Yazd�r

Fusobacterium necrophorum�un Neden Oldu�u Pn�moni: Lemierre Sendromu Hala G�ncel mi?

Pneumonia Caused by Fusobacterium necrophorum: Is Lemierre Syndrome Still Current?

Dolunay G�LMEZ1, �ehnaz ALP2, Arzu TOPEL� �SK�T3, Murat AKOVA2, G�l�en HAS�EL�K1

1Hacettepe �niversitesi T�p Fak�ltesi, T�bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal�, Ankara.

1Hacettepe University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Ankara, Turkey.

2Hacettepe �niversitesi T�p Fak�ltesi, �� Hastal�klar� Anabilim Dal�, Enfeksiyon Hastal�klar� �nitesi, Ankara.

2Hacettepe University Faculty of Medicine, Department of Internal Medicine, Infectious Diseases Unit, Ankara, Turkey.

3Hacettepe �niversitesi T�p Fak�ltesi, �� Hastal�klar� Anabilim Dal�, Yo�un Bak�m �nitesi, Ankara.

3Hacettepe University Faculty of Medicine, Department of Internal Medicine, Intensive Care Unit, Ankara, Turkey.

�ZET

Fusobacterium necrophorum, anaerop, spor olu�turmayan, gram-negatif basil olup, lokalize veya a��r seyirli sistemik enfeksiyonlara neden olabilmektedir. F.necrophorum�un etken oldu�u sistemik enfeksiyonlar Lemierre sendromu, postanjinal sepsis veya nekrobasilloz olarak tan�mlanmaktad�r. F.necrophorum�un sorumlu oldu�u sistemik enfeksiyon tablosu, sa�l�kl� gen� eri�kinlerde s�kl�kla tonsilliti izleyen septisemi ile seyretmektedir. Tonsiller venlerden internal juguler vene ilerleyen septik trombofilebit sonucu septisemi olu�makta ve septik emboliler �zellikle akci�erde ve karaci�er, kemik, eklem gibi di�er organlarda nekrotik apselere neden olmaktad�r. Bu raporda, F.necrophorum�un etken olarak saptand���, �nceden sa�l�kl� 22 ya��nda bir erkek hastada geli�en pn�moni ve ampiyem tablosu sunulmu�tur. Hasta, amoksisilin-klavulanik asit tedavisi almas�na kar��n d�zelmeyen bo�az a�r�s�na, ate� ve yutma g��l���n�n eklenmesi nedeniyle acil poliklini�ine ba�vurmu�tur. Tedavinin 10 g�ne uzat�lmas�yla gerileyen belirtiler, tedavinin kesilmesinden sonraki be� g�n i�inde artm�� ve �ks�r�k, balgam ��karma ve yayg�n kas a�r�s� yak�nmalar� ortaya ��km��t�r. Sa� akci�er bazalinde raller duyulmas� ve akci�er grafisinde sa� orta lobda konsolidasyon g�r�lmesi �zerine, pn�moni tan�s� ile hastaya levofloksasin ba�lanm��t�r. Balgam�n Gram boyama ile incelenmesinde bol polimorfon�kleer l�kosit ve h�cre i�i gram-negatif basiller g�r�lm��, k�lt�r�nde normal flora saptanm��t�r. �nceleri al�nan olumlu klinik yan�ta ra�men tedavinin 10. g�n�nde hastada solunum s�k�nt�s�, genel durum bozuklu�u ve ate� yak�nmalar� geli�mi�tir. Akci�er grafisinde konsolidasyon, hava-s�v� seviyeleri ve plevral ef�zyon g�r�lmesi �zerine nekrotizan pn�moni, ampiyem ve tip 1 solunum yetmezli�i tan�lar�yla hastaya meropenem, klaritromisin ve linezolid tedavisi ba�lanm�� ve t�p torakostomi uygulanm��t�r. Hastan�n bronkoalveoler lavaj s�v�s�na ait k�lt�rde �reme g�zlenmemi�; ancak tiyoglukolatl� buyyonda ink�be edilen torasentez materyalinde bulan�kl�k g�zlenmesi �zerine Schaedler agara pasaj yap�lm��t�r. Anaerop ortamda ink�basyon sonucu izole edilen ve katalaz testi negatif, indol testi pozitif bulunan gram-negatif basil morfolojisindeki bakteri, BBL Crystal sistemi (Becton Dickinson, ABD) ile F.necrophorum olarak tan�mlanm��t�r. Etkenin izolasyonu sonras� hastaya ait �yk� derinle�tirildi�inde, hastan�n yak�nmalar�n�n ba�lamas�ndan yakla��k bir hafta �nce bo�az�na bal�k k�l���� batt��� ��renilmi�tir. Hastan�n almakta oldu�u klaritromisin ve linezolid kesilerek tedaviye meropenem ile devam edilmi� ve alt� haftal�k tedavinin ard�ndan hasta taburcu edilmi�tir. Sonu� olarak, altta yatan hastal��� olmayan gen� eri�kinlerde tekrarlayan ve/veya inat�� ba�-boyun b�lgesi enfeksiyonlar�nda, �zellikle h�zl� ilerleyen metastatik nekrotik lezyonlar varl���nda F.necrophorum enfeksiyonu akla getirilmeli ve klindamisin veya metronidazol gibi etkin antimikrobiyal ajanlar�n tedavide yer almas� sa�lanmal�d�r.

