Yazdır

�zg�n �alışma/Original Article
Mikrobiyol Bul 2016; 50(2): 215-223

Komplike Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonu Etkeni �oklu Diren�li Patojenlerin
Standart Bakteriyofaj Kokteyllerine Karşı Duyarlılıklarının Araştırılması

Susceptibilities of Multidrug-Resistant Pathogens Responsible for Complicated Skin and
Soft Tissue Infections to Standard Bacteriophage Cocktails

Aycan G�NDOĞDU1,2, H�seyin KILI�1, Ayşeg�l ULU KILI�3, Mzia KUTATELADZE4

1 Erciyes �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Kayseri.

1 Erciyes University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Kayseri, Turkey.

2 Erciyes �niversitesi, Genom ve K�k H�cre Merkezi, Kayseri.

2 Erciyes University, Genome and Stem Cell Center, Kayseri, Turkey.

3 Erciyes �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Kayseri.

3 Erciyes University Faculty of Medicine, Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Kayseri, Turkey.

4 George Eliava Bakteriyofaj, Mikrobiyoloji ve Viroloji Enstit�s�, Molek�ler Biyoloji Laboratuvarı, Tiflis.

4 George Eliava Institute of Bacteriophages, Microbiology and Virology, Laboratory of Molecular Biology, Tbilisi, Georgia.

�Z

Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları (DYDE), sel�litten, y�ksek mortaliteyle seyreden nekrotizan fasiyite kadar değişebilen farklı klinik tablolar ile karşımıza �ıkmaktadır. �zellikle diyabetik ayak, dek�bit ve cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) gibi komplike DYDE'nin tedavisinde, �oklu ila� direnci sebebiyle karşılaşılan zorluklar, morbidite ve mortalite oranlarını olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle, uygun klinik durumlarda, antibiyotik dışı alternatif yaklaşımlara ihtiya� duyulmaktadır. Olduk�a eski bir y�ntem olmakla birlikte, G�rcistan ve Rusya gibi �lkelerde standart tedavinin bir par�ası olarak kullanılan "bakteriyofaj� tedavisi", alternatif bir yaklaşım olarak t�m d�nyada tekrar g�ndeme gelmiştir. Bu �alışmanın amacı, komplike DYDE tanısı alan hastalardan izole edilen �ok ilaca diren�li (�İD) patojenlerin, standart bakteriyofaj (faj) kokteyllerine karşı in vitro duyarlılıklarının araştırılmasıdır. �alışmada kullanılan altı farklı faj kokteyli [Pyophage, Intestiphage, ENKO, SES, Fersisi ve Staphylococcal Bacteriophage (Sb)], G�rcistan, G. Eliava Enstit�s�'nden kullanıma hazır olarak sağlanmıştır. Hazır faj preparatlarının bulunmaması nedeniyle, Acinetobacter baumannii ve Klebsiella pneumoniae suşları i�in aynı enstit� tarafından temin edilen k�t�phane fajları (sırasıyla, Φ1 - Φ7 ve ΦKL1- ΦKL3) kullanılmıştır. DYDE olan hastaların apse ve yara yeri �rneklerinden etkenlerin izolasyonu ve tanımlanması, konvansiyonel y�ntemler ve otomatize VITEK�-2 (bioMerieux, ABD) sistemi ile yapılmıştır. CLSI standartlarına uygun olarak antimikrobiyal duyarlılıkları �alışılan etkenler arasında, iki ya da daha fazla farklı antibiyotik grubuna diren�li olanlar �İD olarak kabul edilmiştir. Buna g�re �alışmaya, dokuzu E.coli (8'i GSBL ve 1'i GSBL + karbapenemaz pozitif); dokuzu �İD P.aeruginosa; dokuzu �İD A.baumannii; ��� metisiline diren�li Staphylococcus aureus (MRSA) ve ��� K.pneumoniae (1'i GSBL, 1'i karbapenemaz ve 1'i GSBL + karbapenemaz pozitif) olmak �zere toplam 33 izolat alınmıştır. Patojenlerin fajlara karşı duyarlılıkları spot test y�ntemiyle belirlenmiştir. �alışmamızda 33 �İD patojenin 29'u (%87.9), kullanılan faj/faj preparatlarından en az birine karşı duyarlı bulunmuştur. B�t�n MRSA suşları (3/3) ENKO, SES, Fersisi ve Sb faj kokteylerine karşı, b�t�n A.baumannii suşları (9/9) ise Φ5 ve Φ7 fajlarına karşı duyarlı olarak saptanmış; iki E.coli, bir K.pneumoniae ve bir P.aeruginosa suşunun kullanılan t�m faj preparatlarına karşı diren�li olduğu g�r�lm�şt�r. Her ne kadar bazı Doğu Avrupa �lkeleri dışında standart tedavi olarak klinikte kullanımı hen�z onaylanmamış olsa da, bu �alışma, �İD patojenlerin sebep olduğu diyabetik ayak, dek�bit ve CAE gibi tedavi se�enekleri olduk�a kısıtlı komplike DYDE tedavisinde, bakteriyofaj preparasyonlarının topikal kullanım potansiyelini ortaya koymaktadır.

