Kahramanmaraş'ta Saptanan İki Viseral Leyşmanyazis Olgusu
Two Cases of Visceral Leishmaniasis from Kahramanmaraş, Turkey
İlkay KARAOĞLAN1, Fahriye EKŞİ2, Handan HAYDAROĞLU ŞAHİN3, Mustafa PEHLİVAN3, Sema TEKİN ŞAHİN1,
Vuslat KEÇİK BOŞNAK1, Muhammed BİLİCİ4, Mustafa NAMIDURU1, Tekin KARSLIGİL2
1 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Gaziantep.
1 Gaziantep University Faculty of Medicine, Department of Infectious Diseases, Gaziantep, Turkey.
2 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Gaziantep.
2 Gaziantep University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Gaziantep, Turkey.
3 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Gaziantep.
3 Gaziantep University Faculty of Medicine, Department of Hematology, Gaziantep, Turkey.
4 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gaziantep.
4 Gaziantep University Faculty of Medicine, Department of Internal Medicine, Gaziantep, Turkey.
ABSTRACT
Turkey is an endemic area for cutaneous leishmaniasis (CL) according to the data of World Health Organization. CL is more widely distributed in Sanliurfa region (located at south-eastern part of Anatolia) of Turkey, while visceral leishmaniasis (VL) is reported sporadically from all parts of Turkey, especially in pediatric cases. However VL has not been reported from our region yet. Here we report two cases of VL from Kahramanmaraş region (located at eastern part of South Anatolia), one of which was a 57-year-old immuncompromised patient and the other was a 18-year-old immunocompetent patient. The common symptoms of the patients were high fever, hepatosplenomegaly and pancytopenia. The diagnosis of both patients was made by demonstration of the amastigotes of parasite in Giemsa-stained smears prepared from bone marrow aspiration samples, and isolation of promastigotes from cultures in NNN medium. The isolates were identified as Leishmania donovani with PCR and sequencing methods. Both of the patients were treated successfully with liposomal amphotericin B, resulting in complete cure. In conclusion, cases with fever of unknown origin, hepatosplenomegaly, pancytopenia and hypergammaglobulinemia should be considered in terms of VL especially in Kahramanmaraş region.
Keywords: Visceral leishmaniasis; culture; polymerase chain reaction; Turkey.
Geliş Tarihi (Received): 01.09.2014 - Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 25.02.2015
Sayın Editör,
Ülkemiz, Dünya Sağlık Örgütü tarafından kutanöz leyşmanyazis (KL) için endemik bölge olarak bildirilmektedir1. KL özellikle Şanlıurfa ve civarında endemik olarak görülürken, viseral leyşmanyazis (VL) tüm Türkiye'de sporadik olgular şeklinde, özellikle çocuk hastalarda rapor edilmiştir2,3,4,5. Daha önce Gaziantep ve yakın çevresinden VL olgusu bildirilmediğinden, burada sunulan iki olgu bölgemizi tehdit eden enfeksiyonlardan biri olarak dikkati çekmiştir.
