Yazdır

Dama Tahtası Sinerji Testi Sonuçlarının Farklı Yöntemlerle Yorumlanması Sonuçlarımızı Etkiliyor mu?

Do Different Interpretative Methods Used for Evaluation of Checkerboard Synergy Test Affect the Results?

Ayşe Gül ÖZSEVEN1, Emel SESLİ ÇETİN1, Levent ÖZSEVEN2

1 Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Isparta.

1 Suleyman Demirel University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Isparta, Turkey.

2 T.C. Sağlık Bakanlığı, Kurtuluş Aile Sağlığı Merkezi, Isparta.

2 Ministry of Health of Turkey, Kurtulus Family Health Center, Isparta, Turkey.

ÖZET

Son yıllarda hastane enfeksiyonlarına neden olan bazı bakterilerin çoklu ilaç direnci göstermesi nedeniyle klinisyenlerce kombinasyon tedavilerinin tercih edilmesi, araştırmacıların ilgisini klinisyenlerin tercih ettiği ilaç kombinasyonlarının etkinliğini in vitro olarak araştırmaya yönlendirmiştir. Antibiyotik kombinasyonlarının etkinliklerinin test edilmesinde kullanılan standart yöntemlerden biri olan dama tahtası (checkerboard) yöntemi, araştırmacılar tarafından sıklıkla tercih edilen, mikrodilüsyon esasına dayanan sinerji testlerinden biridir. Bu testin standardize edilmiş bir uygulama yöntemi olmasına rağmen, sonuçların değerlendirilmesinde araştırmacılar tarafından kullanılan pek çok farklı yorumlama yöntemi vardır. Çoklu ilaç direnci fenotipindeki bakterilerle dama tahtası yöntemi kullanılarak yapılmış birçok çalışmada çeşitli antibiyotik kombinasyonları için farklı sinerjistik etkileşim oranları bildirilmektedir. Bu farklılıkların suşlara ait özelliklerden kaynaklanıyor olabileceği ileri sürülebilir. Ancak hemen hemen aynı özellikleri taşıyan bakterilerle aynı ilaç kombinasyonlarının dama tahtası yöntemiyle test edildiği farklı çalışmalarda da farklı düzeyde sinerji oranları bildirilmektedir. Sinerji oranlarındaki bu farklılıkların çalışmaların birçoğunda farklı yorumlama yöntemlerinin kullanılmasına bağlı olabileceği düşünülmektedir. Son yıllarda özellikle yoğun bakımdaki hastalarda gözlenen hastane enfeksiyonlarında etken olarak karşımıza sıklıkla çoklu ilaç dirençli Acinetobacter baumannii çıkmaktadır. Bu nedenle çoklu ilaç direnci gösteren A.baumannii, kombinasyon çalışmalarına en çok konu olan etkenler arasındadır. Bu çalışmada, A.baumannii enfeksiyonlarının tedavisinde sıklıkla tercih edilen imipenem ve ampisilin/sulbaktam ile meropenem ve ampisilin/sulbaktam kombinasyonlarının çoklu ilaç direnci gösteren 34 A.baumannii izolatı üzerindeki etkinliği in vitro olarak dama tahtası sinerji yöntemiyle test edilmiştir. İmipenem, meropenem ve ampisilin/sulbaktamın minimum inhibitör konsantrasyonu (MİK) değerleri mikrodilüsyon yöntemiyle belirlenmiştir. Daha sonra iki farklı ilaç kombinasyonunun etkinliği 4 x MİK ve 0.03 x MİK dilüsyon aralığında, 96 kuyucuklu plak üzerinde test edilmiştir. Elde edilen sonuçlar araştırmacılar tarafından sıklıkla tercih edilen dört farklı yorumlama yöntemi kullanılarak ayrı ayrı belirlenmiştir. Böylece farklı değerlendirme yöntemleriyle sinerjistik, tanımlanamayan ve antagonistik etkileşimlerin oranlarının ne derecede etkilendiğini belirlemek amaçlanmıştır. Çalışmada kullanılan her iki kombinasyon için yorumlama yöntemleri arasındaki farklılıklar ki-kare analizi ile test edilmiştir. Her iki kombinasyon için de sinerjistik ve tanımlanamayan etkileşim oranlarının tespiti açısından dört yöntem arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı farklılık tespit edilmiştir (p< 0.0001). Her iki kombinasyonla da en yüksek sinerji oranları, kombinasyon plağındaki üreme olmayan tüm kuyucuklar taranarak, en düşük fraksiyonel inhibitör konsantrasyonu indeksinin hesaplandığı kuyucuğun değerlendirmeye alınması yöntemiyle elde edilmiştir. Antagonizmayı tespit etmede dört yöntem arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p> 0.05). Sonuç olarak standart bir uygulama prosedürüne sahip olmasına rağmen, dama tahtası testi, yorumlama yöntemlerindeki farklılıklar nedeniyle standart sonuçların elde edilmesinde yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle testin yorumlama yöntemlerinin standardize edilmesinin gerekliliği kaçınılmazdır. Bunun için, en uygun yorumlama metodunu belirlemek adına, "time-kill" yöntemi gibi diğer standart kombinasyon testlerinden elde edilen uyumlu sonuçların karşılaştırıldığı ve ayrıca sinerjistik etkileşim gözlenen kombinasyonlardan elde edilen klinik yararların araştırıldığı ileri çalışmalara gereksinim vardır.