Anahtar s�zc�kler: Komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonu; bakteriyofaj tedavisi; �oklu ila� direnci.

ABSTRACT

Skin and soft tissue infections (SSTIs) may represent a wide clinical spectrum from cellulitis to high-mortality associated necrotizing fasciitis. Limitations in therapy due to the multiple drug resistance, leads to increase in the morbidity and mortality rates, especially in complicated SSTIs such as diabetic foot, decubitus, and surgical wound infections. Therefore, alternative treatment strategies other than antibiotics are needed in appropriate clinical conditions. "Bacteriophage therapy", which is an old method and has been used as part of standard treatment in some countries such as Georgia and Russia, has again become popular worldwide. The aim of this study was to investigate the in vitro susceptibilities of multidrug-resistant (MDR) pathogens isolated from patients with complicated SSTIs, against standard bacteriophage (phage) cocktails. Six different ready-made phage preparations [Pyophage, Intestiphage, ENKO, SES, Fersisi and Staphylococcal Bacteriophage (Sb)] used in this study have been provided by G. Eliava Institute, Georgia. Because of the absence of ready-made phage preparations for Acinetobacter baumannii and Klebsiella pneumoniae, Φ1-Φ7 and ΦKL1- ΦKL3 phages were used provided from the same institute's phage library, respectively. Isolation and identification of the pathogens from abscess and wound samples of patients with SSTIs were performed by conventional methods and automatized VITEK�-2 (bioMerieux, ABD) system. Antimicrobial susceptibility testing was conducted complying CLSI standards' and the bacteria that were resistant to at least two different antibiotic groups were considered as MDR. Accordingly, a total of 33 isolates, nine of them were E.coli (8 ESBL and 1 ESBL + carbapenemase positive); nine were MDR P.aeruginosa; nine were MDR A.baumannii; three were methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and three were K.pneumoniae (1 ESBL, 1 carbapenemase and 1 ESBL +� carbapenemase positive) were included in the study. The phage susceptibilities of the pathogens were performed by using spot test. In the study, 29 (87.9%) out of 33 MDR pathogens were found to be susceptible to at least one of the tested phage/phage preparations. All MRSA (3/3) strains were susceptible to ENKO, SES, Fersisi and Sb phage cocktails, while all A.baumannii isolates (9/9) were susceptible to Φ5 and Φ7 phages. However, two E.coli, one K. pneumoniae and one P.aeruginosa strains were resistant to the all phage preparations tested. Although the clinical use of phages has not been approved yet, except a few Eastern European countries, this study exhibits the potential use of the topical bacteriophage therapy in the treatment of complicated SSTIs caused by MDR pathogens with limited treatment options, such as diabetic foot, decubitus, and surgical wound infections.

Keywords: Complicated skin and soft tissue infection; bacteriophage therapy; multidrug resistance.

Geliş Tarihi (Received): 12.01.2016 • Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 09.04.2016

GİRİŞ

Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları (DYDE), klinikte ikinci sıklıkta karşılaşılan bakteriyel enfeksiyonlar olarak en fazla antibiyotik tedavisi gerektiren endikasyonlar arasında yer almaktadır1. Sel�litten, y�ksek mortaliteyle seyreden nekrotizan fasiyite kadar değişebilen DYDE'lerin klinik spektrumları olduk�a geniştir. Diyabetik ayak, dek�bit ve cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) olan olgular, DYDE'ler arasında en sık karşılaşılan komplike tablolar olarak sayılmaktadır. Komplike DYDE olgularında, patobiyom elemanı olarak genellikle �ok ilaca diren�li (�İD) etken(ler) izole edilmekte ve bu durum tedavide antibiyotik se�eneklerini kısıtlamaktadır2.

