Yazd�r

Multipl Sklerozlu Bir Olguda Salmonella Typhi'ye Ba�l� Kal�a Eklemi Artriti

Septic Arthritis of Hip Due to Salmonella Typhi in a Patient with Multiple Sclerosis

Ali Ilg�n OLUT1, Meltem AVCI1, Onur �ZGEN�1, Ta�k�n ALTAY2, Seher Ayten CO�KUNER1, Sibel �ZSU CAYMAZ1,
Ayla HAVUK1

1 Bozyaka E�itim ve Ara�t�rma Hastanesi, Enfeksiyon Hastal�klar� ve Klinik Mikrobiyoloji B�l�m�, �zmir.

1 Bozyaka Training and Research Hospital, Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Izmir, Turkey.

2 Bozyaka E�itim ve Ara�t�rma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji B�l�m�, �zmir.

2 Bozyaka Training and Research Hospital, Department of Orthopaedics and Traumatology, Izmir, Turkey.

�ZET

Septik artritte s�kl�kla izole edilen mikroorganizmalar Staphylococcus aureus ve streptokok t�rleridir. Salmonella'lara ba�l� septik artrite nadiren rastlan�r ve �o�unlukla S.Choleraesuis ve S.Typhimurium izole edilmektedir. Literat�rde S.Typhi'ye ba�l� septik artrit olgusu �ok az say�da bildirilmi�tir. Bu raporda, steroid tedavisi alan multipl sklerozlu bir olguda S.Typhi'ye ba�l� geli�en bir kal�a eklemi artriti olgusu sunulmaktad�r. Yirmi be� ya��nda kad�n hasta, 10 g�nd�r devam eden ate�, sol kal�ada a�r�, ayakta duramama ve y�r�me g��l��� �ikayetleri ile klini�imize ba�vurmu�tur. Ba�vurudan d�rt ay �nce, multipl skleroz ata�� ge�irdi�i ve �� kez pulse steroid tedavisi ald��� ��renilmi�tir. Laboratuvar tetkiklerinde; beyaz k�re 16.300/mm3 (%70 polimorfon�kleer l�kosit), hemoglobin 10.6 g/dl, eritrosit sedimentasyon h�z� 140 mm/saat, CRP: 28.7 g/L, AST: 86 U/L ve ALT: 77 U/L olarak saptanm��t�r. Lumbosakral manyetik rezonans g�r�nt�lemede, sol kal�a ekleminde septik artritle birlikte trokanterik bursit ve yayg�n miyozit bulgular� saptanm��t�r. Hastadan al�nan kan ve operasyon materyalinden S.Typhi izole edilmi�; Widal testinde serum Salmonella TO ve TH titreleri s�ras�yla 1/400 ve 1/200 olarak saptanm��t�r. Disk dif�zyon y�ntemiyle yap�lan antibiyotik duyarl�l�k testinde izolat�n ampisilin, kloramfenikol, seftriakson, siprofloksasin ve trimetoprim-s�lfametoksazole duyarl� oldu�u belirlenmi�tir. Hastaya cerrahi tedavinin yan�nda iki hafta intraven�z (2 x 400 mg) ve ek olarak alt� hafta oral (2 x 500 mg) olmak �zere sekiz hafta siprofloksasin tedavisi verilmi� ve alt� ayl�k takiplerinde klinik, radyolojik ve laboratuvar bulgular�nda herhangi bir anormallik saptanmam��t�r. Bilgilerimize g�re �al��mam�z �lkemizden, kal�a eklemini tutan ve S.Typhi'nin hem kandan hem de operasyon materyalinden �retildi�i ilk �al��ma olup, enfeksiyonun, artritin yan� s�ra yayg�n miyozit ve bursitle seyretmesinin dikkat �ekici oldu�u d���n�lm��t�r.

Anahtar s�zc�kler: Salmonella Typhi; septik artrit.