Anahtar sözcükler: Dama tahtası sinerji testi; değerlendirme yöntemleri; Acinetobacter baumannii.

ABSTRACT

In recent years, owing to the presence of multi-drug resistant nosocomial bacteria, combination therapies are more frequently applied. Thus there is more need to investigate the in vitro activity of drug combinations against multi-drug resistant bacteria. Checkerboard synergy testing is among the most widely used standard technique to determine the activity of antibiotic combinations. It is based on microdilution susceptibility testing of antibiotic combinations. Although this test has a standardised procedure, there are many different methods for interpreting the results. In many previous studies carried out with multi-drug resistant bacteria, different rates of synergy have been reported with various antibiotic combinations using checkerboard technique. These differences might be attributed to the different features of the strains. However, different synergy rates detected by checkerboard method have also been reported in other studies using the same drug combinations and same types of bacteria. It was thought that these differences in synergy rates might be due to the different methods of interpretation of synergy test results. In recent years, multi-drug resistant Acinetobacter baumannii has been the most commonly encountered nosocomial pathogen especially in intensive-care units. For this reason, multi-drug resistant A.baumannii has been the subject of a considerable amount of research about antimicrobial combinations. In the present study, the in vitro activities of frequently preferred combinations in A.baumannii infections like imipenem plus ampicillin/sulbactam, and meropenem plus ampicillin/sulbactam were tested by checkerboard synergy method against 34 multi-drug resistant A.baumannii isolates. Minimum inhibitory concentration (MIC) values for imipenem, meropenem and ampicillin/sulbactam were determined by the broth microdilution method. Subsequently the activity of two different combinations were tested in the dilution range of 4 x MIC and 0.03 x MIC in 96-well checkerboard plates. The results were obtained separately using the four different interpretation methods frequently preferred by researchers. Thus, it was aimed to detect to what extent the rates of synergistic, indifferent and antagonistic interactions were affected by different interpretation methods. The differences between the interpretation methods were tested by chi-square analysis for each combination used. Statistically significant differences were detected between the four different interpretation methods for the determination of synergistic and indifferent interactions (p< 0.0001). Highest rates of synergy were observed with both combinations by the method that used the lowest fractional inhibitory concentration index of all the non-turbid wells along the turbidity/non-turbidity interface. There was no statistically significant difference between the four methods for the detection of antagonism (p> 0.05). In conclusion although there is a standard procedure for checkerboard synergy testing it fails to exhibit standard results owing to different methods of interpretation of the results. Thus, there is a need to standardise the interpretation method for checkerboard synergy testing. To determine the most appropriate method of interpretation further studies investigating the clinical benefits of synergic combinations and additionally comparing the consistency of the results obtained from the other standard combination tests like time-kill studies, are required.

Key words: Checkerboard synergy testing; interpretation methods; Acinetobacter baumannii.

Geliş Tarihi (Received): 23.11.2011 • Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 14.02.2012