Eski bir y�ntem olan ve antibiyotik diren� artışına paralel olarak g�n�m�zde tekrar ilgiyi �zerine �eken "bakteriofaj (faj) tedavisi", �zellikle diren�li patojenlerin sebep olduğu enfeksiyonlar ile m�cadelede alternatif ve tamamlayıcı bir se�enek olarak g�ndeme gelmiştir3. �İD patojenlere bağlı gelişen enfeksiyonların t�m d�nyada giderek b�y�yen bir sorun halini alması, d�nya genelinde faj tedavisi �zerinde yapılan �alışmalara hız kazandırmıştır. Fajlar, bakterileri eritme (lizis) �zelliğinde olan, y�ksek konak �zg�ll�ğ� g�steren ve antibakteriyel aktiviteleri antibiyotik hedeflerinden bağımsız olan viruslardır. Fajların bakteriyel enfeksiyonların tedavisinde kullanılması 1920'lere kadar uzanmaktadır4. Ancak, antibiyotiklerin kullanıma girmesiyle birlikte, bazı Doğu Avrupa �lkeleri hari�, fajların bakteriyel enfeksiyonların tedavisinde kullanılması terk edilmiştir5. Buna karşın, �İD patojenlerin d�nya genelinde giderek artan oranda raporlanması ve bu durumun antibiyotik �ncesi �ağa d�n�leceğinin sinyallerini vermesi, bug�n faj tedavisinin, �lkemiz de dahil olmak �zere hemen t�m d�nyada tekrar g�ndeme gelmesine sebep olmuştur6,7.�

Bu �alışmada, �niversitemiz hastanelerinde yatan hastaların komplike DYDE'larından izole edilen �İD patojenlerin, standart tedavinin bir par�ası olarak G�rcistan'da kullanılan faj kokteyllerine karşı in vitro duyarlılıklarının ortaya konulması ve bundan sonraki ilişkili �alışmalar i�in basamak oluşturulması ama�lanmıştır. S�z konusu �alışmanın, kendi faj k�t�phanemizi ve faj preparatlarımızı oluşturma ve uygulama aşamalarına hazırlık olması bakımından, hali hazırda var olan ve uzun tecr�beler sonucu �retilmiş olan faj kokteyllerinin denendiği bir �n �alışma olarak hizmet etmesi beklenmektedir.�

GERE� ve Y�NTEM

�alışmaya, Kasım 2014-Haziran 2015 tarihleri arasında �niversitemiz hastanelerinde yatan hastalardan diyabetik ayak, dek�bit veya CAE etkeni olarak izole edilen �İD patojenler dahil edildi. Hastaların yara yeri/apse �rnekleri %5 koyun kanlı agar ve EMB agara ekilerek 24-48 saat sonra değerlendirildi. Gram boyamanın ardından gram-pozitif kok morfolojisindeki kolonilerin tanımlanması i�in katalaz testi; katalaz pozitif koloniler i�in koag�laz, DNaz ve trehaloz-mannitol (T-M) hidrolizi testleri uygulandı. Koag�laz (+), DNaz (+), T-M (+) olanlar S.aureus olarak kabul edildi. Bu suşlarda metisilin direnci �nce sefoksitin tarama testi ile belirlendi ve ardından sefoksitine diren�li suşlarda oksasilin E-test ile metisilin direnci doğrulandı. Vankomisin duyarlılığı i�in de E-test y�ntemi kullanıldı. Gram-negatif basillerin tanımlanması, EMB agarda laktoz (+) olarak izlenen kolonilerin konvansiyonel biyokimyasal test sonu�larına (oksidaz, hareket, �� şekerli demirli besiyerinde �reme �zelliği, H2S, sitrat, indol, lizin deaminasyonu, ornitin deaminasyonu) g�re yapıldı. Laktoz (-) olanların tanımlanmasında ise otomatize VITEK�-2 (bioMerieux, ABD) sistemi kullanıldı.