ABSTRACT

The most common microorganisms isolated from septic arthritis are Staphylococcus aureus and streptoccocci. Septic arthritis due to Salmonella spp. are rare and the most commonly isolated species are S.Choleraesuis and S.Typhimurium. However the number of septic arthritis cases due to S.Typhi is low in literature. In this report, septic arthritis of hip due to S.Typhi in a multiple sclerosis patient who was under steroid therapy, was presented. A 25-year-old female patient was admitted to our clinic with the complaints of fever, left hip pain, standing and walking disability for 10 days. Her anamnesis revealed that she had had a multiple sclerosis attack and underwent triple pulse steroid therapy. Laboratory findings were as follows; WBC count: 16.300/mm3 (70% polymorphonuclear leukocyte), hemoglobin: 10.6 g/dl, erythrocyte sedimentation rate: 140 mm/hour, CRP: 28.7 g/L, AST: 86 U/L and ALT: 77 U/L. In lumbosacral magnetic resonance imaging, trochanteric bursitis and generalized myositis were detected in left hip joint compatible with septic arthritis. S.Typhi was isolated from patient's blood and operational tissue samples. Serum Salmonella TO and TH titers were found as 1/400 and 1/200, respectively. Antibiotic susceptibility test was performed by disk diffusion method, and the isolate was found susceptible to ampicillin, chloramphenicol, ceftriaxone, ciprofloxacin and trimethoprim-sulphametoxazole. The patient was treated by surgery and also by two weeks parenteral (2 x 400 mg) and 6 weeks oral (2 x 500 mg) ciprofloxacin treatment. Six months follow-up of the patient revealed that clinical, radiological and laboratory findings were normal. As far as the national literature was considered, this was the first S.Typhi septic arthritis case involving the hip joint and demonstrating bacterial growth both in blood and operational tissue. The presentation of the infection as arthritis plus diffuse myositis and bursitis, is also noteworthy.

Key words: Salmonella Typhi; septic arthritis.

Geli� Tarihi (Received): 04.05.2011 • Kabul Edili� Tarihi (Accepted): 10.08.2011

G�R��

S�p�ratif, piyojenik ya da septik artrit olarak da bilinen bakteriyel artritler, hekimlik prati�inde s�kl�kla g�r�len �nemli eklem enfeksiyonlar�d�r. Erken tan� konulamaz ve uygun tedavi yap�lamazsa, kartilaj destr�ksiyonu, kemi�e, eklemi �evreleyen yumu�ak dokulara, ligamentlere, tendonlara ve di�er periartik�ler yap�lara yay�l�m ger�ekle�mekte, sin�s traktlar� ve septisemi olu�abilmektedir1,2. Etkenler ekleme ba�l�ca hematojen yolla ya da direkt invazyon sonucu ula�makta, %80-90 olguda tek eklem tutulumu saptanmakta ve eri�kinlerde s�kl�kla tutulan eklemler; diz, kal�a, ayak bile�i, dirsek, el bile�i ve omuz eklemleri olarak g�zlenmektedir. Ba�l�ca saptanan etken %37-65 oran�yla Staphylococcus aureus olup, ikinci s�kl�kla streptokok t�rleriyle kar��la��lmaktad�r1,2. Salmonella t�rleriyle olu�an septik artrit nadir oranda rapor edilmektedir1,3. Bu raporda multipl sklerozlu bir hastada S.Typhi'ye ba�l� kal�a eklemini tutan bir septik artrit olgusu sunulmaktad�r.