GİRİŞ

Hastane kaynaklı enfeksiyonlardan gün geçtikçe artan düzeyde çoklu ilaç direnci gösteren etkenlerin izole ediliyor olması, kombine antibiyotik tedavilerini zorunlu kılmaktadır. Bu durum, araştırıcıların ilgisini, klinisyenlerin tercih ettiği ilaç kombinasyonlarının etkinliğini in vitro olarak araştırmaya yönlendirmiş ve son yıllarda konu ile ilgili birçok çalışma yapılmıştır. Antibiyotik kombinasyonlarının etkinliklerinin test edilmesinde kullanılan yöntemlerden biri olan dama tahtası (checkerboard) yöntemi, araştırıcıların sıklıkla tercih ettiği mikrodilüsyon esasına dayanan sinerji testlerinden biridir1,2,3,4,5,6. Uygulaması zahmetli ve zaman alıcı olduğundan, bu yöntem rutin laboratuvarlardan ziyade in vitro araştırmalarda tercih edilmektedir. Yöntemde, araştırılmak istenen farklı ilaçların, değişik konsantrasyonları 96 kuyucuklu plak üzerinde biraraya getirilerek kombinasyon etkinlikleri test edilmektedir7. İlaçların kombinasyondan elde edilen minimum inhibitör konsantrasyonu (MİK) değerleriyle tek başlarına olan MİK değerleri oranlanarak, fraksiyonel inhibitör konsantrasyonu (FİK) elde edilir. Daha sonra kombinasyonda yer alan ilaçların FİK değerleri toplanarak FİK indeksi (FİKİ) hesaplanır. Bu yöntemde sinerji FİKİ ≤ 0.5, aditif etkileşim FİKİ = 1 ve antagonizma FİKİ = 2 baz alınarak tanımlanır7,8,9. Daha yeni kaynaklar, 4'ten büyük bulunan FİKİ değerlerinin antagonizma olarak tanımlanması gerektiğini belirtmekte10, kesin sınırlarla tanımlanan sinerji (FİKİ ≤ 0.5) ve antagonizma (FİKİ > 4) dışındaki durumlar için (0.5 < FİKİ ≤ 4) tanımlanamayan (indiferansiye) teriminin kullanılmasının daha doğru olacağını bildirmektedir7,10,11,12.

Dama tahtası testinin uygulanmasında tanımlanmış standart bir yöntem olmasına rağmen, elde edilen sonuçların yorumlanması ve değerlendirilmesinde, araştırmacılar tarafından farklı yöntemler kullanılmaktadır7. Son yıllarda özellikle yoğun bakımda yatan hastalarda gözlenen hastane enfeksiyonlarında sıklıkla etken olarak karşımıza çıkan ve çoğunlukla da çoklu ilaç direnci gösteren Acinetobacter baumannii, kombinasyon çalışmalarına en çok konu olan etkenler arasındadır. Bununla birlikte A.baumannii suşlarıyla dama tahtası yöntemi kullanılarak yapılmış çalışmalarda çeşitli antibiyotik kombinasyonları için farklı sinerjistik etkileşim oranları bildirilmektedir. Bu farklılıkların suşlara ait özelliklerden kaynaklanıyor olabileceği ileri sürülebilir. Ancak hemen hemen aynı özellikleri taşıyan bakterilerle aynı ilaç kombinasyonlarının dama tahtası yöntemiyle test edildiği farklı çalışmalarda da farklı düzeyde sinerji oranlarının bildiriliyor olması, sinerji oranlarındaki farklılıkların bu çalışmaların bir çoğunda farklı yorumlama yöntemlerinin kullanılmasına bağlı olabilir1,2,5,13. Bu çalışmada, A.baumannii enfeksiyonlarının tedavisinde klinisyenlerce sıklıkla tercih edilen imipenem-ampisilin/sulbaktam (IPM/SAM) ve meropenem-ampisilin/sulbaktam (MEM/SAM) kombinasyonlarının karbapenem direnci yanında çoklu ilaç direnci gösteren A.baumannii izolatları üzerindeki etkinliği in vitro olarak dama tahtası sinerji yöntemiyle test edilip, testlerin sonuçları araştırmacılar tarafından sıklıkla tercih edilen dört farklı yorumlama yöntemi kullanılarak ayrı ayrı belirlenmiştir. Böylece değerlendirme yöntemlerindeki farklılıkların sinerjistik, tanımlanamayan ve antagonistik etkileşim oranlarını ne derecede etkilediğinin belirlenmesi amaçlanmıştır.

GEREÇ ve YÖNTEM

Çalışmaya, Şubat 2009-Şubat 2011 tarihleri arasında hastanemiz yoğun bakım ünitelerinde tedavi gören farklı hastaların çeşitli klinik örneklerinden izole edilen, BD BBL Crystal E/NF yarı otomatize sistemiyle A.baumannii olarak tanımlanan ve CLSI kriterleri dikkate alınarak antibiyotik duyarlılıkları disk difüzyon yöntemi ile test edilerek çoklu ilaç direnci gösterdikleri tespit edilen 34 A.baumannii suşu alındı. Karbapenemlere ek olarak sefalosporinler, aminoglikozidler, antipsödomonal penisilinler, kinolonlar, ampisilin/sulbaktam ve/veya tetrasiklin grubu antibiyotik sınıflarından en az üç tanesinin kabul görmüş tipik antibiyotiklerine dirençli olan izolatlar çoklu ilaç dirençli A.baumannii olarak tanımlandı.

