Yazd�r

Mukormikoz: 12 Olgunun Retrospektif De�erlendirilmesi

Mucormycosis: Retrospective Evaluation of 12 Cases

Bilgin ARDA1, Ayta� ERDEM1, O�uz Re�at S�PAH�1, Meltem I�IKG�Z TA�BAKAN1, H�sn� PULLUK�U1,
Mehmet Sezai TA�BAKAN2, Naim CEYLAN3, Dilek Ye�im MET�N4, Ra�it M�D�LL�5, Tansu YAMAZHAN1,
Sercan ULUSOY1

1 Ege �niversitesi T�p Fak�ltesi, Enfeksiyon Hastal�klar� ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal�, �zmir.

1 Ege University Faculty of Medicine, Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Izmir, Turkey.

2 Ege �niversitesi T�p Fak�ltesi, G���s Hastal�klar� Anabilim Dal�, �zmir.

2 Ege University Faculty of Medicine, Department of Chest Diseases, Izmir, Turkey.

3 Ege �niversitesi T�p Fak�ltesi, Radyoloji Anabilim Dal�, �zmir.

3 Ege University Faculty of Medicine, Department of Radiology, Izmir, Turkey.

4 Ege �niversitesi T�p Fak�ltesi, T�bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal�, �zmir.

4 Ege University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Izmir, Turkey.

5 Ege �niversitesi T�p Fak�ltesi, Kulak Burun Bo�az Anabilim Dal�, �zmir.

5 Ege University Faculty of Medicine, Department of Otolaryngology, Izmir, Turkey.

 

�ZET

Mukormikoz nadir g�r�len ve s�kl�kla y�ksek mortalite ile seyreden invazif bir mantar enfeksiyonudur. Pulmoner mukormikoz ve disemine form ba����kl��� bask�lanm�� olgularda, rinoserebral form ise diyabetli olgularda daha s�k g�r�lmektedir. Bu �al��mada, hastanemizde 2007-2010 y�llar� aras�nda izlenen eri�kin mukormikoz olgular�n�n retrospektif olarak de�erlendirilmesi ama�lanm��t�r. Olgular, demografik �zellikler, altta yatan hastal�klar, laboratuvar, klinik ve tedavi sonu�lar� a��s�ndan irdelenmi�tir. De�erlendirmeye al�nan toplam 12 mukormikoz (6's� erkek; ya� aral���: 18-74 y�l; ortalama ya�: 50.83 � 18.27 y�l) olgusunun 10'u EORTC/MSG (European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group) kriterlerine g�re kesin, ikisi ise y�ksek olas� mukormikoz tan�s� alan hastalard�r. Klinik olarak alt� olgu rinoorbital, d�rt olgu rinoserebral, bir olgu pulmoner, bir olgu ise hem rinoserebral hem de pulmoner formda g�r�lm��t�r. Y�ksek ate� (n= 10; %83), y�z ve �evresinde �dem (n= 8; %67) ve g�z �evresinde �i�lik (n= 6; %50) en s�k g�r�len semptom ve bulgulard�r. On olgudan mantar k�lt�r� yap�labilmi�, d�rt olguda Rhizopus spp. ve bir olguda Mucor olmak �zere be� olguda �reme saptanm��t�r. �ki olgudan al�nan �rneklerin direkt mikroskobik incelemesinde hif g�r�lm�� ancak k�lt�rlerinde �reme olmam��t�r. �ki olguda ise e� zamanl� Aspergillus �remesi tespit edilmi�tir. Olgu serimizde mortalite oran� %50 (6/12) olarak izlenmi�tir. Olgular�n t�m�ne sistemik antifungal tedavi (lipozomal amfoterisin B ve posakonazol veya itrakonazol) uygulanmas�na kar��n ancak be� olguda cerrahi giri�im uygulanabilmi�tir. Ortalama antifungal tedavi s�resi 60.8 � 47.4 g�nd�r. Cerrahi tedavi alan olgularda mortalite oranlar� daha d���k olmakla beraber, aradaki fark istatistiksel olarak anlaml� de�ildir (2/5 vs. 4/7, p> 0.05). �al��mam�zda mukormikozlu olgularda hematolojik hastal�klar (n= 6) ve diabetes mellitus (n= 3) en s�k altta yatan hastal�klar olarak dikkati �ekmektedir. Hematolojik hastal��� olan �� olguda vorikonazol profilaksisi risk fakt�r� olarak belirlenmi� ve bu hastalarda vorikonazol profilaksisi alt�nda mukormikoz geli�mesi dikkat �ekici bulunmu�tur. Sonu� olarak, �� y�ll�k d�neme ait eri�kin mukormikoz olgular�n�n �ok y�nl� de�erlendirildi�i bu �al��man�n, �lkemizden bildirilen tek merkezden sunulan en geni� seri olmas� ve posakonazol ile tedavi edilen ilk mukormikoz olgular�n� i�ermesi a��s�ndan hasta y�netiminde yol g�sterici olabilece�i d���n�lm��t�r.