OLGU SUNUMU

Yirmi be� ya��nda kad�n hasta, 10 g�nd�r devam eden ate�, sol kal�ada a�r�, ayakta duramama ve y�r�me g��l��� �ikayetleriyle klini�imize yat�r�ld�. Hastan�n anamnezinden d�rt y�l �nce multipl skleroz tan�s� ald���, o d�nemde pulse steroid tedavisi g�rd���, tedaviden bir hafta sonra sa� kal�a a�r�s� geli�mesi �zerine incelendi�i, aseptik nekroz tan�s�yla operasyon �nerildi�i ancak hastan�n kabul etmedi�i ve sonras�nda kal�a a�r�s� �ikayetinin ge�ti�i ��renildi. Klini�imize ba�vurmadan d�rt ay �nce, yeniden multipl skleroz ata�� ge�irdi�i ve �� kez pulse steroid tedavisi ald��� belirtildi. Hastan�n ba�vurusunda yap�lan fizik muayenede; ate� 38.3�C, arteryel kan bas�nc� 120/80 mmHg, nab�z 88 vuru/dakika olarak bulundu. Sol kal�ada hareket k�s�tl�l���, hassasiyet ve �s� art��� d���nda di�er sistem muayeneleri ola�and�. Laboratuvar tetkiklerinde; beyaz k�re 16.300/mm3 (%70 polimorfon�kleer l�kosit, %30 lenfosit), hemoglobin 10.6 g/dl, hematokrit %30, eritrosit sedimentasyon h�z� (ESH) 140 mm/saat, C-reaktif protein (CRP) 28.7 g/L, aspartat aminotransferaz (AST) 86 U/L, alanin aminotransferaz (ALT) 77 U/L, HBsAg, anti-HCV, anti-HIV ve Rose Bengal negatif olarak saptand�. Lumbosakral grafisinde patoloji yoktu. Lumbosakral manyetik rezonans g�r�nt�leme (MRG)'de, sa�da femur ba��nda eskiye ait nekroz ve osteoartrit, sol kal�a ekleminde septik artritle birlikte trokanterik bursit, ileopsoas ve obturator kaslar�n� da i�ine alan yayg�n miyozit bulgular� saptand�. Kan k�lt�rleri al�nd�ktan sonra olguya ampirik olarak sefazolin (3 x 2 g parenteral) tedavisi ba�land�. Olguya cerrahi olarak y�kama ve rezeksiyon artroplastisi (Girdlestone ameliyat�) uyguland�. Al�nan kan ve operasyon materyali k�lt�rlerinde S.Typhi �redi. Antibiyotik duyarl�l�k testi, "Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)" �nerilerine uygun olarak, disk dif�zyon y�ntemiyle yap�ld�4. �zolat, ampisilin, kloramfenikol, seftriakson, siprofloksasin, trimetoprim-s�lfametoksazol (TMP-SMZ)'e duyarl� olarak bulundu. Tedavi siprofloksasin (2 x 400 mg parenteral) olarak de�i�tirildi. Widal testinde Salmonella TO: 1/400 ve TH: 1/200 titrede pozitif olarak saptand�. Daha sonraki g�nlerde bak�lan hemoglobin elektroforezi, romatoid fakt�r ve imm�nglobulin d�zeyleri normal de�erler aras�nda, antin�kleer antikor (ANA) ve anti-dsDNA negatif olarak saptand�. Antibiyotik tedavisinin be�inci g�n�nde ate� yan�t� al�nd�. Siprofloksasin tedavisi, iki hafta intraven�z (IV) ve alt� hafta oral olarak uygulanmak �zere sekiz haftaya tamamland�. Alt� ayl�k poliklinik takiplerinde klinik, radyolojik ve laboratuvar bulgular�nda herhangi bir anormallik saptanmad�.

