Yazd�r

�zg�n �al��ma/Original Article
Mikrobiyol Bul 2013; 47(4): 668-676

Yurt D��� Kaynakl� Plasmodium falciparum S�tmal� Olgular�n De�erlendirilmesi:
Tan�da Polimeraz Zincir Reaksiyonunun Yeri

Evaluation of Imported Plasmodium falciparum Malaria Cases:
The Use of Polymerase Chain Reaction in Diagnosis

Hayati DEM�RASLAN1, Emrah ERDO�AN2, Zeynep T�RE1, Salih KUK2, S�leyman YAZAR2, G�khan METAN1

1 Erciyes �niversitesi T�p Fak�ltesi, Enfeksiyon Hastal�klar� ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal�, Kayseri.

1 Erciyes University Faculty of Medicine, Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Kayseri, Turkey.

2 Erciyes �niversitesi T�p Fak�ltesi, Parazitoloji Anabilim Dal�, Kayseri.

2 Erciyes University Faculty of Medicine, Department of Parasitology, Kayseri, Turkey.

�ZET

D�nya n�fusunun yar�s�na yak�n�n� etkileyen s�tma, �nemli bir sa�l�k sorunu olu�turmaya devam etmektedir. Son y�llarda �lkemizde yerli olgular�n azalmas�na kar��n, �zellikle Afrika'ya seyahatlerin artmas� sonucu Plasmodium falciparum'a ba�l� olgularda art�� g�r�lmektedir. Bu �al��mada, 2012-2013 y�llar�nda klini�imize ba�vuran falciparum s�tmal� olgular�n demografik, klinik ve laboratuvar �zellikleri de�erlendirilmi� ve tan�da polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) kullan�m�n�n yeri tart���lm��t�r. �al��maya al�nan dokuz hastan�n hepsi erkek olup, ortalama ya� 34.3 (ya� aral���: 18-48) y�ld�r. T�m hastalar�n bir Afrika �lkesine seyahat �yk�leri mevcuttur. Alt� hasta hi� s�tma profilaksisi almam��, �� hasta ise eksik kemoprofilaksi alm��t�r. Seyahat sonras� belirtilerin ba�lama s�resi ortalama 18.4 (aral�k: 1-75) g�n ve olgular�n klini�imize ba�vuru s�resi ortalama 5.2 (aral�k: 1-15) g�nd�r. Ba�vuru s�ras�nda iki hastada l�kopeni, ikisinde anemi, sekizinde trombositopeni saptanm��t�r. Alanin aminotransferaz (ALT) de�eri d�rt olguda ve total bilirubin de�eri alt� olguda normal s�n�rlar�n �zerindedir. Hastalar�n kesin tan�s� Giemsa ile boyal� periferik yaymada parazitin halka ve/veya gametosit formlar�n�n g�r�lmesi ile konulmu�tur. Ayr�ca yedi hasta �rne�ine, cinse (Plasmodium rPLU 1 ve 5) ve t�re �zg�l (rFAL 1 ve 2, rVIV 1 ve 2, rMAL 1 ve 2, rOVA 1 ve 2) primerler kullan�larak "nested" PCR uygulanm��t�r. �al���lan yedi hasta �rne�i de P.falciparum ssrRNA'ya �zg�l primerlerle pozitif sonu� vermi�tir. Olgular�n yedisi artemeter/lumefantrin ve doksisiklin, ikisi ise intraven�z artesunat ve doksisiklin kombinasyonu ile tedavi edilmi�; t�m hastalarda tam iyile�me sa�lanm��t�r. Ate�in normale d�nme s�resi ortalama 3.3 g�n, periferik kan yaymas�n�n negatifle�me s�resi ise ortalama 4.9 g�n olarak belirlenmi�tir. Parazitemi s�resi ile ba�lang�� trombosit say�s� aras�nda (-797; p= 0.010) ve ba�lang�� ALT d�zeyi ile ate�in d��me zaman� aras�nda (-796; p= 0.010) negatif bir korelasyon bulunmu�tur. Sonu� olarak, s�tman�n endemik oldu�u b�lgelere seyahat edecek ki�ilerin, s�tma hastal��� ve uygun kemoprofilaksi kullan�m� konusunda bilgilendirilmesinin, korunmada etkili olaca�� d���n�lm��t�r. Ayr�ca, benzer klinik �zelliklere sahip K�r�m-Kongo kanamal� ate�inin endemik oldu�u b�lgelerde, ate� ve trombositopeni ile ba�vuran hastalar�n seyahat �yk�lerinin ayr�nt�l� sorgulanmas� ve s�tma a��s�ndan periferik yayma incelenmesi g�z ard� edilmemelidir. �zellikle mikroskobik tan�da ��phede kal�nan olgularda, klinik tablo uyumlu ise Plasmodium PCR tan�da kullan�lacak y�ntemlerden biri olarak ak�lda tutulmal�d�r.

