka bir hastalığı bulunanlar çalışmaya alınmadı. Hastalardan sözlü olarak bilgilendirilmiş onam alındıktan sonra demografik verileri çalışma formlarına kaydedildi.
Karaciğer biyopsisi öncesinde hastalardan kan örneği alınarak serumları ayrıldı. Kontamine, lipemik ve hemolizli serumlar çalışmaya dahil edilmedi. Serumlarda ALT ve AST düzeyleri otomatize sistemiyle (SYNCHRON CX®; Beckman Coulter, İrlanda); anti-HCV düzeyleri, mikropartikül enzim temelli immünolojik yöntemiyle (AxSYM HCV version 3.0, Abbott GmbH Diagnostica, Almanya); HCV-RNA düzeyleri ise, saptama alt sınırı 20 IU/ml olan ters transkriptaz-polimeraz zincir reaksiyonu kitiyle (HCV Rotor-Gene RT-PCR; QIAGEN, Almanya) saptandı. Anti-HCV sonuçları, örneklerden alınan sinyalin eşik değere oranına göre (Sample/Cutoff; S/CO) değerlendirildi ve S/CO ≥ 1 ise pozitif olarak kabul edildi. Üretici firmanın önerileri doğrultusunda; ilk testte reaktif olarak tespit edilen tüm örnekler aynı yöntemle tekrar çalışıldı.
Serum IgG, IgM ve IgA düzeyleri; insan IgG, IgM ve IgA antikorlarına karşı hazırlanmış ticari antiserumlar (Dade Behring, Marburg, Almanya) kullanılarak otomatize bir immünonefelometrik yöntemle (Nephelometer BN II, Dade Behring, Marburg, Almanya) belirlendi. Normal sınır değerleri IgG için 7.0-16.0 g/L; IgM için 0.4-2.3 g/L ve IgA için 0.7-4.0 g/L olarak kabul edildi.
Hastaların karaciğer biyopsi örnekleri SB Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Laboratuvarında “Modifiye Knodell Histolojik Aktivite İndeksi”ne göre değerlendirildi27. Bu indekse göre fibroz evresi 1-3 aralığında olanlar hafif-orta, 4-6 aralığında olanlar ağır fibrozlu olarak kabul edildi. Fibrozu olmayan ya da hafif-orta derecede fibrozu olan hastalar Grup 1 (Evre 0, 1, 2, 3); ileri derecede fibrozu olan hastalar ise Grup 2 (Evre 4, 5, 6) olarak sınıflandırıldı.
Verilerin analizi SPSS for Windows 11.5 paket programında yapıldı. Sürekli değişkenlerin dağılımının normale uygun olup olmadığı Shapiro Wilk testi ile araştırıldı. Tanımlayıcı istatistikler sürekli değişkenler için ortalama ± standart sapma veya ortanca (minimum-maksimum) olarak, kategorik değişkenler ise olgu sayısı ve % olarak gösterildi. Cinsiyet ve fibroz grupları arasında ortalamalar yönünden farkın önemliliği Student’s t testi ile, ortanca değerler yönünden farkın önemliliği ise Mann-Whitney U testi ile araştırıldı. Kategorik değişkenler Pearson’ın ki-kare testi ile değerlendirildi. Sürekli değişkenler arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon olup olmadığı Spearman’ın korelasyon testiyle araştırıldı. p< 0.05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Çalışmaya alınan 57 hastanın 28 (%49.1)’inde IgG düzeylerinin, 5 (%8.8)’inde IgM düzeylerinin, 2 (%3.5)’sinde ise IgA düzeylerinin normal sınırların üzerinde olduğu saptanmıştır. IgM düzeyleri ile fibroz derecesi arasında anlamlı bir korelasyon görülmezken (p= 0.46), IgG ve IgA düzeyleri ile fibroz derecesi arasında pozitif yönlü anlamlı bir korelasyon olduğu izlenmiştir (sırasıyla r= 0.27, p= 0.04; r= 0.32, p= 0.01) (Şekil 1).
Çalışmamızda, Grup 1 ve Grup 2’de sınıflandırılan hasta sayıları sırasıyla; 49 (%86) ve 8 (%14) olarak belirlenmiş ve bu gruplarda saptanan immünglobulin düzeyleri Tablo I’de verilmiştir. Grup 2’deki hastaların IgG ve IgA düzeylerinin Grup 1’deki hastaların IgG ve IgA düzeylerine göre anlamlı olarak daha yüksek olduğu görülmüş (sırasıyla; p= 0.003, p= 0.03); IgM düzeyleri açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (p= 0.311) (Şekil 2).