Çalışmada; imipenem monohydrate powder (Sigma-Aldrich), meropenem trihydrate powder (Sigma-Aldrich), ampicillin sodium salt powder (Sigma-Aldrich) ve sulbactam sodium powder (Zhejiang Xinhua Pharmaceutical Co) antibiyotiklerinin toz şekilleri CLSI'nın önerilerine göre stok solüsyonları ve sulandırımları hazırlanarak kullanıldı14,15. Öncelikle imipenem (IPM), meropenem (MEM) ve ampisilin/sulbaktam (SAM) için MİK değerleri, katyon ayarlı Mueller Hinton sıvı besiyeri (BD BBL Mueller Hinton II Broth) kullanılarak sıvı mikrodilüsyon yöntemi ile belirlendi. Bu MİK değerlerinin iki kat üstü dilüsyon (4 x MİK) ve beş kat altı dilüsyon (0.03 x MİK) kullanılarak iki farklı ilaç kombinasyonunun etkinliği, her bir izolat için 96 kuyucuklu plak üzerinde test edildi. Plak üzerinde her iki ilacın MİK değerleri dama tahtası testi ile eş zamanlı olarak tekrar çalışıldı; elde edilen sonuçlar, ilk çalışılan MİK değerleri ile karşılaştırıldı ve sinerji testleri yorumlanırken eş zamanlı olarak çalışılan MİK değerleri kullanıldı. Çalışmada kullanılan bir kombinasyonun dama tahtası plağının temsili görünümü Şekil 1'de sunuldu. Plak üzerinde antibiyotik içermeyen pozitif kontrol kuyucuğu ve bakteri içermeyen negatif kontrol kuyucuğu hazırlandı; kalite kontrol suşu olarak Escherichia coli ATCC 25922 kullanıldı. Test edilen iki ilacın farklı konsantrasyonları ve son bakteri inokülum konsantrasyonu 5 x 105 CFU/ml olacak şekilde bakteri süspansiyonu kuyucuklara pipetlendi; 35 ± 2°C'de 20 saatlik inkübasyondan sonra plaklar gözle değerlendirildi. Kullanılan bakteri inokülumunun son konsantrasyonunun 5 x 105 CFU/ml olduğundan emin olmak için, inokülum süspansiyonlarının koloni sayımını yapmak amacıyla, pipetaj bitiminde CLSI önerilerine göre14, üreme kontrol kuyucuğundan 0.01 ml alınarak, 10 ml steril fizyolojik tuzlu suda sulandırıldı (1/1000 dilüsyon). Karıştırılıp homojenize edildikten sonra, bu sulandırımdan 0.1 ml'lik hacim koyun kanlı agar besiyerine ekilerek, besiyerinin tüm alanına homojen bir şekilde yayıldı. 35 ± 2°C'de 24 saat inkübasyonun sonunda ortalama 50 koloninin varlığı hedeflendi (50 koloni= 5 x 105 CFU/ml). Dama tahtası testleri iki kez tekrarlanarak çalışıldı; uyumsuz çıkan sonuçlar iki kez daha çalışılarak, üreme olmayan kuyucuklardan %5 koyun kanlı besiyerine ekimler yapılarak inkübe edildi; üreme olmadığı netleştirilerek kontrolleri yapıldı. Sonuçların değerlendirilmesi, aşağıda tanımlanan dört farklı yöntemle yapıldı16:


Şekil 1

Yöntem 1: Bu yöntem, kombinasyondaki en düşük FİKİ'nin kullanılması esasına dayanır17. Bu yöntemde kombinasyon plağındaki üreme olmayan tüm kuyucuklar taranarak, en düşük FİKİ'nin hesaplandığı kuyucuk değerlendirmeye alınır ve o kuyucuktaki en düşük FİKİ değeri kullanılır.