TARTI�MA

Salmonelloz; enterik ate�, septisemi ve/veya lokal s�p�ratif lezyonlar, gastroenterit ve kronik ta��y�c�l�k olmak �zere d�rt farkl� klinik sendromla kar��m�za ��kabilmektedir. Kemik ve eklem tutulumu hastal���n nadir komplikasyonlar�ndand�r ve olgular�n b�y�k �o�unlu�unda hemoglobinopati (�zellikle orak h�cre hastal���), cerrahi operasyon, travma, eklem protezi, diyabet veya kanser gibi imm�ns�presyona yol a�an durumlar, imm�ns�presif tedavi ya da AIDS mevcuttur. Salmonella'ya ba�l� septik artritte s�kl�kla S.Choleraesuis ve S.Typhimurium su�lar� izole edilmektedir1,3,5,6. Yerli ve yabanc� literat�r tarand���nda S.Typhi'ye ba�l� septik artrit olgusu �ok az say�da bildirilmi�tir6,7,8,9,10. �lkemizden yay�nlanan iki adet olgu sunumuna rastlanm��t�r9,10. Her iki �al��mada olgular imm�nkompetan olup, etken kandan izole edilmi�, operasyon materyalinden �rnek al�nan tek �al��mada da mikroorganizma �retilememi�tir. Olgumuzda ise, multipl skleroz nedeniyle g�rd��� pulse steroid tedavisinin bitiminden bir hafta sonra septik artrit komplikasyonu geli�mi�tir. Hastan�n ald��� imm�ns�presif tedavinin enfeksiyon i�in risk fakt�r� olu�turdu�u d���n�lm��t�r. Salmonella'ya ba�l� osteomiyelit ve septik artrit olgular�n�n b�y�k �o�unlu�unda etkenin kandan �retilmesi enfeksiyonun hematojen yay�l�ma ba�l� geli�ti�ini desteklemektedir11.

Salmonella septik artritinin tedavisinde, en az d�rt haftal�k antimikrobiyal (parenteral ya da oral) tedavinin yan� s�ra tekrarlanan aspirasyon uygulamas� �nerilmektedir. Antibiyotik tedavisinde �nerilen ajanlar; kinolonlar, ampisilin, TMP-SMZ, kloramfenikol ya da ���nc� ku�ak sefalosporinlerdir. Ancak kinolon direncinin d���k oldu�u b�lgelerde, S.Typhi'ye en etkili antibiyotiklerin florokinolonlar oldu�u belirtilmektedir1. Olgumuzda sakroiliyak eklem harabiyeti ve fonksiyon kayb� d���n�ld��� ve beraberinde bursit komplikasyonlar� geli�ti�i i�in drenaj, y�kama ve rezeksiyon artroplastisi uygulanm��t�r. Operasyon ve sekiz haftal�k siprofloksasin tedavisiyle iyile�me sa�lanabilmi�tir. �lkemizden bildirilen S.Typhi'ye ba�l� iki septik artrit olgusunda9,10 da sakroiliyak eklem tutulumu g�zlenmi�tir. Bir olguda cerrahi uygulanmam�� ve antibiyoterapide ilk bir hafta siprofloksasin 2 x 400 mg IV verildikten sonra oral 2 x 750 mg ile tedavi �� haftaya tamamlanm��t�r. Dicle �niversitesi T�p Fak�ltesinden bildirilen di�er olguda, cerrahi olarak sinovyal aspirasyon ve apse drenaj� yap�lm��t�r. Ampirik olarak sefazolin ba�land�ktan sonra ilk �� g�n d�zelme g�zlenmemi�, kanda S.Typhi �redikten sonra siprofloksasin 2 x 400 mg IV ilk bir hafta, sonras�nda be� hafta oral 2 x 500 mg olmak �zere alt� haftaya tamamlanm��t�r. Sonraki alt� ayl�k kontrolde her iki olguda da patoloji saptanmam��t�r. Bilgilerimize g�re �al��mam�z �lkemizden, kal�a eklemini tutan ve S.Typhi'nin hem kandan hem operasyon materyalinden �retildi�i ilk �al��mad�r. Enfeksiyonun, artritin yan� s�ra yayg�n miyozit ve bursitle seyretmesi dikkat �ekici bulunmu�tur.