Anahtar s�zc�kler: Plasmodium falciparum; s�tma; tan�; profilaksi; polimeraz zincir reaksiyonu.

ABSTRACT

Malaria affecting almost half of the world population continues to be an important health problem. Although domestic malaria cases have been decreasing in Turkey recently, cases caused by Plasmodium falciparum have increased due to the frequent travelling to Africa. The aims of this study were to evaluate demographic characteristics, clinical and laboratory findings in cases with falciparum malaria who attended to our clinic in 2012-2013 period, and the impact of polymerase chain reaction (PCR) for diagnosis. Nine patients evaluated were all male with a mean age of 34.3 (age range: 18-48) years, with the history of travel to Africa. Six cases did not take prophylaxis against malaria and other three cases used insufficient time. Mean duration of symptoms after return was 18.4 (range: 1-75) days, and the patients were admitted to the clinic within a mean of 5.2 (range: 1-15) days. Two patients had leucopenia, two patients had anemia, and eight patients had thrombocytopenia on admission. Alanine aminotransferase (ALT) levels in four cases and total bilirubin levels of six cases were over upper normal limits. Definitive diagnosis of cases was performed with the detection of ring and/or gametocytes forms of the parasite in Giemsa-stained peripheral blood smears. Furthermore, samples from seven patients were studied by nested PCR by using genus (Plasmodium rPLU 1 and 5) and species (rFAL 1 and 2, rVIV 1 and 2, rMAL 1 and 2, rOVA 1 and 2) specific primers. All of these seven samples yielded positive results with primers specific for P.falciparum ssrRNA. In the treatment, arthemeter/lumefantrin and doxycycline combination was used in seven patients, while intravenous artesunate and doxycycline combination was given to two patients, resulting with complete cure. Mean duration for the resolving of fever was 3.3 days, and mean duration for clearing the parasitemia from peripheral blood was 4.9 days. Initial ALT values and the duration of fever resolution (-796; p= 0.010), as well as the duration of parasitemia and initial thrombocyte counts (-797; p= 0.010) were negatively- correlated. It was concluded that, providing sufficient information on malaria and prophylaxis to people travelling to the endemic areas are crutial for protection. Moreover, in endemic areas for Crimean-Congo hemorrhagic fever, patients with fever and thrombocytopenia should be questioned in detail about the travel history, and peripheral blood smears should be examined in terms of malaria, since their clinical features are similar. Plasmodium PCR should be considered as one of the alternative diagnostic method in malaria, especially in cases with inconclusive microscopy.

Key words: Plasmodium falciparum; malaria; diagnosis; prophylaxis; polymerase chain reaction.

Geli� Tarihi (Received): 25.07.2013 • Kabul Edili� Tarihi (Accepted): 13.09.2013

G�R��

D�nya n�fusunun yakla��k %40'� s�tma a��s�ndan risk alt�ndad�r1. Plasmodium falciparum s�tmas� ise �zellikle tropikal b�lgelerde yer alan �lkeleri etkileyen b�y�k bir sa�l�k sorunudur. T�rkiye, s�tman�n g�r�lebilmesi i�in yeterli iklim yap�s�na sahip �lkelerden biri olmas�na ra�men, uygulanan etkin m�cadele y�ntemleri ile y�llar i�erisinde olgu say�lar�nda belirgin azalma g�zlenmi�tir2. D�nya Sa�l�k �rg�t� (DS�) taraf�ndan Azerbaycan ile birlikte eliminasyon a�amas�ndaki �lkeler aras�nda s�n�fland�r�lmaktad�r3. Yine de, i� veya gezi amac�yla seyahatlerin artmas�, �lke d���nda kazan�lm�� s�tma olgular� ile kar��la��lmas�na neden olmaktad�r.