Konvansiyonel y�ntemlerle tanımlanan suşların antimikrobiyal duyarlılık testleri, CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute)8 kriterlerine g�re disk dif�zyon y�ntemiyle; Vitek-2 sistemiyle tiplendirilen suşların duyarlılık testleri ise Vitek AST kartları kullanılarak yapıldı. Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) �retimi �ift disk sinerji testi ile araştırıldı; karbapenem direnci i�in MİK ile doğrulama yapıldı. CLSI standartlarına uygun olarak ger�ekleştirilen antimikrobiyal duyarlılık sonu�larına g�re, iki ya da daha fazla farklı sınıf antibiyotiğe diren�li olan patojenler �İD olarak kabul edildi8. Saf olarak izole edilen ve tanımlanan her bir �İD suş mikrobank saklama t�plerinde -20�C'de saklandı. Buna g�re yukarıda belirtilen 8 aylık s�rede DYDE etkeni olarak izole edilen 33 �İD patojenin 9'u E.coli, 9'u P.aeruginosa, 3'� S.aureus, 9'u A.baumannii ve 3'� K.pneumoniae olarak tanımlandı.

�alışmanın bundan sonraki aşamalarında, gram-negatif bakteriler i�in Leuria Bertani (LB) agar ve LB sıvı besiyeri, gram-pozitifler i�in beyin-kalp inf�zyon (BHI) agar ve BHI sıvı besiyeri kullanıldı. Suşların canlandırma işlemleri i�in, her bir mikrobank t�p�nden birer boncuk alınarak i�inde t�re uygun 1 ml'lik sıvı besiyeri bulunan steril ependorf t�plerinin i�ine atıldı. 37�C'de ink�be edilen ependorflardan, 24 saat sonra %5 koyun kanlı agar besiyerlerine tek koloni ekimi yapıldı ve plaklar 37�C'de 24 saat ink�be edildi. Koyun kanlı agardan alınan tek koloniler t�re uygun agar plağına yine tek koloni d�şecek şekilde ekildi ve plaklar 37�C'de 24 saat ink�be edildi. Her bir plaktan morfolojisi d�zg�n tek koloni se�ilerek steril 15 ml'lik falkon t�pleri i�erisinde bulunan 5 ml sıvı besiyerine ekim yapıldı ve bakteriler logaritmik faza ulaşıncaya kadar 37�C'de 2-4 saat �alkalayıcı ink�bat�rde ink�be edildi. İnk�basyon sonrası bakteri konsantrasyonları �l��ld� ve McFarland standartlarına g�re 1 x 107-108 h�cre/ml olarak ayarlandı. Daha sonra Adams9 tarafından tanımlandığı gibi spot test y�ntemiyle -bazı modifikasyonlar eşliğinde- in vitro bakteriyofaj duyarlılık �alışması yapıldı.

İn vitro bakteriyofaj duyarlılık �alışması i�in LB ve BSI agardan %0.5'lik yarı katı agarlar hazırlandı. Daha sonra steril 15 ml'lik falkon t�p�ne 5 ml yarı katı agar d�k�ld� ve konsantrasyonu 1 x 107-108 h�cre/ml'ye ayarlanmış k�lt�rlerden 100 l ilave edildi. Yarı katı agar + k�lt�r karışımı, t�re uygun agar plaklarına d�k�ld�; plaklar soğuduktan sonra mikropipetle titresi 1 x 105 faj partik�l�/ml olan herbir faj kokteylinden 10'ar l damlatıldı ve kurumaya bırakıldı. Spot test sonu�larına g�re; birleşik (confluent), yarı birleşik, opak lizis ya da birden fazla tekli faj plağının varlığı duyarlılık; g�r�n�r bir lizisin olmaması ise diren� olarak kabul edildi.

�alışmada kullanılan ticari standart bakteriyofaj preparatlarının herbirinin i�eriği farklı olup (Tablo I) �retici (George Eliava Enstit�s�) tarafından kullanıma hazır olarak sağlandı ve yalnız likit formdaki faj preparatları kullanıldı10. K.pneumoniae ve A.baumannii i�in hazır bakteriyofaj preparatlarının bulunmaması sebebiyle, G�rcistan G. Eliava Bakteriyofaj, Mikrobiyoloji ve Viroloji Enstit�s� tarafından sağlanan ve Eliava Enstit�s� faj k�t�phanesinden se�ilen K.pneumoniae i�in 3, A.baumannii i�in 7 farklı faj ile duyarlılık �alışması yapıldı.