Yöntem 2: Ortalama FİKİ'nin esas alındığı yöntemdir18,19. Bu yöntemde, tüm satır ve sütunlardaki üreme olmayan en düşük ilaç konsantrasyonunun olduğu kuyucuklar değerlendirmeye alınır. Bu kuyucukların her biri için A ve B ilacının FİK'leri hesaplanır ve her kuyucuk için ayrı ayrı FİKİ hesaplanarak, elde edilen değerler toplanır ve kuyucuk sayısına bölünerek FİKİ'nin ortalaması alınır.

Yöntem 3: Bu yöntemde tüm satır ve sütunlar taranarak, tüm satır boyunca ve tüm sütun boyunca üreme olmayan satır ve sütun değerlendirmeye alınır. Buralardaki kuyucukların FİKİ'leri toplanarak ortalamaları hesaplanır20.

Yöntem 4: FİKİ hesaplaması yoktur. Kombinasyon plağındaki iki kuyucuk değerlendirmeye alınır. Kuyucuklardan bir tanesi her iki ilaç için de FİK'in 0.25 olduğu ortak kuyucuk, diğeri her iki ilaç için de FİK'in 2 olduğu ortak kuyucuktur. FİK 0.25 olan kesişim kuyucuğunda üreme yoksa sinerjistik etkileşim, FİK 2 olan kesişim kuyucuğunda üreme varsa antagonistik etkileşim olarak değerlendirilir. Diğer tüm durumlar tanımlanamayan etkileşim olarak sınıflandırılır21.

Bahsedilen bu yöntemler ile ilgili olarak; çalışılan bakterinin her bir antibakteriyel ilaç için elde edilen MİK değerleri baz alınarak, bu değerin iki kat üstü dilüsyon (FİK değeri 4 çıkan) ve beş kat altı dilüsyon (FİK değeri 0.03 çıkan) değerlerini gösteren açıklama Şekil 2'de gösterildi. Bu şekilde her bir yöntem için değerlendirmeye alınan kuyucuklar o yöntemin numarası ile belirtildi. Çalışmamızda, FİKİ ≤ 0.5 sinerjistik etkileşim, FİKİ > 4 antagonistik etkileşim ve 0.5 < FİKİ ≤ 4 tanımlanamayan etkileşim olarak değerlendirildi.


Şekil 2

Çalışmada kullanılan her iki kombinasyon için dört yorumlama yöntemi ile sinerjistik, antagonistik ve tanımlanamayan etkileşimler arasındaki farklılıklar ki-kare analizi ile test edildi; p≤ 0.05 değeri anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Çalışmaya alınan izolatların tamamının IPM, MEM ve SAM için tek başına MİK değerleri dirençli aralıkta test edilmiştir (Tablo I). Her üç ilaç için de MİK50 ve MİK90 değerleri sırasıyla 32 µg/ml ve 64 µg/ml olarak bulunmuştur.


Tablo I

Tablo II'de her iki kombinasyon için dört farklı değerlendirme yöntemiyle elde edilen sinerji testi sonuçları görülmektedir. Yöntemler arasında her iki ilaç kombinasyonu için de sinerjistik ve tanımlanamayan etkileşimi tespit etme oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (p< 0.0001). Her iki kombinasyon için de sinerjiyi en yüksek oranda tespit eden yöntem, Yöntem 1 (%94-88) olup, bunu sırasıyla Yöntem 4 (%91-88) ve Yöntem 2 (%50-47) izlemiştir. Sinerjiyi en düşük oranda tespit eden ise Yöntem 3 (%9-3)'tür. IPM/SAM kombinasyonunda Yöntem 3 ile sadece bir izolatta antagonizma gözlenmiştir. Test edilen yöntemlerle antagonizmanın tespit edilmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (p> 0.05).