Anahtar s�zc�kler: Fusobacterium necrophorum; Lemierre sendromu; nekrobasilloz; anaerobik enfeksiyon; anaerobik pn�moni; ampiyem.

 

ABSTRACT

Fusobacterium necrophorum is a non-spore-forming gram-negative anaerobic bacillus that may be the causative agent of localized or severe systemic infections. Systemic infections due to F.necrophorum are known as Lemierre�s syndrome, postanginal sepsis or necrobacillosis. The most common clinical course of severe infections in humans is a progressive illness from tonsillitis to septicemia in previously healthy young adults. A septic thrombophlebitis arising from the tonsillar veins and extending into the internal jugular vein leads to septicemia and septic emboli contributing to the development of necrotic abscesses especially in lungs and other tissues such as liver, bone and joints. In this case report, a previously healthy man with pneumonia and empyema due to F.necrophorum has been presented. A 22 year-old man suffering from sore throat for seven days was admitted to emergency department with ongoing fever and dysphagia for three days. On admission he was already taking amoxicillin-clavulanic acid and his complaints were relieved with continuation of therapy to a total of 10 days. However, five days after the cessation of treatment he developed productive cough, fever and generalized myalgia. On physical examination, there were crackles on right lower lung, and chest X-ray revealed pulmonary consolidation on the right middle lobe. Levofloxacin therapy was started based on the diagnosis of pneumonia. While polymorphonuclear leucocytes and intracellular gram-negative bacilli were seen in Gram stained sputum smear, sputum culture was reported as normal flora. Although the patient�s status had started to improve with treatment, his condition deteriorated with development of fever and dyspnea. Chest X-ray revealed consolidation, pulmonary infiltrates, pleural effusion and air-fluid level on the right. Meropenem, clarithromycin and linezolid were initiated and a chest tube was inserted with the preliminary diagnosis of necrotizing pneumonia, empyema and type-1 respiratory failure. While there was no growth on bronchoalveolar lavage fluid culture, thoracentesis material inoculated into thioglycolate broth revealed turbidity. Further inoculation onto Schaedler agar which was incubated under anaerobic conditions, yielded growth of catalase negative, indol positive, gram-negative anaerobic bacilli identified as F.necrophorum by BBL Crystal system (Becton Dickinson, USA). The detailed history of the patient revealed that fish bone had stuck in his throat a week ago. Clarithromycin and linezolid were discontinued and he was recovered within six weeks of meropenem treatment. F.necrophorum infection should be considered in the differential diagnosis of persistent head and neck infections with rapidly progressive metastatic necrotic lesions especially in healthy young adults and clindamycin or metranidazol should be added to the treatment protocols.