Tablo I

BULGULAR

�alışmaya alınan 33 �İD patojenin 29'u (%87.9) uygulanan faj/faj kokteyllerine karşı duyarlı bulunmuştur. Patojenlerin antimikrobiyal diren� durumları ve faj duyarlılık sonu�ları Tablo II, III ve IV'de g�sterilmiştir. Buna g�re; 3 metisiline diren�li S.aureus (MRSA) suşu, test edilen 6 farklı faj kokteylinin en az ���ne karşı duyarlı bulunurken, GSBL �reten 2 E.coli suşu ile bir P.aeruginosa suşu standart faj kokteyllerine karşı diren�li bulunmuştur. ENKO ve SES faj preparatları diğerlerine g�re daha fazla sayıda E.coli suşu �zerinde etki g�stermiştir (ENKO 7/9, SES 7/9, Phyophage 3/9 ve Intestiphage 2/9). Intestiphage preparatı, bir suş dışındaki b�t�n P.aeruginosa izolatları �zerinde etkili olmuştur. ENKO, Fersisi ve Sb faj kokteylleri, �alışmaya dahil edilen 3 MRSA suşunu da lizise uğratmıştır (Tablo II). K�t�phane fajları Φ5 ve Φ7, �alışmaya dahil edilen A.baumanni suşlarının hepsine karşı etkili olmuştur (Tablo III). �alışmaya dahil edilen 3 K.pneumoniae suşundan biri denenen �� adet k�t�phane fajına da diren� g�stermiştir (Tablo IV).


Tablo II

Tablo III

Tablo IV

TARTIŞMA

Diyabetik ayak, dek�bit ve CAE gibi komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonları (kDYDE) olduk�a sık karşılaşılan ciddi enfeksiyonlar arasında yer almaktadırlar. Diyabetik ayak nedeniyle ger�ekleşen amp�tasyonların %60'ının �İD patojenler sebebiyle olduğu rapor edilmiştir11. Buna ek olarak �zellikle diren�li patobiyom profiline sahip dek�bit ve CAE, mortalite riskini artıran, hastanede kalış s�resini uzatan ve tedavi gideri y�ksek komplike enfeksiyonlardandır. Bu sebeplerle kDYDE olguları başta olmak �zere �İD patojenlerin sebep olduğu enfeksiyonların tedavisinde -uygun klinik durumlarda- antibiyotik dışı alternatif tedavilerin kullanılması g�ndeme gelmiştir12. Yaklaşık 100 yıllık ge�mişine bakıldığında "faj tedavisi", bu alternatifler i�erisinde en umut verici olanlardan biri olarak kabul edilebilir4.��

1920'lerden bu yana eski Sovyetler Birliği �lkelerinde kullanılan faj tedavisi, bug�n antibiyotik �ağı krizi sebebiyle Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri (ABD) başta olmak �zere t�m d�nyada tekrar g�ndeme gelmiştir13. G�n�m�zde G�rcistan ve Rusya gibi Doğu Avrupa �lkelerinde tablet, krem ve likit preparatlar şeklinde faj tedavisi klinikte başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. Bu �alışmada, standart tedavinin bir par�ası olarak, uzun yıllardır G�rcistan'da kullanılan likit faj preparatları ile Eliava Enstit�s� k�t�phane fajlarının, �niversitemiz hastanelerinde yatan hastalardan izole edilmiş �İD patojenlere karşı in vitro aktiviteleri araştırılmıştır. �alışma sonucuna g�re, patojenlerin %87.9 (29/33)'unun denenen faj/faj preparatlarına karşı duyarlı olduğu g�zlenmiştir. Fitzgerald-Hughes ve arkadaşları14 tarafından İrlanda'da yapılan benzer bir �alışmada, GSBL �reten 100 E.coli suşunun 89'u aynı faj kokteyllerine karşı duyarlı bulunmuştur. �zellikle kDYDE gibi tedavide zorluklar yaşanan enfeksiyonlar a�ısından bu oranlar olduk�a umut vericidir. �alışmamızda yer alan �İD patojenlerin izole edildiği hasta profili, diyabetik ayak gibi uzun s�reli kronik enfeksiyonu olanlar ile dek�bit ve CAE gibi hassas hastaları i�ermektedir. S�z konusu klinik tabloların ilerlemesi ya da tedavi edilemeyen olgulara d�n�şmesi, amp�tasyon ya da mortalite ile sonu�lanma ihtimalini de beraberinde getirmektedir. Bu sebeple, antibiyotik tedavisinin yetersiz kaldığı ya da tedavide zorluklar yaşanan kDYDE olgularında, alternatif ya da tamamlayıcı olarak, aktivitesi in vitro test edilmiş faj preparatlarının topikal kullanımının uygun olabileceği d�ş�n�lmelidir. Her ne kadar G�rcistan, Rusya ve Polonya gibi �lkeler hari� standart tedavi olarak fajın klinikte kullanımına hen�z onay verilmemiş olsa da, Avrupa ve ABD'de �eşitli araştırma merkezlerinde faj tedavisi �alışmaları klinik boyuta ulaşmıştır15,16,17. �rneğin, Avrupa Birliği Horizon-PF7 programı kapsamında 2013 yılında başlayan, Bel�ika, Fransa ve İsvi�re'nin ortaklaşa ger�ekleştirdiği ve yanık enfeksiyonlarının fajlarla tedavisini ama�layan proje 4.3 milyon Euro b�t�eli olup 2015 Temmuz ayında ilk hasta uygulamasını ger�ekleştirmiştir (http://www.phagoburn.eu).�

�alışmamızda yer alan �İD patojenlerden d�rd� test edilen faj/faj kokteyllerine karşı diren�li bulunmuştur. Bu suşların faj kokteyllerine karşı diren� g�stermesi, fajların konak �zg�ll�ğ�n�n olduk�a y�ksek olması ile izah edilebilir. Fakat bakterinin yaşadığı habitatta fajı ile birlikte var olduğu g�r�ş�, �zellikle bakteriyofaj �zerine �alışmalarına devam eden bilim insanları arasında yaygın bir �alışma disiplini olarak kullanılmaktadır. Antimikrobiyal diren� oranları �lkemize nazaran d�ş�k olan G�rcistan'da, �alışmamızda yer alan patojenler ile daha �nce karşılaşılmamış olması ve dolayısıyla d�zenli olarak g�ncellenen faj kokteyllerinde ilgili fajın yer almaması olduk�a y�ksek bir ihtimaldir. G�rcistan'da standart faj tedavisi işleyişi olarak; hastalardan izole edilen patojenlere karşı mevcut kokteyllerin duyarlılıkları denenmekte ve bu hazır preparatlara karşı diren�li bakteriler ile karşılaşılması durumunda "kişiye �zel" olarak yeni fajlar izole edilmektedir. Dolayısıyla �alışmamızda yer alan iki E.coli ve bir P.aeruginosa suşuna karşı G�rcistan'da kullanılan standart faj kokteyllerinin etkisiz olması, yukarıda da değinildiği gibi, faj kokteyllerini hazırlayan merkezin s�z konusu suşlar ile ya hi� ya da �ok sık karşılaşmadığı ve dolayısıyla bu patojenlere �zg� litik fajların ya hen�z izole edilmemiş olması ya da faj kokteyllerine dahil edilmemiş olması ile a�ıklanabilir. Bunun yanında, tedavide kullanılacak fajın, patojenin yaygın olduğu coğrafyada aranması, uygun fajlara ulaşmak a�ısından kolaylık sağlayıcı olabilir. �alışmamızda yer alan GSBL + karbapenemaz �reten bir K.pneumoniae suşuna karşı �� k�t�phane fajı da etkisiz kalmıştır. Bu durum, bir �nceki durumla izah edilebileceği gibi, k�t�phanede yer alan diğer K.pneumoniae fajlarının �alışmaya dahil edilmemiş olması ile de a�ıklanabilir.�

Sonu� olarak, �İD patojenlerin sebep olduğu enfeksiyonlar, d�nya genelinde tedavide zorluklara sebep olmaktadır. Bu zorlukların �stesinden gelebilmek i�in, unutulmuş bir y�ntem olarak faj tedavisi, Doğu Avrupa �lkeleri dışında d�nyanın geri kalanının ilgisini tekrar �zerine toplamıştır. Dolayısıyla, �zellikle Amerika ve Avrupa'da in vitro faj duyarlılık �alışmalarının yanında in vivo klinik faj uygulamaları �zerine yapılan �alışmalar da hız kazanmıştır. Bu �alışma ile G�rcistan'da enfeksiyonların tedavisinde kullanılan likit formdaki bakteriyofaj kokteyllerinin, �İD bakterilere karşı in vitro aktivite g�sterdiği ortaya konulmuştur. Hazır kokteylleri bulunmayan K.pneumoniae ve A.baumannii suşları i�in, Eliava Enstit�s�'nde kişiye �zel faj tedavisi amacıyla izole edilmiş ve saklanmış k�t�phane fajları ise olduk�a y�ksek oranda etkili olmuştur. Bu sonu�lara dayanarak, �İD patojenlere karşı uygun fajların izolasyonu ve in vitro duyarlılıklarının doğrulanması, �lkemizde başlanabilecek klinik �alışmalar i�in ilk basamak olarak �zerinde �nemle durulması gereken bir noktadır. �zellikle �İD patojenlerin sebep olduğu kDYDE gibi tedavi se�enekleri kısıtlı ve kişisel tedavi gerektiren enfeksiyonlar ile m�cadelede topikal kullanımı kolay ve etkili olabilen fajlar g�z �n�nde bulundurulmalıdır.