P.falciparum, s�tma etkenleri i�erisinde tedavisi en zor ve en a��r klinik tabloya yola a�an t�rd�r. Olgun trofozoit ve �izont �ekillerinin derin venlere sekestre olabilmesi, komplikasyonlarla seyretmesine neden olmaktad�r4,5. Profilaksi �nerilerinin uygulanmas�ndaki yetersizlik veya bu konuda hi� e�itim al�nmadan endemik b�lgelere seyahat "ithal" falciparum s�tma olgular�n�n g�r�lmesine yol a�maktad�r5. Bu �al��mada, klini�imizde son bir y�l i�erisinde takip edilen yurt d��� kaynakl� falciparum s�tmal� olgular�n sunulmas� ve profilaksinin �neminin vurgulanmas� ama�lanm��t�r.

GERE� ve Y�NTEM

Hastalar

Erciyes �niversitesi Enfeksiyon Hastal�klar� Klini�inde 2012 ve 2013 y�llar�nda falciparum s�tmas� tan�s� ile takip edilen hastalar prospektif olarak izlendi. Hastalardan bilgilendirilmi� onam al�nd�. Ya�, cinsiyet, meslek, bulundu�u �lke, s�tma profilaksisi, ald��� s�re, �ikayetlerin seyahat sonras� ba�lama s�resi, ba�vuru d�nemindeki klinik ve laboratuvar bulgular�, uygulanan tedavi se�ene�i ve tedaviye cevaplar� kaydedildi.

Mikroskobik �nceleme

Hastalar�n ba�vurular�nda periferik kandan ince yayma ve kal�n damla kan preparatlar� yap�larak Giemsa ile boyand� ve 100X objektifle mikroskopta incelendi. Tedavi s�ras�nda g�nl�k olarak periferik yayma yap�larak parazit varl��� ara�t�r�ld�. Ayr�ca hastalardan al�nan kan �rnekleri Molek�ler Parazitoloji Laboratuvar�nda DNA izolasyonu yap�lana kadar -80�C'de sakland�.

DNA �zolasyonu ve "nested" PCR

DNA izolasyonu, "Blood DNA Extraction Kit" (Vivantis, GF-1, Malezya) prosed�r�ne g�re yap�ld�. K�saca, 200 �l kan �rne�ine 200 �l BB tamponu eklenip kar��t�r�ld�. 20 �l proteinaz K eklendikten sonra homojen bir g�r�n�m alana kadar vortekslendi. 65�C'de 10 dakika ink�basyon sonunda DNA izolasyonu kit prosed�r�ne uygun bir �ekilde yap�ld�. Elde edilen DNA �rne�i PCR i�in -20�C'de sakland�.

�al��mada "nested" PCR i�in Plasmodium cinsine �zg�l primerler ve P.vivax, P.falciparum, P.ovale, P.malariae i�in t�re �zg�l primerler kullan�ld� (Tablo I). "Nested" PCR'de birinci b�l�mde Plasmodium ssrRNA geninin rPLU 1 ve rPLU 5 primerleriyle cinse �zg� b�lgesi �o�alt�ld�. PCR i�in 5 �l Master Mix (SolisBioDyne FIREPol, Estonya), 1 �l genomik DNA ve birer �l rPLU 1 ve rPLU 5 (20 pmol) primerlerinden olu�an 25 �l'lik kar���m haz�rland� ve 94�C'de 4 dk'l�k �n �s�tma ile ba�layan s�ras�yla 94�C denat�rasyon, 55�C ba�lanma, 72�C uzamadan olu�an 35 d�ng� sonras� 72�C'de 10 dk'l�k son uzama ile biten PCR program� kullan�ld�.