Key words: Fusobacterium necrophorum; Lemierre�s syndrome; necrobacillosis; anaerobic infection; anaerobic pneumoniae; empyema.

Geli� Tarihi (Received): 26.05.2011��� ��� Kabul Edili� Tarihi (Accepted): 08.07.2011

G�R��

Anaerop sporsuz bakterilerin neden oldu�u enfeksiyonlar aras�nda, saptanma oran�n�n olduk�a d���k olmas�na kar��n, nekrobasilloz, postanjinal sepsis veya Lemierre sendromu olarak tan�mlanan a��r seyirli sistemik enfeksiyonlara yol a�abilmesi nedeniyle Fusobacterium necrophorum ayr� bir �nem ta��maktad�r1-4. F.necrophorum�un sorumlu oldu�u sistemik enfeksiyon tablosu, s�kl�kla tonsillit ile ba�lay�p, tonsiller venlerden internal juguler vene ilerleyen septik trombofilebit geli�imi ve sonras�nda septisemi ve septik embolilerin neden oldu�u akci�er, kemik, eklem ve karaci�erde nekrotik apselerin olu�umuyla seyreder. Lemierre sendromu i�in �nerilen olgu tan�m�nda; (i) tonsillit �yk�s� veya tonsillit ile uyumlu klinik bulgulara ili�kin �yk�, ii) akci�erde veya di�er dokularda metastatik enfeksiy�z tutulum, iii) internal juguler vende trombofilebit varl���n�n g�sterilmesi veya kan k�lt�r�nde ya da steril v�cut b�lgesinden al�nan �rnekte F.necrophorum veya Fusobacterium t�rlerinin izole edilmesi yer almaktad�r1,5.

Antibiyotik �a��n�n ba�lang�c�ndan �nce tan�mlanan Lemierre sendromu, sonraki 30 y�l i�inde unutulmaya y�z tutmu� ve her olgu ile yeniden ke�fedilir hale gelmi�tir1,6. Klinik ve patolojik tan�m� a��k olmas�na kar��n, anaerobik k�lt�r y�ntemlerinin uygulama sorunlar� nedeniyle etken bakterinin saptanmas�nda g��l�kler ya�anabilmektedir1. Olgular�n �o�unda etken F.necrophorum olarak tan�mlan�rken, di�er Fusobacterium t�rleri, Bacteroides t�rleri, streptokoklar ve stafilokoklarla geli�en olgular da bildirilmi�tir1,7. Bu raporda, F.necrophorum�un etken olarak saptand���, �nceden sa�l�kl� gen� eri�kin bir erkek hastada geli�en pn�moni ve ampiyem tablosu sunulmaktad�r.