İlk olgu; 57 yaşında Kahramanmaraş'ta yaşayan, diabetes mellitus ve pemfigus vulgaris (PV) tanısı ile takip edilen bir erkek hastadır. PV nedeniyle azatiyoprin ve metilprednizolon kullanan hasta, 3 hafta ateşli bir dönem geçirdikten sonra halsizlik nedeniyle hastaneye yatırılmıştır. O dönemde pansitopenisi tespit edilmiş ve bu tablo azatiyoprine bağlanıp ilaç kesilmiştir. İki ay hastanede yatan hastanın ateşi aralıklı olarak 39-40ºC'ye çıkmış, hasta bu dönemde birçok antibiyotik kullanmıştır. Ateş ve halsizlik şikayetleri devam eden hasta Ocak 2014 tarihinde Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi'ne başvurmuştur. Laboratuvar bulgularında; hemoglobin (Hb): 9.1 g/dL, MCV: 81 fL, trombosit: 120000/µL, beyaz küre: 1500/µL, lenfosit: 500/µL, nötrofil: 900/µL, sedimantasyon (ESR): 56 mm/h, CRP: 203 mg/L, karaciğer enzimleri ve serum proteinleri normal sınırlarda tespit edilmiştir. Periferik yayma, kan tablosu ile uyumludur. Alınan kan kültürlerinde üreme olmayan hasta, kontrole gelmek üzere taburcu edilmiştir. Şikayetlerinin devam etmesi üzerine tekrar hastanemize başvuran hastanın tahlillerinde Hb: 6.8 g/dL, MCV: 78 fL, trombosit: 112000/µL, beyaz küre: 1700/µL, lenfosit: 500/µL, nötrofil: 1100/µL, CRP: 62 mg/L, ESR: 46 mm/h ve Wright aglütinasyon testi negatif bulunmuştur. Fizik muayenede hepatosplenomegali dışında bir özellik saptanmamış; pansitopenisi devam eden hastaya kemik iliği (Kİ) aspirasyonu yapılmıştır. Aspirasyon örneği Giemsa ve May Grunwald boyası ile boyanarak incelendiğinde, makrofaj içinde ve dışında amastigot formunda Leishmania paraziti görülmüştür. Kİ örneğinin NNN besiyerinde yapılan kültüründe 5 gün sonra promastigotlar saptanmıştır. Hastaya lipozomal amfoterisin-B tedavisi (4 mg/kg/gün, 5 gün) başlanmış; 14. ve 21. günlerde tekrarlanan tedavi sonunda hastanın klinik ve laboratuvar bulgularında belirgin düzelme olmuştur.
İkinci olgu; 18 yaşında, Kahramanmaraş'ta yaşayan ve bilinen bir hastalığı olmayan bir hastadır. Yaklaşık 3 ay önce kilo verme şikayetiyle Devlet Hastanesine başvurmuş, yapılan tetkiklerde pansitopeni saptanmıştır. Şubat 2014'de Gaziantep Üniversitesi Hematoloji Bölümüne başvuran hastanın fizik muayenesinde; ateşi 38.5ºC, genel durumu iyi, bilinci açık, cilt ve mukozalar soluk olarak izlenmiş ve hepatosplenomegali tespit edilmiştir. Tam kan sayımında beyaz küre: 3800/mm3 ve trombosit: 75.000/mm3 olarak bulunmuş; periferik yaymasında %54 PMNL, %32 lenfosit, %10 monosit, %3 eozinofil ve %1 bazofil görülmüştür. Diğer bulgular; Hb: 9.9 gr/dL, MCV: 71 fL, ESR: 26 mm/h, CRP: 10 mg/L, ALT, AST ve serum albümini normal sınırda, ancak globulini yüksek (5.38 gr/dL) olarak saptanmıştır. Hastadan ateşli dönemde alınan kan kültürlerinde üreme olmamış; Wright testi negatif sonuç vermiştir. Hastaya Kİ aspirasyonu uygulanmış ve örneğin Giemsa ve May Grunwald boyası ile yapılan preparatlarında amastigot formunda Leishmania parazitleri görülmüştür (Resim 1-A). Kİ örneğinin NNN besiyerinde yapılan kültüründe 7 gün sonra promastigotlar gözlenmiştir (Resim 1-B). Hastaya lipozomal amfoterisin-B tedavisi (3 mg/kg/gün, 5 gün) başlanmış; 14. ve 21. günlerde tekrarlanan tedavi sonunda tam kür sağlanmıştır.
Parazitin ileri tanımlaması için, her iki hastanın da besiyeri kültürlerinden nükleik asit izolasyonu (Fluorion® i12, İontek, İstanbul) yapılmış ve Leishmania genomunun 18S rDNA geni üzerinde 478 baz çifti uzunluğundaki korunmuş bölgesi PCR ile (Fluorion Leishmania QNS 1.0, İontek, İstanbul) çoğaltılmıştır (Resim 1-C). Daha sonra amplikonlara dizi analizi uygulanmış (ABI PRISM®, Applied Biosystems, ABD) ve dizileme sonuçları NCBI/Blast ile analiz edilmiştir. Her iki olguda da izole edilen parazitlerin Leishmania donovani olduğu tespit edilmiştir.