Tablo I

PCR'nin ikinci b�l�m�nde ise t�re �zg� gen b�lgesinin �o�alt�laca��; rFAL 1, rFAL 2, rVIV 1, rVIV 2, rMAL 1, rMAL 2, rOVA 1 ve rOVA 2 primerler kullan�ld�. PCR i�in 2.5 �l Taq 10 x PCR Buffer (a.b.m. Canada Inc, Kanada), 2.5 �l 25 mM MgCl2 (a.b.m. Canada Inc, Kanada), 2 �l dNTP-Mix (Qiagen, ABD), primerlerden (20 pmol) ikili gruplar halinde (FAL1 ve 2, VIV1 ve 2, MAL1 ve 2, OVA1 ve 2) ayr� ayr� t�plere birer �l, 1 �l DNA (birinci PCR �r�n�nden) ve 2 �l Taq DNA plimeraz (0.5 �nite) (a.b.m. Canada Inc, Kanada)'dan olu�an 25 �l'lik kar���m haz�rland�. PCR program� 94�C'de 4 dk'l�k �n �s�tma ile ba�layan s�ras�yla 94�C denat�rasyon, 58�C ba�lanma, 72�C uzamadan olu�an 35 d�ng� sonras� 72�C'de 10 dk'l�k son uzama ile biten basamaklar�yla uyguland�. PCR sonras� �r�n, %1.5'lik agaroz jelde y�r�t�ld� ve "Gel Logic 212 Pro" (Carestream, ABD) jel g�r�nt�leme cihaz�yla g�r�nt�lendi.

�statistiksel Analiz

Olgular�n ya�, seyahat sonras� hastalanma s�resi, ate�in d��me zaman� ve parazitemi s�resinin ortalama ve standart sapmalar� al�nd�, normal da��l�m� olmayanlarda ortanca, en d���k ve en y�ksek de�erleri verildi. Korelasyon i�in normal da��l�mda Pearson ve normal da��l�ma uymayanlarda Spearman korelasyon testi kullan�ld�. Anlaml�l�k i�in p< 0.05 de�eri kabul edildi.

BULGULAR

Hastalar�n demografik, klinik ve laboratuvar �zellikleri Tablo II'de verilmi�tir. Hastalar�n ortalama ya�� 34.3 y�l (ya� aral���: 18-48) olup, t�m� erkektir. �ikayetleri ba�lamadan �nce ortalama 18.4 g�n (aral�k: 1-75) i�inde, Afrika'n�n farkl� �lkelerinde ortalama 70.9 g�n (aral�k: 7-285) bulunma �yk�leri mevcuttur. Yedi hasta i��i olarak, bir hasta ticari g�r��meler nedeniyle ve T�rkiye'de ��renci olan bir hasta da ailesini ziyaret i�in Afrika'ya gitmi�tir.


Tablo II

Olgulardan 6's� s�tma profilaksisi almad���n�, birisi gitti�i ilk yedi g�n doksisiklin kulland���n�, ikisi ise haftada bir kez 250 mg meflokini iki hafta kullan�p b�rakt�klar�n� belirtmi�lerdir. Ayr�ca �� olgu daha �nce s�tma tedavisi alm��t�r. Bunlardan ikisi aral�klarla yurtd���ndayken, birisi klini�imize ba�vurmadan 10 g�n �nce, �ikayeti ba�lay�nca g�nde iki kez bir tablet �� g�n artemer/lumefantrin kullanm��t�r. Olgular �ikayetleri ortaya ��kt�ktan ortalama 5.2 g�n (aral�k: 1-15 g�n) sonra klini�imize ba�vurmu�tur. Yedi olgu herhangi bir tedavi almaks�z�n klini�imize ba�vururken, bunlardan biri d�rt g�nl�k ate� ve trombositopeni nedeniyle K�r�m-Kongo kanamal� ate�i (KKKA) �n tan�s�yla sevk edilmi�tir. D�� merkezde tedavi alan hastalardan birisi �rosepsis tan�s�yla bir hafta tedavi edilip yan�t al�namay�nca, di�eri ise anemi nedeniyle tedavi verilirken �uur bozuklu�u olmas� �zerine klini�imize sevk edilmi�tir.

Yedi olguda falciparum s�tma tan�s� PCR ile do�rulan�rken, iki olguda PCR analizi yap�lmam��t�r. Bir olguda eritrosit i�erisinde tek ring formu zorlukla g�r�lebilmi�; bu olgunun tan�s�nda P.falciparum- PCR pozitifli�i belirleyici olmu�tur.