OLGU SUNUMU

Bilinen sa�l�k sorunu olmayan 22 ya��ndaki erkek hasta bir hafta �nce ba�layan bo�az a�r�s� ve son �� g�nd�r eklenen ate� ve oral al�m bozuklu�u yak�nmalar�yla Hacettepe �niversitesi Eri�kin Hastanesi B�y�k Acil Poliklini�ine ba�vurdu. Hastan�n �� g�n �nce farkl� bir merkezde de�erlendirildi�i ve amoksisilin-klavulanik asit almakta oldu�u ��renildi. Hasta, almakta oldu�u tedaviye devam etmesi ve bir hafta sonra kontrole gelmesi �nerileriyle taburcu edildi. Tedavi alt�nda yak�nmalar� gerileyen hastan�n tedavisi 10 g�ne tamamlanarak kesildi. Tedavi kesildikten be� g�n sonra ate�, �ks�r�k, balgam ��karma ve yayg�n kas a�r�s� yak�nmalar�yla tekrar b�y�k acil poliklini�ine ba�vuran hastan�n fizik incelemesinde, sa� akci�er bazalinde raller ve akci�er grafisinde sa� akci�er orta lobda konsolidasyon; laboratuvar tetkiklerinde l�kositoz, sedimentasyon ve C-reaktif protein (CRP) y�ksekli�i ile birlikte alanin transaminaz (ALT) ve aspartat transaminaz (AST) de�erlerinde de y�kselme saptand�. Balgam �rne�inin direkt mikroskobik incelemesinde bol polimorfon�kleer l�kosit (PMNL) ve h�cre i�i gram-negatif basil g�zlenen hasta pn�moni tan�s�yla enfeksiyon hastal�klar� servisine kabul edildi ve hastaya levofloksasin ba�land�. Balgam k�lt�r� sonucu �normal flora� olarak rapor edilen hasta, tedavi alt�nda klinik yan�t g�zlenmi� olmas� nedeniyle, almakta oldu�u tedaviyi 14 g�ne tamamlamas� �nerisiyle tedavinin be�inci g�n�nde taburcu edildi. Ancak taburcu edildikten be� g�n sonra solunum s�k�nt�s�, genel durum bozuklu�u ve ate� yak�nmalar�yla b�y�k acil poliklini�inde tekrar de�erlendirildi ve her iki akci�erde yayg�n konsolidasyonlar, sa� akci�erde hava-s�v� seviyeleri ve plevral ef�zyon saptand�. Nekrotizan pn�moni, ampiyem ve tip 1 solunum yetmezli�i tan�lar�yla i� hastal�klar� yo�un bak�m �nitesine kabul edilen hastaya meropenem, klaritromisin ve linezolid tedavisi �nerildi. Yap�lan toraks bilgisayarl� tomografi (BT)�de; sa�da hidropn�motoraks, bas�n�l� pn�motoraksa ba�l� oldu�u d���n�len kalp ve mediastende sola do�ru yer de�i�tirme, plevral yap���kl�klar nedeniyle akci�erin periferden yer yer ayr�lmamas�, yer yer s�n�rl� plevral koleksiyonlar, her iki akci�erde �ncelikle enfeksiyonu d���nd�ren parankimal opasiteler, sa� akci�er orta lobda hacim kayb� ve i�erisinde kaviter yap�lar, ana pulmoner arterin normalden geni� oldu�u ve mediastinal lenfadenopatiler rapor edildi. Bronkoalveoler lavaj (BAL) s�v�s�n�n direkt mikroskobik incelemesinde bol PMNL izlendi, ancak mikroorganizma g�r�lmedi ve k�lt�rde �reme olmad�. T�p torakostomi uygulanan hastan�n ayn� g�n i�leme al�nan torasentez s�v�s�na ait aerop k�lt�rde �reme olmamas�na kar��n, tiyoglukolatl� buyyonda ink�be edilen torasentez materyalinde bulan�kl�k g�zlenmesi �zerine, buyyondan al�nan �rnekten Schaedler agara ekim yap�ld� ve anaerop ortamda (GasPak Anaerobe Container System, Becton Dickinson, ABD) ink�basyon sonucu gram-negatif basil �redi�i saptand�. Katalaz testi negatif ve indol testi pozitif olan bakteri, BBL Crystal sistemi (Becton Dickinson, ABD) ile F.necrophorum olarak tan�mland�.