Anahtar s�zc�kler: Mukormikoz; invazif mantar enfeksiyonu; olgu; vorikonazol; tan�; tedavi.

ABSTRACT

Mucormycosis is a rare and often fatal invasive fungal infection. Disseminated or pulmonary forms are common in patients with immune deficiency while rhinocerebral form is common in diabetes mellitus. The aim of this study was to evaluate retrospectively the adult mucormycosis cases which were followed up in our hospital between 2007-2010. The cases were evaluated in terms of demographic characteristics, underlying diseases, laboratory, clinical and treatment results. A total of 12 mucormycosis cases (6 were male; age range: 18-74 years; mean age: 50.83 � 18.27 years) were evaluated. Ten of the 12 cases had definitive diagnosis of invasive fungal infection according to EORTC/MSG (European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group) criteria whereas two had possible mucormycosis. Six cases had rhinoorbital, four had rhinocerabral, one had pulmonary and one had rhinocerebral and pulmonary mucormycosis. Fever (n= 10; 83%), edema in face (n= 8; 67%) and eyes (n= 6; 50%) were the most common symptoms and findings. Mycologic culture was performed in ten cases and was found positive in five cases (four cases had Rhizopus spp. one case had Mucor). In two cases direct microscopy revealed mycelium but culture did not yield any pathogen. Two cases had concomitant Aspergillus spp. growth. Overall mortality rate was determined as 50% (6/12). All of the cases received antifungal therapy (liposomal amphotericin B and posaconazole or itraconazole), however, surgical intervention was applied to five cases. Mean duration of antifungal treatment was 60.8 � 47.4 days. Mortality rate was lower in cases who received concomitant surgical therapy, but the difference was not found statistically significant (2/5 vs. 4/7, p> 0.05). Hematologic diseases (n= 6) and diabetes mellitus (n= 3) were the most common underlying diseases in mucormycosis cases. Voriconazole prophylaxis applied to three cases with hematologic diseases was detected as a risk factor. Development of mucormycosis in those cases who were under voriconazole prophylaxis, deserves attention. Since this is the largest 3-years series of adult mucormycosis cases reported from a single center and includes the first cases treated with posaconazole, the results of this evaluation may aid to the management of patients with mucormycosis.

Key words: Mucormycosis; invasive fungal infection; case; voriconazole; diagnosis; treatment.

Geli� Tarihi (Received): 22.02.2011 • Kabul Edili� Tarihi (Accepted): 27.04.2011

G�R��

Mukormikoz nadir g�r�len ve s�kl�kla �l�mle sonu�lanan f�rsat�� bir mantar enfeksiyonudur. �zellikle ba����kl�k sistemi bask�lanan olgularda g�r�l�r. Rinoserebral, pulmoner, k�tan�z, gastrointestinal ve dissemine olmak �zere ba�l�ca be� klinik formu bulunmaktad�r1. Ba����kl��� bask�lanm�� olgularda genellikle disemine veya pulmoner mukormikoz g�r�l�rken, rinoorbitoserebral form diyabetli olgularda daha s�kt�r. En s�k mukormikoza neden olan etkenler Mucoraceae ailesinin �yelerinden Rhizopus, Absidia, Mucor ve Rhizomucor'dur2. En fazla toprakta, ��r�m�� meyve ve sebzelerde ve k�flenmi� g�dalarda bulunan bu mantarlar d�nyada yayg�n olarak bulunmaktad�r. Kontrols�z diyabet, lenfoma, l�semi gibi hematolojik maligniteler ve uzun s�reli kortikosteroid veya imm�n s�presif tedavi mukormikoz i�in predispozan fakt�rlerdir. Son y�llarda vorikonazol profilaksisinin de mukormikoz geli�iminde rol oynad���na dair �al��malar bulunmaktad�r3. Bu �al��mada, hastanemizde mukormikoz tan�s� ile takip edilen olgular�n retrospektif olarak irdelenmesi ama�lanm��t�r.