Ba�vuru s�ras�nda 2 hastada l�kopeni (< 4000/mm3), 2'sinde anemi, 8 (%88.9)'inde trombositopeni (< 140.000/mm3) mevcuttur. ALT de�eri 4 olguda ve total bilirubin de�eri 6 olguda normalin �zerindedir (s�ras�yla, > 50 U/L ve > 1.2 mg/dl). Kan �rneklerinden Giemsa boyama sonucu mikroskop bak�s�nda P.falciparum t�re �zg�l eritrosit i�erisinde birden fazla trofozoit formlar� tespit edilmi�tir (Resim 1). DNA izolasyonu sonras�nda, Plasmodium cins ve t�re �zg�l primerler kullan�larak yap�lan "nested" PCR ile P.falciparum'a �zg�l 205 b� b�y�kl���ndeki PCR �r�n� elde edilmi�tir (Resim 2).


Resim 1

Resim 2

Tedavi i�in artemeter 20 mg ve lumefantrin 120 mg birle�imi �l Sa�l�k M�d�rl��� S�tma Sava� Dairesi'nden temin edilmi� ve 8 saatte bir 4 tablet, 3 doz sonras�nda g�nde 2 kez 4 tablet �� g�n s�reyle verilmi�tir. Verilen tedaviye ra�men paraziteminin devam etmesi �zerine g�nl�k 2 x 4 tablet ile devam edilmi�tir. �ki hastaya artesunat 2.4 mg/kg intraven�z uygulanm��t�r. T�m hastalara doksisiklin 200 mg/g�n peroral ilave edilmi� ve 7 g�n devam edilmi�tir. Olgular�n yedisine artemeter/lumefantrin ve doksisiklin, iki hastaya IV artesunat oral doksisiklin ile birlikte verilmi�tir. Olgular�n t�m� tedavi sonucu iyile�mi�lerdir. Ortalama ate�in d��me s�resi 3.3 � 1.7 g�n, parazitemi s�resi ise 4.9 � 1.8 g�n olup, bir hastada d�rd�nc� g�nde ate� minimal iken (38�C) alt�nc� g�nde nozokomiyal pn�moni geli�mesi �zerine tekrar y�kselmi�tir. Yedinci g�nde parazitemisi kalmayan hasta pn�monisi d�zeldikten sonra taburcu edilmi�tir.

Parazitemi s�resi ile ba�lang�� trombosit say�s� aras�nda (-797, p= 0.010) ve ba�lang�� ALT d�zeyi ile ate�in d��me zaman� aras�nda (-796, p= 0.010) negatif bir korelasyon tespit edilmi�tir.

TARTI�MA

�lkemizde s�tma s�kl��� azalmas�na ra�men seyahatlerin artmas�ndan dolay� �zellikle �lke d���ndan gelen P.falciparum s�tmas� g�r�lmeye devam etmektedir. 2011 y�l�nda bildirilen 132 olgunun sadece d�rd� yerli n�ks olgu iken6, 2012 y�l�nda Mardin'de P.vivax'a ba�l� 200'den fazla olgu i�eren bir salg�n da bildirilmi�tir7. Klini�imizde yakla��k bir y�l i�inde, t�m� yurt d��� kaynakl� dokuz adet falciparum s�tmas� olgusu takip edilmi�tir.

S�tma tan�s�nda periferik kan�n ince yayma veya kal�n damla kan preparatlar�n�n direkt mikroskobik incelenmesi standart tan� y�ntemidir5. Giemsa boyaman�n baz� merkezlerde yap�lmamas� ve/veya deneyimli ki�iler taraf�ndan incelenmemesi gibi sebeplerden dolay� tan�da gecikmeler ve gereksiz antibiyotik kullan�m� s�z konusudur. Akut enfeksiyonun tan�s�nda indirekt floresan antikor testi ve ELISA gibi y�ntemlerin yarar� yoktur; ancak antijen testleri ve molek�ler y�ntemler s�tma tan�s�nda kullan�labilmektedir8. Molek�ler y�ntemler �zellikle d���k parazitemili olgularda tan� i�in yararl�d�r9. Periferik yaymaya g�re pahal� olmas�, belirli altyap�n�n gereklili�i ve analiz s�resinin uzayabilmesi �nemli dezavantajlar�d�r10. Pfs25 ve Pvs25 mRNA'y� hedefleyen "nested" PCR y�nteminin duyarl�l��� s�ras�yla %97.4 ve %98.9; �zg�ll��� ise %100 ve %98.8'dir11. �al��mam�zda yedi hastada do�rulama amac�yla Plasmodium cins ve t�re �zg�l primerlerle PCR �al���lm�� ve hepsinde pozitif sonu� elde edilmi�tir. Eritrosit i�inde tek trofozoit formu g�r�len bir olguda, P.falciparum PCR pozitifli�i tan�y� do�rulamada yard�mc� olmu�tur.