Etkenin izole edilmesinin ard�ndan hastan�n ailesi ile tekrar g�r���lerek hastaya ait �yk� derinle�tirildi�inde, hastan�n ilk yak�nmalar�n�n ba�lamas�ndan yakla��k olarak bir hafta �nce yemek s�ras�nda bo�az�na bal�k k�l���� batt��� ve bu nedenle ba�ka bir merkezde endoskopik giri�im yap�ld��� ��renildi. Hastan�n almakta oldu�u klaritromisin ve linezolid kesilerek tedaviye meropenem ile devam edildi. Be� haftal�k tedavi sonras� yap�lan toraks BT de�erlendirmesinde; sa�da yer yer s�n�rl� g�r�n�mde olan plevral s�v�, sa� akci�er orta lobda k�smen hacim kayb�, baz� bron�larda minimal geni�leme ve sa� akci�erde birka� hava kisti rapor edildi. Tedavinin alt�nc� haftas�nda g���s t�p� �ekildi ve antibakteriyel tedavi kesilerek hasta taburcu edildi.

TARTI�MA

F.necrophorum, lokalize veya a��r seyirli sistemik enfeksiyonlara neden olabilmektedir. �nsanlarda g�zlenebilen lokal enfeksiyonlar aras�nda, periodontal hastal�klar, peritonsiller apse, apse olu�umuyla seyreden servikal lenfadenit, otitis media, parotit, sin�zit, tonsillit, mastoidit ve �zellikle Afrika�n�n baz� co�rafi b�lgelerinde g�zlenen ve a��z �evresinde nekroz ve doku kayb� ile seyreden noma (cancrum oris) yer almaktad�r1,6,8. Sistemik enfeksiyon tablosu ise, sa�l�kl� gen� eri�kinlerde genellikle tonsilliti izleyen septisemik bir s�re� olarak kar��m�za ��kmaktad�r. Tablo, tonsiller venlerden internal juguler vene ilerleyen septik trombofilebit ve ard�ndan geli�en septisemi ve septik embolilerin ba�ta akci�er olmak �zere, kemik, eklem ve karaci�erde neden oldu�u nekrotik apselerle seyretmektedir1. Dirks ve Bowie9, antibiyotik tedavisine yan�t vermeyen bo�az a�r�s�yla ba�layan, akci�erde septik emboliler ve ampiyem ile seyreden bir olgu bildirmi�lerdir. Bizim hastam�zda bo�az a�r�s� ile ba�layan s�re�, nekrotizan pn�moni ve ampiyem ile devam etmi�tir. Hastan�n izlemi s�ras�nda, klinik seyir anaerop bir etkene ba�l� pn�moni ve ampiyem tablosu olarak kabul edilmi�, internal juguler ven trombozu varl���na y�nelik g�r�nt�leme yap�lmam��t�r. Lemierre sendromunda, karaci�er ve dalakta apse geli�imi nadir olsa da, hastalar�n yakla��k olarak yar�s�nda karaci�er fonksiyon testlerinde bozukluk g�zlenebilmektedir1. Hastam�zda da karaci�er enzim d�zeylerinin y�kseldi�i g�r�lm��; hepatobiliyer sistem ultrasonografisinde hepatomegali ve koledokta minimal dilatasyon d���nda patoloji saptanmam��t�r.

F.necrophorum�a ba�l� enfeksiyonlar�n patogenezinde endotoksin, hemolizin, fimbria ve hemaglutinin gibi vir�lans fakt�rlerinin rol oynad��� belirtilmektedir. Bunlardan �zellikle hemolizinin apse olu�umunda �nemi oldu�u d���n�lmektedir. Eritrosit ve trombosit agregasyonunun da, bakteri i�in uygun anaerobik ortam�n sa�lanmas�na katk�s� olmaktad�r1. Ayr�ca, C grubu streptokoklar ve Epstein-Barr virus gibi mikroorganizmalarla sinerjistik etkile�imde bulunabilmesi, bakteriye avantaj sa�lamaktad�r1,6. Bizim olgumuzda, F.necrophorum�a e�lik eden ba�ka bir ajan saptanmam��t�r.