Tablo II

TARTIŞMA

Çalışmamızda, dama tahtası yöntemiyle elde edilen sinerji oranının, testin değerlendirilme yöntemine bağlı olarak büyük oranda değişiklik gösterdiği tespit edilmiştir. Çoklu ilaç direnci (ÇİD) gösteren A.baumannii enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılan ajanların etkinliğini artırmak amacıyla kombine antibiyotik kullanımı önerilmektedir22. Ampisilin/sulbaktam veya tek başına sulbaktamın karbapenemlerle kombinasyonunun, ÇİD A.baumannii türlerine karşı beta-laktamların aktivitesini geliştirdiğini ortaya koyan çeşitli çalışmalarda bildirilen sinerjistik etkileşim oranları geniş bir aralıkta yer almaktadır4,23,24,25. Dama tahtası sinerji testini kullanarak yapılan bir çalışmada Kiffer ve arkadaşları2 48 ÇİD A.baumannii izolatının, meropenem ve sulbaktam kombinasyonu için %29.2'sinde sinerjistik etkileşim saptamışlardır. Pongpech ve arkadaşları5 tamamı imipenem ve meropeneme dirençli, 30 ÇİD A.baumannii izolatında, aynı yöntemle meropenem ve sulbaktam kombinasyonunda %70 sinerjizm tespit etmişler, Sheng ve arkadaşları26 ise yine karbapeneme dirençli A.baumannii izolatlarında dama tahtası yöntemi ile imipenem ve ampisilin/sulbaktam kombinasyonunda %16 oranında sinerji bildirmişlerdir. Bu ve benzeri birçok çalışmadan bildirilen farklı sinerji oranlarına rağmen makalelerin detaylı incelenmesi göstermektedir ki, bu çalışmalarda dama tahtası testi standart bir uygulama yöntemi ile yapılıyor olsa da, FİK değerleri belirlenirken seçilen kuyucuk ve FİKİ hesaplandıktan sonra etkileşim türünü belirlemek için kullanılan sınır değerler genelde çalışmalar arasında farklılık vardır. Bir kısım çalışmada ise araştırmacılar testi hangi yöntemle yorumladığını net olarak açıklamamaktadır. Örneğin Kiffer ve arkadaşlarının2 çalışması incelendiğinde; araştırmacıların FİK değerlerini belirlerken Yöntem 2'yi kullandıkları ve kombinasyonda yer alan ilaçlar için FİKİ ≤ 0.5 ise sinerji; 0.5 > FİKİ < 1 ise parsiyel sinerji; FİKİ = 1 ise aditif; 1 > FİKİ < 4 ise tanımlanamayan ve ≥ 4 ise antagonizma olarak değerlendirdikleri görülmektedir. Diğer taraftan Pongpech ve arkadaşları5 ile Sheng ve arkadaşları26, FİK değerlerini belirlerken benzer şekilde Yöntem 3'ü kullandıkları halde, etkileşim türünü belirlerken ilk araştırıcı grubu5 FİKİ < 1 ise sinerji; FİKİ = 1 ise aditif; FİKİ > 1 ise antagonistik; ikinci araştırıcı grubu26 ise FİKİ ≤ 0.5 ise sinerji; 0.5 > FİKİ ≤ 4 ise tanımlanamayan, FİKİ > 4 ise antagonistik etkileşim şeklinde yorumlamışlardır. Yorumlamada esas alınan sınır değerlerindeki farklılık dikkate alındığında Pongpech ve arkadaşlarının5 daha yüksek olarak bildirdikleri sinerji oranının 0.5 > FİKİ < 1 aralığındaki değerlerin tespit edildiği izolatlar için de sinerji yorumu yapılmış olmasından kaynaklandığı görülmektedir. Sinerji tanımlaması yapılırken FİKİ ≤ 0.5 tanımlaması kullanılsa bile, FİKİ hesaplanırken kullanılan üreme olmayan kuyucuğun seçimi test sonuçlarını büyük oranda değiştirmektedir. Nitekim, bu çalışmalarda bildirilen geniş aralıktaki oranlar gibi, bizim çalışmamızda da, MEM/SAM ve IPM/SAM kombinasyonlarında, test edilen tüm yorumlama yöntemleri için FİKİ ≤ 0.5 ise sinerji ve FİKİ > 4 ise antagonizma tanımlamaları kullanılmasına rağmen, kuyucuk seçiminde kullanılan dört farklı yorumlama yöntemiyle oldukça farklı sinerji oranları elde edilmiştir.