GERE� ve Y�NTEM

Ege �niversitesi T�p Fak�ltesi Hastanesinde 2007 ile 2010 y�llar� aras�nda takip edilen 18 ya� �zerindeki mukormikoz olgular� retrospektif olarak incelendi. Mukormikoz tan�s� EORTC/MSC (European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group) tan� kriterlerine g�re konuldu4. Olgular, sosyodemografik �zellikler ve altta yatan hastal�klar�n�n yan� s�ra laboratuvar, klinik ve tedavi sonu�lar� a��s�ndan da de�erlendirildi.

BULGULAR

�al��mam�zda toplam 12 mukormikoz (6's� kad�n; ortalama ya�: 50.8 � 18.3 y�l) olgusu de�erlendirilmi�; EORTC/MSC kriterlerine g�re bu olgular�n 10'u kesin, ikisi y�ksek olas� mukormikoz olarak kabul edilmi�tir. Klinik olarak 6 olgu rinoorbital, 4 olgu rinoserebral, 1 olgu pulmoner, 1 olgu ise hem rinoserebral hem de pulmoner formdad�r. Altta yatan hastal�klar a��s�ndan de�erlendirildi�inde 6 olguda hematolojik hastal�k, 3 olguda ise diyabet mevcuttur. Hematolojik hastal��� bulunan 3 olguda vorikonazol profilaksisi risk fakt�r� olarak saptanm��t�r.

En s�k g�r�len semptom ve bulgular; y�ksek ate� (n= 10; %83), y�z ve �evresinde �dem (n= 8; %67) ve g�z �evresinde �i�lik (n= 6; %50) olmu�, bunlar� g�z �evresinde a�r� (n= 2; %16), g�z �evresinde morluk (n= 2; %16), g�z �evresinde k�zar�kl�k (n= 2; %16), propitoz (n= 2; %16), �ks�r�k (n= 2; %16), damak nekrozu (n= 2; %16); fasiyal paralizi (n= 1; %8), y�z ve �evresinde a�r� (n= 1; %8), balgam (n= 1; %8) ve mukop�r�lan burun ak�nt�s� (n= 1; %8) izlemi�tir.

Mikolojik k�lt�r 10 olguda yap�labilmi� ve 5 olguda k�lt�rde �reme saptanm��t�r. �ki olguda direkt bak�da mi�el g�r�lm�� ancak k�lt�rde �reme olmam��t�r. K�lt�rde �reme olan olgular�n d�rd�nde Rhizopus spp., bir olguda Mucor �remesi saptanm��t�r. �ki olguda e� zamanl� Aspergillus �remesi de olmu�tur. T�m olgularda mukormikozu destekleyen radyolojik bulgular mevcuttur (Tablo I).


Tablo I

Olgular�n t�m�ne sistemik antifungal tedavi uygulanmas�na kar��n ancak 5 olguda cerrahi giri�im uygulanabilmi�tir. Be� hastada lipozomal/lipid kompleks amfoterisin B tek ba��na, 7 hastada ise di�er antifungallerle kombinasyon (6 hastaya posakonazol, 1 hastaya itrakonazol) yap�larak uygulanm��t�r. Ortalama antifungal tedavi s�resi 60.8 � 47.4 g�nd�r. Sa� kalanlarda tedavi s�resi 90.7 � 44.7 g�n olurken, kaybedilen olgularda 30.8 � 20.2 g�n olmu�tur (p= 0.02). Cerrahi tedavi alan olgularda di�erlerine g�re mortalite oranlar� daha d���k olarak saptanmakla beraber, bu fark istatistiksel olarak anlaml� bulunmam��t�r (2/5'e kar�� 4/7, p> 0.05). Genel mortalite oran� %50 olarak saptanm��t�r.