Antibiyotiklerin kullan�ma girmesiyle birlikte g�r�lme s�kl��� �ok azalm�� olmas�na kar��n, Lemierre sendromu halen g�ncel bir hastal�kt�r. �zellikle ba�-boyun t�m�rlerinin neden oldu�u a��z taban� erozyonlar� bu hastal��a zemin haz�rlayabilir10. Klug ve arkada�lar�n�n8 yapt��� bir �al��mada, en s�k g�zlenen peritonsiller apse etkeni F.necrophorum (%23) olarak saptan�rken, A grubu streptokoklar (%17) ikinci s�rada yer alm��t�r. Bu �al��mada F.necrophorum ile enfekte hastalar�n ya� ortalamas� di�er bakterilerle enfekte hastalara g�re anlaml� olarak daha d���k bulunmu�tur8. Batty ve arkada�lar�6, tekrarlayan inat�� bo�az a�r�s� olgular�nda F.necrophorum izole ettiklerini belirterek bu hastalar�n Lemierre sendromu geli�imi a��s�ndan risk alt�nda olduklar�na i�aret etmi�lerdir. Kahr ve arkada�lar�11, influenza pandemisi s�ras�nda g�zden ka�an bir Lemierre sendromu olgusu rapor etmi�lerdir. Bo�az a�r�s�, ate�, kusma ve kulakta p�r�lan ak�nt� ile doktora ba�vuran 17 ya��ndaki kad�n hastaya oseltamivir tedavisi ve istirahat �nerilmi�; ancak 10 g�n sonra VI. ve XII. kraniyal sinir paralizi geli�en hastada influenza A H1N1 PCR testi negatif bulunmu� ve kan k�lt�r�nden F.necrophorum izole edilmi�tir. Hastada BT ile yap�lan de�erlendirmede internal juguler ven trombozunun varl��� da saptanm��t�r11. Bizim olgumuzda da etken olarak F.necrophorum �ncelikle d���n�lmemi� ve hastaya verilen oral antibiyotik tedavileri ge�ici iyile�me sa�lam��t�r. Hastadan al�nan �rneklerden sadece aerop k�lt�r istemi yap�lm�� olmas�na kar��n, laboratuvar�m�zda steril v�cut s�v�lar�ndan tiyoglukolatl� buyyona da rutin olarak ekim yap�ld���ndan, zorunlu anaerop bir bakteri olan F.necrophorum izole edilebilmi� ve hastan�n tan�s� y�nlendirilebilmi�tir.

�lkemizde klinik �rneklerden yap�lan anaerop k�lt�rlerde Fusobacterium t�rlerinin tan�mlanmas�na ili�kin bildirimler mevcuttur. Ercis ve arkada�lar�n�n12 yapt��� �al��mada, 394 klinik �rnekten izole edilen 217 anaerop bakterinin yedisinin Fusobacterium spp. oldu�u belirtilmi�tir. Do�an ve arkada�lar�13 ise 100 klinik �rne�in 14��nden anaerop bakteri izolasyonu yapm�� ve bunlardan birini F.nucleatum/necrophorum olarak tan�mlanm��t�r. Bu �al��malar, F.necrophorum enfeksiyonunun, s�kl��� azalm�� olmakla birlikte, altta yatan hastal��� olmayan gen� eri�kinlerde bo�az a�r�s�yla ba�layan enfeksiyonlarda akla getirilmemesi durumunda tan�n�n kolayl�kla g�zden ka�abilece�ine i�aret etmektedir.