S�tman�n kulu�ka d�nemi tipik olarak 8-25 g�n aras�nda olmakla birlikte, kona��n imm�n durumuna, parazitin t�r�ne, sporozoit dozuna ve k�smi kemoprofilaksi kullan�m�na ba�l� olarak daha fazla uzayabilmektedir5. Bu gecikmeler hipnozoid evresi olmad���ndan P.falciparum s�tmas�nda daha az g�r�lmektedir. S�tmal� hastada aneminin patofizyolojisi kar���k ve multifakt�riyeldir. Enfekte eritrositlerin intravask�ler fagositozu ve lizisi anemiye katk�da bulunmaktayken her zaman eritrosit kitlesinde h�zl� bir d����e neden olmaktad�r. Enfeksiyon s�ras�nda sal�nan inflamatuvar sitokinler, eritropoetin sal�n�m�n� ve eritroid �nc�l h�crelerin eritropoetine cevab�n� azalt�rken eritrofagositik aktiviteyi de art�rmaktad�r5,12. Ba�vuru s�ras�nda anemisi olan iki hastadan birinde belirtiler, �lkemize d�nd�kten 75 g�n sonra ba�lam�� ve hasta bu s�rada s�tma tedavisi veya profilaksisi almam��t�r.

S�tmada trombositopeni, koag�lasyon bozuklu�u, dalakta artm�� sekestrasyon, imm�n arac�l� y�k�m ve k�salm�� trombosit �mr� ile ili�kilidir. Trombositopeni insidans� %24-94 aras�nda de�i�mektedir13. Trombositopeni DS� taraf�ndan �l�mle ili�kili bulunmad���ndan a��r s�tma kriterleri i�ine al�nmam��t�r14. S�tma a��s�ndan endemik b�lgelerden d�nd�kten sonra ate� ve trombositopenisi olan hastalarda s�tma mutlaka d���n�lmelidir15. �al��mam�zda da bir hasta hari� hepsinde trombositopeni g�r�lm��t�r. Ayr�ca olgu say�s� az olmas�na ra�men ba�vuru esnas�ndaki trombosit say�s� d���kl��� ile tedavi alt�nda parazitemi s�resi uzunlu�unun ili�kili oldu�u saptanm��t�r.

Falciparum s�tmas�nda DS� taraf�ndan �nerilen tedavi artemisin t�revleridir. Parazitemiyi her 48 saatte 10.000 kat azaltmas� b�y�k avantajd�r. Yan�na tetrasiklin veya klindamisin eklenmesi de �nerilmektedir14. DS� �nerilerine uygun olarak tedavi ba�lanan olgular�m�zdan d�rd�nde parazitemi yedi g�ne kadar devam etmi�tir.

Yurt d���na gidecek vatanda�lara Hudut ve Sahiller Sa�l�k Genel M�d�rl���'n�n web sayfas�nda Afrika �lkelerine seyahat �ncesinde s�tma ile ilgili profilaksi �nerileri sunulmaktad�r16. Buna g�re meflokin tablet haftada bir kez 250 mg olmak �zere seyahatten bir hafta �nce ba�lanmal� ve d�nd�kten d�rt hafta sonra kesilmeli; doksisiklin ise g�nde 100 mg olmak �zere seyahatten bir g�n �nce ba�lanmal� ve d�nd�kten d�rt hafta sonra kesilmelidir16. Bizim olgular�m�zdan alt�s� hi� s�tma profilaksisi almam��; di�er ��� ise d�zensiz ve eksik kullanm��t�r. Sonu� olarak, s�tman�n endemik oldu�u b�lgelere seyahat edecek ki�ilerin bilgilendirilmesi ve s�tma profilaksisinin �neminin vurgulanmas�n�n b�y�k �nem ta��d��� d���n�lmektedir. �lkemizde KKKA'n�n endemik oldu�u b�lgelerde ate� ve trombositopeni ile ba�vuran hastalar�n seyahat �yk�lerinin ayr�nt�l� sorgulanmas� ve bu olgular�n s�tma hastal��� a��s�ndan incelenmesi yararl� olacakt�r. Mikroskobik incelemenin ��pheli oldu�u olgularda, klinik tablo uyumlu ise Plasmodium-PCR tan�da kullan�lacak y�ntemlerden biri olarak ak�lda tutulmal�d�r.