�al��mada de�erlendirilen olgular�n �zellikleri Tablo II'de �zetlenmi�tir.


Tablo II

TARTI�MA

Mukormikoz, Zygomycetes s�n�f�ndan mantarlar�n neden oldu�u akut, h�zl� ilerleyen bir enfeksiyondur. �zellikle altta yatan fakt�rler klinik formlar�n ortaya ��k���nda rol oynamaktad�r. Rinoserebral mukormikoz diyabet olgular�nda; rinoserebral, pulmoner veya yayg�n mukormikoz l�semi veya kemik ili�i transplantasyonu nedeniyle n�tropeni geli�en olgularda; gastrointestinal form ise proteinkalori maln�trisyonu olan olgularda daha s�k geli�ir5. �al��malarda farkl� oranlar bildirilmekle birlikte, Roden ve arkada�lar�n�n1 929 olguyu i�eren �al��malar�nda rinoserebral form %39, pulmoner form %24, k�tan�z form %19, gastrointestinal form %7 ve dissemine form %3 olarak saptanm��t�r. En s�k g�r�len klinik form rinoserebral mukormikozdur. Sin�s en s�k tutulan b�lge olmakla beraber, tedavi ba�ar�s�n� etkileyen fakt�rlerden biri sin�s tutulumuna e�lik eden di�er organ tutulumlar�d�r. Olgular, sin�s tutulumuna g�re de�erlendirilecek olursa; rinoorbitoserebral, rinoserebral, rinoorbital, rinopulmoner olarak alt gruplara ayr�labilir. Bizim olgular�m�z�n da 11'inde sin�s tutulumu mevcut olup, alt�s� rinoorbital, d�rd� rinoserebral, biri pulmoner ve biri de hem rinoserebral hem de pulmoner mukormikoz olarak de�erlendirilmi�tir.

Mukormikoz i�in haz�rlay�c� fakt�rler olduk�a iyi tan�mlanm��t�r2. Diyabet en s�k kar��la��lan risk fakt�r� olmakla birlikte, son y�llarda yerini hematolojik maligniteye b�rakm�� gibi g�r�nmektedir. Bu durumun nedeni hematolojik malignitelerin artmas� ve kemik ili�i transplantasyonunun daha fazla yap�lmas� olabilir6. Ayr�ca bu grup olgularda vorikonazol profilaksisi de mukormikoz geli�imine zemin haz�rlamaktad�r. Vorikonazol profilaksisi uygulanan kemik ili�i transplantl� olgularda mukormikoz oran�n�n artt��� ilk olarak 2004 y�l�nda Marty ve arkada�lar�3 taraf�ndan bildirilmi�tir. Daha sonra bu konuda yap�lan iki prospektif �al��mada Aspergillus tedavisinde vorikonazol kullan�m� sonras� "breakthrough" enfeksiyonlar olarak Zygomycetes ve Fusarium t�rlerine ba�l� enfeksiyonlar�n geli�mesi g�sterilmi�tir7. Vorikonazol�n mukormikoza etkinli�inin olmamas�, profilaksi alan olgularda mukormikoza yatk�nl��� art�rabilir. Bizim olgular�m�z�n alt�s�nda risk fakt�r� olarak hematolojik hastal�k mevcut olup bunlar�n ���nde vorikonazol profilaksisi al�rken mukormikoz geli�mi�tir.