Penisilin, F.necrophorum�a kar�� in vitro etkinlik g�sterebilmesine kar��n, in vivo olarak eradikasyonu sa�layamamaktad�r. Bu nedenle tonsillit gibi lokal ba�layan enfeksiyonlarda, etken olarak yaln�zca A grubu beta-hemolitik streptokoklar g�z �n�nde bulundurularak penisilin tedavisi verilmesi, F.necrophorum varl���nda sistemik yay�l�m� engelleyememektedir. Bu olgularda klindamisin veya metronidazol gibi F.necrophorum�a kar�� etkinli�i bulunan antimikrobiyal ajanlar tedaviye eklenmelidir. Sonu� olarak, altta yatan hastal��� olmayan gen� eri�kinlerde tekrarlayan ve/veya inat�� ba� boyun b�lgesi enfeksiyonlar�nda, �zellikle h�zl� ilerleyen metastatik nekrotik lezyonlar varl���nda, invazif seyreden F.necrophorum enfeksiyonu olas�l��� akla gelmeli, tan� ve tedavi plan� da dikkatle g�zden ge�irilerek etkin antimikrobiyal ajanlar�n tedavide yer almas� sa�lanmal�d�r.

KAYNAKLAR

  1. Riordan T. Human infection with Fusobacterium necrophorum (Necrobacillosis), with a focus on Lemierre's syndrome. Clin Microbiol Rev 2007; 20(4): 622-59. [�zet] [Tam Metin] [PDF]
  2. Alvarez A, Schreiber JR. Lemierre�s syndrome in adolescent children--anaerobic sepsis with internal jugular vein thrombophlebitis following pharyngitis. Pediatrics 1995; 96(2 Pt 1): 354-9.
  3. Vogel LC, Boyer KM. Metastatic complications of Fusobacterium necrophorum sepsis. Two cases of Lemierre's postanginal septicemia. Am J Dis Child 1980; 134(4): 356-8. [�zet]
  4. Brazier JS. Human infections with Fusobacterium necrophorum. Anaerobe 2006; 12(4): 165-72. [�zet]
  5. Goldenberg NA, Knapp-Clevenger R, Hays T, Manco-Johnson MJ. Lemierre�s and Lemierre�s-like syndromes in children: survival and thromboembolic outcomes. Pediatrics 2005; 116(4): e543-8. [�zet] [Tam Metin] [PDF]
  6. Batty A, Wren MW, Gal M. Fusobacterium necrophorum as the cause of recurrent sore throat: comparison of isolates from persistent sore throat syndrome and Lemierre's disease. J Infect 2005; 51(4): 299-306. [�zet]
  7. Bilal M, Cleveland KO, Gelfand MS. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus and Lemierre syndrome. Am J Med Sci 2009; 338(4): 326-7. [�zet]
  8. Ehlers Klug T, Rusan M, Fuursted K, Ovesen T. Fusobacterium necrophorum: most prevalent pathogen in peritonsillar abscess in Denmark. Clin Infect Dis 2009; 49(10): 1467-72. [�zet] [Tam Metin] [PDF]
  9. Dirks J, Bowie D. Sore throat progressing to embolic sepsis: a case of Lemierre's syndrome. Can Respir J 2010; 17(1): e20-2. [�zet] [Tam Metin] [PDF]
  10. G�ren D, Fen T. Hematoloji-onkoloji kliniklerinde enfeksiyondan korunmada fiziksel ve kimyasal y�ntemler. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2005; 25(5): 706-23. [�zet]
  11. Kahr V, Barrett NA, Shankar-Hari M, et al. A life-threatening sore throat masquerading as swine flu. Lancet 2010; 375(9713): 524.
  12. Ercis S, Tunckanat F, Hascelik G. Anaerobic bacteria isolated from patients with suspected anaerobic infections. Mikrobiyol Bul 2005; 39(4): 447-54. [PDF]
  13. Dogan M, Baysal B. Identification of anaerobic bacteria isolated from various clinical specimens and determination of antibiotic susceptibilities. Mikrobiyol Bul 2010; 44(2): 211-9. [PDF]

�leti�im (Correspondence):

Dr. Dolunay G�lmez

Hacettepe �niversitesi T�p Fak�ltesi,

T�bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal�,

S�hhiye 06100, Ankara, T�rkiye.

Tel: +90 312 305 1560,

E-mail: dolunay@hacettepe.edu.tr

Yazd�r