Ülkemizden bildirilen sinerji çalışmaları incelendiğinde, araştırmacıların büyük çoğunluğunun uygulaması kolay ve zahmetsiz bir yöntem olması nedeniyle, sinerji çalışmalarında E-test yöntemini tercih ettikleri görülmektedir. Dama tahtası yöntemi kullanılarak yapılan sınırlı sayıdaki çalışmada ise, araştırmacılar sinerji tanımlaması için kullandıkları sınır değerlerini bildirseler de, dama tahtası plağını yorumlarken hangi yöntemi kullandıklarını net olarak açıklamamaktadırlar27,28. Oysa kullanılan yöntemler dışında, test edilen izolatlara bağlı olarak da sinerjistik aktivite oranlarının değişiklik gösterebileceği unutulmamalıdır. İzolatın, test edilen antimikrobiyal ajana yüksek direnç veya duyarlılık göstermesi, sinerjistik aktiviteyi değiştirebilmektedir. Bu nedenle, kombinasyon tedavisi uygulanacaksa, daha önceden yapılmış in vitro çalışmalar ışığında etkili olabilecek kombinasyonlar ampirik olarak tercih edilebilirse de, hastada etken olan izolatın kullanılan kombinasyona duyarlılığının sinerji testleri ile belirlenmesinin, tedavinin doğru yönlendirilmesinde gerekli olduğu göz ardı edilmemelidir. Dama tahtası yöntemi ile yapılmış araştırmaları okurken ve yorumlarken, okuyucu tarafından bu farklılıkların bilinmesi ve göz önünde bulundurulması önemlidir. Testin standart bir uygulama yönteminin olmasına rağmen, yorumlama yöntemlerindeki farklılıklar nedeniyle, bu test standart sonuçların elde edilmesinde yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle testin yorumlama yönteminin, tıpkı uygulama yönteminde olduğu gibi standardize edilmesi gerekmektedir. Bunun için, en uygun yorumlama metodunu belirlemek adına, "time-kill" yöntemi gibi diğer standart kombinasyon testlerinden elde edilen uyumlu sonuçların karşılaştırıldığı ve ayrıca sinerjistik etkileşim gözlenen kombinasyonlardan elde edilen klinik yararların araştırıldığı ileri çalışmalara gereksinim vardır. Bununla birlikte, ÇİD gösteren A.baumannii kaynaklı enfeksiyonu bulunan hastaların aynı anda birçok antimikrobiyal ajan kullandığı düşünülürse, bu hastaların tedavi rejimlerini oluştururken elimizdeki bulguların dikkate alınması, hastaların en azından potansiyel olarak antagonizma oluşturacak kombinasyonları kullanmasını önleyecektir29.