Mukormikoz tan�s�n�n erken konulmas� olduk�a �nemlidir. Ancak erken tan� her zaman m�mk�n olmamakta baz� olgular�n tan�s� ancak postmortem konulabilmektedir8. �zellikle �lkemizde otopsi incelemelerinin �ok s�n�rl� say�da yap�labilmesi nedeniyle ger�ek mukormikoz s�kl���n� saptamak olduk�a g��t�r. Tan� i�in klinik, mikolojik, patolojik ve radyolojik y�ntemlerin birlikte kullan�lmas� gerekmektedir. Mikolojik olarak doku k�lt�r�nde �reme saptanmas� kesin tan�n�n konulmas�n� sa�lar. Yap�lan �al��malarda k�lt�r pozitifli�i oran� %50-75 aras�nda de�i�mektedir1,6. Bu oran di�er invazif fungal enfeksiyonlarda saptanan k�lt�r pozitifli�inden olduk�a y�ksektir. Bu y�kseklik mukormikoz tedavisi i�in invazif giri�imin gereklili�ine ve bunun sonucunda al�nan �rneklerin k�lt�r�n�n yap�lmas�na ba�l� olabilir. En s�k saptanan etkenler Rhizopus spp., Mucor spp. ve Lichtheimia corymbifera (�nceden Absidia corymbifera) olarak s�ralanabilir. Al�nan �rneklerin direkt mikroskobik incelemesinde kal�n, dik a��l� dallanan, septas�z hiflerin g�r�lmesi tan�y� kesinle�tirir. Mucor hiflerinin dokudaki g�r�n�m�, Aspergillus, Fusarium veya Pseudoallescheria spp. hiflerinden farkl�d�r9. Bu hifler dar a��l�, ince, daha d�zenli ve septal�d�r. S�n�f ve t�rlerin tan�mlanmas�, k�lt�rde �reyen fungal elemanlar�n morfolojik �zelliklerine g�re yap�l�r. Ancak k�lt�rde �reme her zaman g�r�lmeyebilir. Mikolojik inceleme yap�lan olgular�m�z�n %50'sinde k�lt�rde �reme saptanm�� ve en s�k saptanan etken Rhizopus spp. olmu�tur. Mukormikoz ile ilgili yap�lan �al��malarda Aspergillus ile birliktelik bildirilmektedir9,10. Bu iki enfeksiyonun birlikte g�r�lmesi mortaliteyi art�rmaktad�r. Olgular�m�zdan ikisinde Aspergillus ile birlikte mukormikoz g�r�lm�� ve biri fatal seyretmi�tir.

Mukormikoz �o�unlukla paranazal sin�slerden orbital veya kraniyal alana yay�lan agresif bir enfeksiyon oldu�undan radyolojik g�r�nt�leme tan�da �ok �nemlidir. Bilgisayarl� tomografide sin�sleri dolduran de�i�ik dansitede izlenebilen g�r�n�m olu�turmaktad�r. Sin�slerin kom�ulu�undaki yap�lara yay�l�m g�stermesi, bakteriyel sin�zitten ay�r�mda olduk�a yard�mc� bir bulgudur. Premaksiller ve bukkal alan, ptergopalatin fossa, infratemporal fossa ve mastikat�r b�lgedeki ya� planlar�n� infiltre edebilir. Manyetik rezonans g�r�nt�lerde, sin�s i�erisinde T1 ve T2 a��rl�kl� g�r�nt�lerde hiflerin olduk�a d���k sinyal yap�s� g�stermesi nedeniyle hipointens sinyal yap�s� olu�turur. Kontrastl� g�r�nt�lerde mukor oda�� belirgin kontrast tutulumu g�stermezken, �evresi boyunca yayg�n infiltrasyona ba�l� belirgin kontrast tutulumu izlenir. Kavern�z sin�slere invazyon olu�turdu�unda kraniyal sinir ve internal karotid arterleri infiltre ederek mortalitesi y�ksek komplikasyonlara yol a�abilir.