Hasta grupları diğer parametreler açısından karşılaştırıldığında; Grup 2’deki hastaların anti-HCV düzeylerinin Grup 1’deki hastalardan anlamlı olarak daha yüksek olduğu izlenmiş (p= 0.043) (Şekil 2); ancak ALT, AST, HCV-RNA düzeyleri ve yaş ortalamaları yönünden gruplar arasında anlamlı bir fark tespit edilmemiştir (sırasıyla; p= 0.95, p= 0.21, p= 0.73, p= 0.10).
TARTIŞMA
Kronik hepatit ve sirozlu hastaların biyopsi örneklerinde karaciğer patolojisinin değerlendirilmesi, tedavi endikasyonu açısından büyük önem taşımaktadır. Ancak biyopsinin gerek hekim gerekse hasta açısından uygulanması zor ve invazif bir girişim olması ve sonrasında nadir de olsa bazı komplikasyonlar gelişebilmesi, bu yöntemi tartışılır kılmaktadır8,28. Günümüzde, biyopsi yapılmaksızın fibrozun evresini belirlemeye olanak sağlayacak pratik ve invazif olmayan tanı yöntemleri yaygın olarak kullanılmaktadır4,7,9,11,12,13,14,15,28,29.
Uzun yıllardan beri rutin olarak serumda çalışılan bilirubin, AST, ALT, ALP, GGT, albumin ve gamaglobulin düzeyleri, trombosit sayısı, protrombin zamanı ve aktivitesi, alfa-2 makroglobulin, haptoglobin ve apolipoprotein A1 değerleri gibi parametreler fibrozun derecesini ve karaciğer rezervini öngörmede yardımcı olmaktadır30. Bu parametrelerden birkaçı birlikte değerlendirilerek daha hassas olabilecek çeşitli indeksler de geliştirilmiştir10,31. Son yıllarda ise, bilinen laboratuvar parametrelerinin yanı sıra, doku fibrozu ile ilişkili olduğu saptanan bazı yeni belirleyiciler (laminin, hiyalüronik asit, tip IV kollajen, fibronektin, matriks metalloproteinazlar, metalloproteinaz inhibitörleri, prokollajen III N-terminal propeptidi, transforme edici büyüme faktörü-beta vb.) de karaciğer fibrozunun biyolojik göstergeleri olarak kabul edilmektedir4,9,13,28,32.
Kronik hepatit C (KHC) enfeksiyonu olan hastalarda yüksek serum immünglobulin düzeylerinin de, hastalığın prognozu ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde belirleyici rolü olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir23,24,25,26,33,34,35. İspanya’da Gonzàlez-Quintela ve arkadaşları23 ile Japonya’da Maruyama ve arkadaşları26, KHC‘li sırasıyla 274 ve 102 hastada IgG düzeylerinin; Mısır’da El-Kady ve arkadaşları24,25 ise KHC’li 50 hastada IgG ve IgM düzeylerinin kontrollere göre anlamlı düzeyde yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Watt ve arkadaşları33 Kanada’da 116 KHC hastasında yaptıkları çalışmada, serum IgG ve IgA düzeyleri ile fibroz derecesi arasında anlamlı bir ilişki bulmuş; İsrail’den bildirilen sonuçlara göre de KHC’li 56 hastada serum IgG ve IgA düzeylerinin fibroz derecesiyle yakın ilişkisi olduğu saptanırken, IgM düzeyleri ile böyle bir ilişkinin olmadığı görülmüştür34. Ülkemizde Aşçı ve arkadaşlarının35 çalışmasında 32 KHC’li hasta irdelenmiş; IgG ve IgA düzeylerinin karaciğer fibrozu ile korele olduğu, IgM düzeylerinin ise ilişkisiz olduğu saptanmıştır.