Toplum kaynakl� septik artrit olgular�nda akla ilk gelen gram-pozitif etkenler, �zellikle S.aureus olmakta ve ampirik tedavi �o�unlukla bu mikroorganizmalara y�nelik olarak planlanmaktad�r. Buna ba�l� olarak literat�rde �o�unlukla Salmonella'ya ba�l� septik artritlerin tan�s�nda 3-21 g�n (ortalama 12 g�n) gecikme oldu�u g�zlenmektedir8,12. Salmonella t�r� bakterilere kar��, in vitro duyarl� g�r�nseler bile birinci ve ikinci ku�ak sefalosporinler, sefamisinler veya aminoglikozidlerin klinik olarak etkinliklerinin olmad��� vurgulanmaktad�r13. Gecikmi� veya uygun olmayan tedavilerin Salmonella enfeksiyonlar�nda daha ciddi komplikasyonlara yol a�t��� dikkate al�nmal� ve endemik b�lgelerde, �zellikle altta yatan imm�ns�presif durumu olan hastalarda Salmonella'n�n da etkenlerin aras�nda olabilece�i ak�lda tutulmal�d�r.

KAYNAKLAR

  1. Ohl CA. Infectious arthritis of native joints, pp: 1443-56. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds), Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 2010, 7th ed. Churchill Livingstone, Philadelphia.
  2. Visser S, Tupper J. Septic until proven otherwise: approach to and treatment of the septic joint in adult patients. Can Fam Physician 2009; 55(4): 374-5. [�zet] [PDF]
  3. Lalitha MK, John R. Unusual manifestations of Salmonellosis-a surgical problem. Q J Med 1994; 87(5): 301-9.
    [�zet]
  4. Clinical Laboratory and Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Fifteenth Informational Supplement, M100-S15, 2005. CLSI, Wayne, PA.
  5. Ortiz-Neu C, Marr JS, Cherubin CE, Neu HC. Bone and joint infections due to Salmonella. J Infect Dis 1978; 138(6): 820-8. [�zet]
  6. Agnihotri N, Dhingra MS, Gautam V, Gupta V, Kaushal R, Mehta D. Salmonella typhi septic arthritis of hip -- a case report. Jpn J Infect Dis 2005; 58(1): 29-30. [�zet] [PDF]
  7. Oka M, M�tt�nen T. Septic sacroileitis. J Rheumatol 1983; 10(3): 475-8. [�zet]
  8. Alsoub H. Sacroiliitis due to Salmonella typhi: a report of two cases. Ann Saudi Med 1997; 17(3): 331-3.
  9. Ulug M, Celen MK, Geyik MF, Hosoglu S, Ayaz C. Sacroiliitis caused by Salmonella typhi. J Infect Dev Ctries 2009; 3(7): 564-8. [�zet]
  10. G�l HC, Nac�r B, Avc� Y, Eyig�n P, Pahsa A. Salmonella typhi'ye ba�l� olarak geli�en sakroileit olgusu. G�lhane T�p Derg 2008; 50(3): 217-9. [PDF]
  11. Kim AY, Goldberg MB, Rubin RH. Salmonella infections, pp: 618-32. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (eds), Infectious Diseases. 1998, 2nd ed. WB Saunders Company, Philadelphia.
  12. Feldman LS. Salmonella septic sacroiliitis; case report and review. Pediatr Infect Dis J 2006; 25(2): 187-9. [�zet]
  13. Dikici SB, Nazik H, �ngen B, Y�ld�z F, Ayd�n D. Uzun s�redir steroid tedavisi alan bir hastada Salmonella serovar Enteritidis'in neden oldu�u septik artrit olgusu. ANKEM 2009; 23(4): 188-91. [�zet] [PDF]

�leti�im (Correspondence):

Dr. Ali Ilg�n Olut,

Bozyaka E�itim ve Ara�t�rma Hastanesi,

Enfeksiyon Hastal�klar� ve

Klinik Mikrobiyoloji B�l�m�,

Saim ��kr�k�� Caddesi

No: 59, Bozyaka, Konak, �zmir, T�rkiye.

Tel (Phone): +90 232 250 5050,

E-posta (E-mail): aliolut@yahoo.com

Yazd�r