Mukormikoz tedavisinde t�bbi ve cerrahi tedavi birlikte uygulanmal�d�r. Tedavide ba�ar�y� belirleyecek en �nemli fakt�rlerden biri altta yatan hastal���n d�zeltilmesi veya kontrol alt�nda tutulmas�d�r. Sistemik antifungal tedavide amfoterisin B en fazla kullan�lan ila�t�r11. Klasik amfoterisin B'nin yan etkilerinin daha fazla olmas� ve kan-beyin bariyerini ge�i�indeki yetersizlik, lipozomal formlar�n tercih edilmesine neden olmaktad�r. Lipozomal formlar, yan etkilerinin daha az olmas�n�n yan� s�ra beyin parankimine daha iyi ge�i� g�stermesi ve daha y�ksek dozlarda kullan�labilmesi nedeniyle tedavide ilk se�enektir6,9. Azol t�revlerinin mukormikoza etkinli�i de�erlendirildi�inde; flukonazol�n etkisiz, itrakonazol�n s�n�rl� etkili, posakonazol�n ise olduk�a etkili oldu�u g�r�lmektedir6. 2003-2008 y�llar� aras�nda kurtarma tedavisinde posakonazol kullanan 23 olgunun de�erlendirildi�i bir makalede tam ve k�smi tedavi ba�ar�s� %87, mortalite %7 olarak bulunmu�tur12. Primer tedaviye diren�li veya yan etki nedeniyle posakonazol kullan�lan 24 olguluk randomize olmayan bir seride ise ortalama tedavi s�resi 182 g�n ve sa�kal�m oran� %79 olarak bildirilmi�tir13. Retrospektif olarak posakonazol tedavisi verilen 91 olgunun de�erlendirildi�i ba�ka bir �al��mada ise, ortalama tedavi s�resi 30 g�n (6-1005 g�n), 12. hafta sonunda sa�kal�m oran� %60 olarak saptanm��t�r14. Ancak etkinli�inin tam olarak g�sterilmesi i�in randomize kontroll� �al��malar yap�lmas� gereklidir. Bizim olgular�m�zdan alt�s� posakonazol tedavisi alm��t�r. Bu olgular�n ���ne �nce amfoterisin B tedavisi ba�lanm��, sonras�nda idame tedavisi olarak posakonazol verilmi�, �� olguda ise kombine tedavi uygulanm��t�r. Sa� kalan olgular�m�z�n ortalama tedavi s�resi, mortalite ile sonu�lananlara g�re daha y�ksek olup aralar�ndaki fark istatistiksel olarak anlaml�d�r. Bu durum sa� kalanlar�n daha uzun s�re tedavi alabilmelerine ba�lanm��t�r.

Sadece etkili antifungal tedavi, mukormikoz tedavisinde yeterli de�ildir. �yi bir cerrahi tedavi mortaliteyi �nemli �l��de azaltmada rol oynamaktad�r. Mukormikozun ba�ar�yla tedavisinde, enfekte dokunun agresif erken cerrahi debridman� �nemlidir. Cerrahi tedavi, tutulan b�lgedeki nekrotik dokusunun rezeksiyonu veya orbital eksentrasyonu i�erir. Orbitan�n fungal invazyonu varl���nda orbita eksentrasyonu hayat kurtar�c�d�r15. Be� olgumuza cerrahi tedavi uygulanabilmi� ve bir olgumuza orbita eksentrasyonu uygulanm��t�r. Cerrahi tedavi alan olgularda di�erlerine g�re mortalite oranlar� daha d���k olarak saptanm��t�r.

Mukormikozun mortalitesi olduk�a y�ksektir. Mortaliteyi belirlemede klinik form, altta yatan hastal�k ve tedavi etkinli�i �nemli rol oynamaktad�r. Avrupa'da �ok merkezli bir �al��mada, 230 mukormikoz olgusu de�erlendirilmi� ve mortalite oran� %47 olarak bildirilmi�tir6. Bu �al��mada ya�, mortaliteyi belirlemede ba��ms�z bir risk fakt�r� olarak saptanm�� ve kemik ili�i transplantasyonu yap�lan olgularda mortalite oran� daha y�ksek bulunmu�tur6. Bizim olgular�m�zdan �� rinoserebral, iki rinoorbital ve bir rinoserebral + pulmoner formdaki olgu kaybedilmi�, mortalite oran� %50 olarak izlenmi�tir.

Sonu� olarak, �� y�ll�k d�neme ait eri�kin mukormikoz olgular�n�n �ok y�nl� de�erlendirildi�i bu �al��man�n, �lkemizden bildirilen tek merkezden sunulan en geni� seri olmas� ve posakonazol ile tedavi edilen ilk mukormikoz olgular�n� i�ermesi a��s�ndan yol g�sterici olabilece�i d���n�lm��t�r.