Sunulan bu çalışmada, karaciğer biyopsisi yapılan ve son altı ayda antiviral tedavi uygulanmayan KHC’li 57 hastada, rutin biyokimyasal testlerin yanı sıra, serum immünglobulin değerlerinin fibroz düzeyi ile ilişkisi ve belirleyici özelliği araştırılmıştır. Bulgularımız, serum IgG ve IgA düzeylerinin, karaciğer biyopsilerinde ağır fibroz saptanan hastalarda (Grup 2), hafif-orta düzeyde fibroz saptanan hastalara (Grup 1) göre anlamlı olarak daha yüksek olduğunu göstermiş (sırasıyla; p= 0.003, p= 0.03); ancak IgM düzeylerinin fibroz derecesi ile arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanamamıştır (p= 0.311). Bu sonuçlar, diğer araştırıcıların33,34,35 verileri ile uyumlu bulunmuştur.
Yapılan çalışmalarda, KHC’li olgularda karaciğer enzimleri ve viral yük (HCV-RNA düzeyi) ile nekroenflamasyon ve fibroz gelişimi arasındaki korelasyon da irdelenmektedir9,10,11,14. Kronik viral hepatitli olgularda fibrozun öngörülmesinde AST/ALT oranının, her birinin tek başına yüksekliğinden daha anlamlı olduğu bildirilmektedir9,30. Giannini ve arkadaşları36, HCV enfeksiyonu olan 252 hastada yaptıkları çalışmada, AST/ALT oranının %78 duyarlılık ve %97 özgüllük ile sirozu gösterdiğini; bu oranın trombositopeni (< 130.000/mm3) ile birlikte değerlendirildiğinde ise pozitif ve negatif prediktif değerinin sırasıyla %97 ve %86 olduğunu rapor etmişlerdir. Çalışmamızda, hasta gruplarının yaş ortalamaları ve serum ALT, AST, HCV-RNA düzeylerinin fibroz derecesi ile istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki göstermediği izlenmiştir. Larrousse ve arkadaşları37 HIV/HCV koenfeksiyonu olan 119 hastada, fibroz derecesiyle yaş arasında anlamlı bir korelasyon saptamamış; ancak Lu ve arkadaşları38 Çin’de yaptıkları 200 hastayı kapsayan çok merkezli bir çalışmada, yaş ile fibroz gelişiminin arttığını bildirmişlerdir. Lu ve arkadaşları27 ayrıca, çalışmamızın bulgularına benzer olarak, viral yük ile fibroz derecesi arasında bir ilişkinin olmadığını rapor etmişlerdir. Çalışmalar arasındaki bu farklılık, çalışma gruplarının özelliğine, olgu sayılarına, viral genotip ve mutasyonlara ve bölgesel farklılıklara bağlı olabilir.
Çalışmamızda, anti-HCV düzeylerinin ağır fibrozu olan Grup 2’deki hastalarda, Grup 1’e göre anlamlı olarak daha yüksek olduğu dikkati çekmiştir. Hoare ve arkadaşları39, anti-HCV’si pozitif, serum HCV-RNA’sı negatif hastaların %82 (54/66)’sinde karaciğer fibrozu varlığını tespit etmişler ve bu durumu virusun karaciğerdeki persistansı ile açıklamışlardır. Dolayısıyla bazı olgularda ALT, AST değerleri ve serum virus yükünden ayrı olarak, yüksek anti-HCV düzeylerinin saptanması, virusun karaciğerde düşük düzeyde de olsa devam eden replikasyonu ve antijenik uyarımın devamlılığı sonucu antikor yanıtının artmasına ve doku harabiyetinin ilerlemesine işaret edebilir39,40.
Sonuç olarak çalışmamızın verileri, kronik HCV enfeksiyonu olan hastalarda serum IgG ve IgA düzeyleri ile fibroz derecesi arasında anlamlı bir ilişki olduğunu göstermiş ve biyopsinin yapılamadığı durumlarda bu parametrelerin diğer testlerle birlikte çalışılmasının, karaciğer fibrozunun öngörüsünde yardımcı olabileceğini düşündürmüştür. Ancak yine de bu tip hastalarda karaciğer patolojisinin tespiti ve takibinde temel tanı yönteminin karaciğer biyopsisi olduğu, invazif olmayan testlerin ise tanıda dolaylı olarak yararlı olabileceği unutulmamalıdır.
KAYNAKLAR
İletişim (Correspondence):
Dr. Zehra Ortarık,
SB Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
1. Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı,
Ankara, Türkiye.
Tel (Phone): +90 505 535 0200,
E-posta (E-mail): zehrasenocak@yahoo.com