Her iki olgunun da Kahramanmaraş'tan ve birbirine çok yakın zamanlarda başvurmuş olması, bölgemizde enfeksiyon döngüsünün devam ettiğinin göstergesidir. Aslında hastalığın yöremizde daha yaygın olduğu düşünülmektedir; ancak parazitin gösterilmesindeki zorluklar tanının gecikmesine ya da atlanmasına yol açmaktadır. Ayrıca, altta yatan hastalıkların varlığı ve immünsüpresif ilaç kullanımı, ateş ve pansitopeni gibi bulguların VL leyhine yorumlanmasını güçleştirmektedir. Kurşun ve arkadaşlarının5 çalışmasında, 14 VL tanılı olgu değerlendirilmiş ve olgularda belirtilerin başlangıcından tanı konuluncaya kadar geçen sürenin ortalama 75 gün olduğu hesaplanmıştır. VL tanısında çeşitli serolojik yöntemler de kullanılabilmekle birlikte, Kİ ve dalak aspirasyon örneklerinde parazitin gösterilmesi hala altın standarttır6. Ancak Kİ aspirasyonu erken dönemde yapılsa dahi, parazit kemik iliğinde yeterince fazla olmadığından gösterilemeyebilir2. Ayrıca, NNN besiyerine ekilen Kİ örneğinin 2-3 damladan fazla olması, parazitin çoğalmasını inhibe edebilir. PCR ise tanıda ve türlerin ayrımında çok yaygın kullanılan bir moleküler yöntemdir7. Hastalığın tedavisinde ise lipozomal amfoterisin-B preparatları, immünosüpresif hastalarda daha yüksek dozlarda olmak üzere, başarıyla kullanılmaktadır7. Sonuç olarak, uzun süreli ateş öyküsü, hepatosplenomegali, pansitopeni ve hipergammaglobulinemi saptanan olguların ayırıcı tanısında, özellikle de bölgemizde VL mutlaka düşünülmelidir.
KAYNAKLAR
- World Health Organization. Leishmaniasis. Status of endemicity of cutaneous leishmaniasis, 2013. Available at: http://apps.who.int/neglected_diseases/ntddata/leishmaniasis/leishmaniasis.html
- Güleç SG, Kizilyer Y, Karaman S, Erdem S, Urganci N. Case report: the efficacy of amphotericin B in visceral leishmaniasis. Turkiye Parazitol Derg 2010; 34(2): 73-5.
- Gülez P, Hızarcıoğlu M, Dinçel N. Hemophagocytic syndrome associated with visceral leishmaniasis: report of two cases. J Pediatr Inf 2011; 5(3): 106-9.
- Oztoprak N, Aydemir H, Pişkin N, et al. An adult case of visceral leishmaniasis in a province of Black-Sea region, Turkey. Mikrobiyol Bul 2010; 44(4): 671-7.
- Kurşun E, Turunç T, Demiroğlu YZ, Solmaz S, Arslan H. Evaluation of fourteen adult cases with visceral leishmaniasis. Mikrobiyol Bul 2013; 47(3): 500-6.
- Srivastava P, Dayama A, Mehrotra S, Sundar S. Diagnosis of visseral leishmaniasis. Trans R Soc Trop Med Hyg 2011; 105(1): 1-6.
- van Griensven J, Diro E. Visceral leishmaniasis. Infect Dis Clin North Am 2012; 26(2): 309-22.
İletişim (Correspondence):
Doç. Dr. İlkay Karaoğlan,
Gaziantep Üniversitesi Şahinbey Araştırma ve
Uygulama Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı,
27310 Şehitkamil, Gaziantep, Türkiye.
Tel (Phone): +90 0342 360 6060/76700,
E-posta (E-mail): ikaraoglan10@hotmail.com