KAYNAKLAR

  1. Yoon J, Urban C, Terzian C, Mariano N, Rahal JJ. In vitro double and triple synergistic activities of polymyxin B, imipenem, and rifampin against multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48(3): 753-7. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  2. Kiffer CR, Sampaio JL, Sinto S, et al. In vitro synergy test of meropenem and sulbactam against clinical isolates of Acinetobacter baumannii. Diagn Microbiol Infect Dis 2005, 52(4): 317-22. [Özet]
  3. Principe L, D'Arezzo S, Capone A, Petrosillo N, Visca P. In vitro activity of tigecycline in combination with various antimicrobials against multidrug resistant Acinetobacter baumannii. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2009; 8: 18.
    [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  4. Sader HS, Jones RN. Comprehensive in vitro evaluation of cefepime combined with aztreonam or ampicillin/sulbactam against multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp. Int J Antimicrob Agents 2005; 25(5): 380-4. [Özet]
  5. Pongpech P, Amornnopparattanakul S, Panapakdee S, et al. Antibacterial activity of carbapenem-based combinations againts multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. J Med Assoc Thai 2010; 93(2): 161-71. [Özet]
  6. Yu VL, Felegie TP, Yee RB, Pasculle AW, Taylor FH. Synergistic interaction in vitro with use of three antibiotics simultaneously against Pseudomonas maltophilia. J Infect Dis 1980; 142(4): 602-7. [Özet]
  7. Pillai SK, Moellering RC, Eliopoulos GM. Antimicrobial combinations, pp: 365-440. In: Lorian V (ed), Antibiotics in Laboratory Medicine. 2005, 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
  8. Sabath LD. Synergy of antibacterial substances by apparently known mechanisms. Antimicrob Agents Chemother (Bethesda) 1967; 7: 210-7.
  9. Garrod LP, Waterworth PM. Methods of testing combined antibiotic bactericidal action and the significance of the results. J Clin Pathol 1962; 15: 328-38. [Özet] [PDF]
  10. Petersen PJ, Labthavikul P, Jones CH, Bradford PA. In vitro antibacterial activities of tigecycline in combination with other antimicrobial agents determined by chequerboard and time-kill kinetic analysis. J Antimicrob Chemother. 2006; 57(3): 573-6. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  11. Johnson MD, MacDougall C, Ostrosky-Zeichner L, Perfect JR, Rex JH. Combination antifungal therapy. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48(3): 693-715. [Tam Metin] [PDF]
  12. Odds FC. Synergy, antagonism, and what the chequerboard puts between them. J Antimicrob Chemother 2003; 52(1): 1. [Tam Metin] [PDF]
  13. Hogg GM, Barr JG, Webb CH. In-vitro activity of the combination of colistin and rifampicin against multidrug-resistant strains of Acinetobacter baumannii. J Antimicrob Chemother 1998; 41(4): 494-5. [PDF]
  14. Clinical and Laboratory Standards Institute. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically. Approved Standard, 7th ed. Document M7-A7, 2006. CLSI, Wayne, PA.
  15. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Twentieth Informational Supplement. Document M100-S20, 2010. CLSI, Wayne, PA.
  16. Bonapace CR, Bosso JA, Friedrich LV, White RL. Comparison of methods of interpretation of checkerboard synergy testing. Diagn Microbiol Infect Dis 2002; 44(4): 363-6. [Özet]
  17. Moody J. Synergism testing: broth microdilution checkerboard and broth macrodilution methods, pp: 5.12.1-5.12.23. In: Isenberg HD (ed), Clinical Microbiology Procedures Handbook. 2007, 2nd ed. ASM Press, Washington, DC.
  18. Bonapace CR, White RL, Friedrich LV, Bosso JA. Evaluation of antibiotic synergy against Acinetobacter baumannii: a comparison with E-test, time-kill and checkerboard methods. Diagn Microbiol Infect Dis 2000; 38(1): 43-50. [Özet]
  19. den Hollander JG, Mouton JW, Verbrugh HA. Use of pharmacodynamic parameters to predict efficacy of combination therapy by using fractional inhibitory concentration kinetics. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42(4): 744-8. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  20. Eliopoulos GM. Synergism and antagonism. Infect Dis Clin North Am 1989; 3(3): 399-406. [Özet]
  21. Eliopoulos GM, Moellering RC. Antimicrobial combinations, pp: 330-96. In: Lorian V (ed), Antibiotics in Laboratory Medicine. 1996, 4th ed. Williams & Wilkins Co, Baltimore.
  22. Marques MB, Brookings ES, Moser SA, Sonke PB, Waites KB. Comparative in vitro antimicrobial susceptibilities of nosocomial isolates of Acinetobacter baumannii and synergistic activities of nine antimicrobial combinations. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41(5): 881-5. [Özet] [PDF]
  23. Ko WC, Lee HC, Chiang SR, et al. In vitro and in vivo activity of meropenem and sulbactam against a multidrug-resistant Acinetobacter baumannii strain. J Antimicrob Chemother 2004; 53(2): 393-5. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  24. Wang FD, Lin ML, Lee WS, Liu CY. In vitro activities of beta-lactam antibiotics alone and in combination with sulbactam against gram-negative bacteria. Int J Antimicrob Agents 2004; 23(6): 590-5. [Özet]
  25. Tripodi MF, Durante-Mangoni E, Fortunato R, Utili R, Zarrilli R. Comparative activities of colistin, rifampicin, imipenem and sulbactam/ampicillin alone or in combination against epidemic multidrug-resistant Acinetobacter baumannii isolates producing OXA-58 carbapenemases. Int J Antimicrob Agents 2007; 30(6): 537-40. [Özet]
  26. Sheng WH, Wang JT, Li SY, et al. Comparative in vitro antimicrobial susceptibilities and synergistic activities of antimicrobial combinations against carbapenem-resistant Acinetobacter species: Acinetobacter baumannii versus Acinetobacter genospecies 3 and 13TU. Diagn Microbiol Infect Dis 2011; 70(3): 380-6. [Özet]
  27. Çoban AY, Bilgin K, Uzun M, Durupınar B. Çok ilaca dirençli Mycobacterium tuberculosis klinik izolatlarına karşı linezolidin izoniazid ve rifampisin ile kombine etkisi. Mikrobiyol Bul 2009; 43(2): 293-7. [Özet] [PDF]
  28. Yalçın B, Kalkancı A, Gürelik F, Fidan I, Kuştimur S, Özdek Ş. Moksifloksasin ve amfoterisin B kombinasyonunun Candida türleri üzerine in vitro sinerjistik etkisi. Mikrobiyol Bul 2010; 44(1): 65-70. [Özet] [PDF]
  29. Gordon NC, Wareham DW. Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii: mechanisms of virulence and resistance. Int J Antimicrob Agents 2010, 35(3): 219-26. [Özet]

İletişim (Correspondence):

Uzm. Dr. Ayşe Gül Özseven,

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,

Isparta, Türkiye.

Tel (Phone): +90 246 211 2065,

E-posta (E-mail): agozseven@gmail.com

Yazdır