KAYNAKLAR

  1. World Health Organization. Sixty-Sixth World Health Assembly, A66/21. 22 March 2013. Available from: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA66/A66_21-en.pdf
  2. Ozbilgin A, Topluoglu S, Es S, Islek E, Mollahaliloglu S, Erkoc Y. Malaria in Turkey: successful control and strategies for achieving elimination. Acta Trop 2011; 120(1-2): 15-23.
  3. World Health Organization. World Malaria Report 2012. Available from: http://www.who.int/malaria/publications/world_malaria_report_2012/en/
  4. Sherman IW, Eda S, Winograd E. Cytoadherence and sequestration in Plasmodium falciparum: defining the ties that bind. Microbes Infect 2003; 5(10): 897-909.
  5. Fairhurst RM, Wellems TE. Plasmodium species (Malaria), pp: 3437-62. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds), Principles and Practice Infectious Diseases. 2010, 7th ed. Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia.
  6. T�rkiye Cumhuriyeti Sa�l�k Bakanl��� Sa�l�k Ara�t�rmalar� Genel M�d�rl���. Sa�l�k Bakanl��� Sa�l�k �statistikleri Y�ll��� 2011. 2012, Ankara.
  7. T�rk Tabipleri Birli�i Merkez Konseyi. Mardin-Savur il�esi s�tma salg�n�n� inceleme ve de�erlendirme raporu. 2012, Ankara.
  8. Centers for Disease Control and Prevention. Malaria Diagnosis & Treatment in the United States. Available from: http://www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/
  9. Morassin B, Fabre R, Berry A, Magnaval JF. One year's experience with the polymerase chain reaction as a routine method for the diagnosis of imported malaria. Am J Trop Med Hyg 2002; 66(5): 503-8.
  10. Parija SC. PCR for diagnosis of malaria. Indian J Med Res 2010; 132: 9-10.
  11. Kuamsab N, Putaporntip C, Pattanawong U, Jongwutiwes S. Simultaneous detection of Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum gametocytes in clinical isolates by multiplex-nested RT-PCR. Malar J 2012; 11: 190.
  12. Burgmann H, Looareesuwan S, Kapiotis S, et al. Serum levels of erythropoietin in acute Plasmodium falciparum malaria. Am J Trop Med Hyg 1996; 54(3): 280-3.
  13. Lacerda MV, Mourao MP, Coelho HC, Santos JB. Thrombocytopenia in malaria: who cares? Mem Inst Oswaldo Cruz 2011; 106(Suppl 1): 52-63.
  14. World Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria. 2010, 2nd ed. Available from: http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241547925/en/index.html
  15. Ansari S, Khoharo HK, Abro A, Akhund IA, Qureshi F. Thrombocytopenia in Plasmodium falciparum malaria. J Ayub Med Coll Abbottabad 2009; 21(2): 145-7.
  16. Hudut ve Sahiller Sa�l�k Genel M�d�rl���. Seyahat Sa�l���: S�tma. Eri�im: http://www.seyahatsagligi.gov.tr/hastaliklar/sitma.aspx

�leti�im (Correspondence):

Uzm. Dr. Hayati Demiraslan,

Erciyes �niversitesi T�p Fak�ltesi,

Enfeksiyon Hastal�klar� ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal�,

Melikgazi, 38039, Kayseri, T�rkiye.

Tel (Phone): +90 352 207 6666-22056,

E-posta (E-mail): demiraslan@erciyes.edu.tr

Yazd�r