KAYNAKLAR

  1. Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, et al. Epidemiology and outcome of zygomycosis: a review of 929 reported cases. Clin Infect Dis 2005; 41(5): 634-53. [�zet] [Tam Metin] [PDF]
  2. Kontoyiannis DP, Lewis RE. Agents of mucormycosis and entomophthoramycosis, pp: 3257-69. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds), Infectious Diseases. 2010, 7th ed. Churchill Livingstone, USA.
  3. Marty FM, Cosimi LA, Baden LR. Breakthrough zygomycosis after voriconazole treatment in recipients of hematopoietic stem-cell transplants. N Engl J Med 2004; 350(9): 950-2. [PDF]
  4. Akan H. Fungal infeksiyonlarda EORTC tan�mlar�. ANKEM 2009; 23(Ek 2): 130-4. [PDF]
  5. Ta�bakan MI, Arda B, Soyer NA ve ark. Aplastik anemili bir olguda mukormikoz. Ege T�p Derg 2007; 46(1): 57-60. [�zet] [PDF]
  6. Skiada A, Pagano L, Groll A, et al. Zygomycosis in Europe: analysis of 230 cases accrued by the registry of the European Confederation of Medical Mycology (ECMM) Working Group on Zygomycosis between 2005 and 2007. Clin Microbiol Infect 2011; doi: 10.1111/j.1469-0691.2010.03456.x. [Epub ahead of print]
  7. Pongas GN, Lewis RE, Samonis G, Kontoyiannis DP. Voriconazole-associated zygomycosis: a significant consequence of evolving antifungal prophylaxis and immunosuppression practices? Clin Microbiol Infect 2009; 15 (Suppl 5): 93-7. [�zet]
  8. Alacacioglu I, Kargi A, Ozcan MA, et al. Fatal disseminated mucormycosis in a patient with mantle cell non-Hodgkin's lymphoma: an autopsy case. Braz J Infect Dis 2009; 13(3): 238-41. [�zet]
  9. Ta�bakan MS, �eviker Y, Sipahi OR ve ark. Pansitopenik bir olguda rinoserebral ve akci�er mukormikozu ve aspergillozu. ANKEM 2010; 24(1): 42-5. [PDF]
  10. Arndt S, Aschendorff A, Echternach M, Daemmrich TD, Maier W. Rhino-orbital-cerebral mucormycosis and aspergillosis: differential diagnosis and treatment. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009; 266(1): 71-6. [�zet]
  11. Petrikkos GL. Lipid formulations of amphotericin B as first-line treatment of zygomycosis. Clin Microbiol Infect 2009; 15(Suppl 5): 87-92. [�zet]
  12. Cornely OA, Vehreschild JJ, R�ping MJ. Current experience in treating invasive zygomycosis with posaconazole. Clin Microbiol Infect 2009; 15(Suppl 5): 77-81. [�zet]
  13. Greenberg RN, Mullane K, van Burik JA, et al. Posaconazole as salvage therapy for zygomycosis. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50(1): 126-33. [�zet] [Tam Metin] [PDF]
  14. van Burik JA, Hare RS, Solomon HF, Corrado ML, Kontoyiannis DP. Posaconazole is effective as salvage therapy in zygomycosis: a retrospective summary of 91 cases. Clin Infect Dis 2006; 42(7): 61-5. [�zet] [Tam Metin] [PDF]
  15. Rapidis AD. Orbitomaxillary mucormycosis (zygomycosis) and the surgical approach to treatment: perspectives from a maxillofacial surgeon. Clin Microbiol Infect 2009; 15(Suppl 5): 98-102. [�zet]

�leti�im (Correspondence):

Dr. Meltem I��kg�z Ta�bakan,

Ege �niversitesi T�p Fak�ltesi,

Enfeksiyon Hastal�klar� ve

Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal�,

35100 Bornova, �zmir, T�rkiye.

Tel (Phone): +90 232 390 4510,

E-posta (E-mail): tasbakan@yahoo.com

Yazd�r