KAYNAKLAR

  1. White B, Seaton RA. Complicated skin and soft tissue infections: literature review of evidence for and experience with daptomycin. Infect Drug Resist 2011; 4: 115-27.
  2. Dryden M. Complicated skin and soft tissue infection. J Antimicrob Chemother 2010; 65 Suppl 3: iii35-44.
  3. Reardon S. Phage therapy gets revitalized. Nature 2014; 510(7503): 15-6.
  4. Abedeon ST, Kuhl, SJ, Blasdel BG, Kutter EM. Phage treatment of human infections. Bacteriophage 2011; 1(2): 66-85.
  5. Lu TK, Koeris MS. The next generation of bacteriophage therapy. Curr Opin Microbiol 2011; 14(5): 524-31.
  6. Şahin F, Karasartova D, �zsan TM, Ger�eker D, Kıyan M. Klinik MRSA izolatlarından elde edilen yeni bir litik bakteriyofajın tanımlanması ve antibakteriyel etkisinin değerlendirilmesi. Mikrobiyol Bul 2013; 47(1): 27-34.
  7. Yilmaz C, Colak M, Yilmaz BC, Ersoz G, Kutateladze M, Gozlugol M. Bacteriophage therapy in implant-related infections: an experimental study. J Bone Joint Surg Am 2013; 95(2): 117-25.
  8. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Twenty-Fourth Informational Supplement. CLSI Document M100-S24, 2014. CLSI, Wayne, PA.
  9. Adams MH. Bacteriophages. 1959, Interscience Publishers, New York.
  10. Kutateladze M. Experience of the Eliava Institute in bacteriophage therapy. Virol Sin 2015; 30(1): 80-1.
  11. Kanatlı U. Diyabetik ayak enfeksiyonları. TOTBİD Dergisi 2011; 10(4): 296-305.
  12. Carson CF, Riley TV. Non-antibiotic therapies for infectious diseases. Commun Dis Intell Q Rep 2003; 27 Suppl:S143-6.
  13. Matsuzaki S, Rashel M, Uchiyama J, et al. Bacteriophage therapy: a revitalized therapy against bacterial infectious diseases. J Infect Chemother 2005; 11(5): 211-9.
  14. Fitzgerald-Hughes D, Bolkvadze D, Balarjishvili N, et al. Susceptibility of extended-spectrum- -lactamase-producing Escherichia coli to commercially available and laboratory-isolated bacteriophages. J Antimicrob Chemother 2014; 69(4): 1148-50.
  15. Merabishvili M, Pirnay JP, Verbeken G, et al. Quality-controlled small-scale production of a well-defined bacteriophage cocktail for use in human clinical trials. PLoS One 2009; 4(3): e4944.
  16. Rhoads DD, Wolcott RD, Kuskowski MA, Wolcott BM, Ward LS, Sulakvelidze A. Bacteriophage therapy of venous leg ulcers in humans: results of a phase I safety trial. J Wound Care 2009; 18(6): 237-8, 240-3.
  17. Wright A, Hawkins CH, Anggard EE, Harper DR. A controlled clinical trial of a therapeutic bacteriophage preparation in chronic otitis due to antibiotic-resistant Pseudomonas aeruginosa; a preliminary report of efficacy. Clin Otolaryngol 2009; 34(4): 349-57.

İletişim (Correspondence):

Yrd. Do�. Dr. Aycan G�ndoğdu,

Erciyes �niversitesi Tıp Fak�ltesi,

Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,

38039 Melikgazi, Kayseri, T�rkiye.

Tel (Phone): +90 352 437 9315/13600,

E-posta (E-mail): agundogdu@erciyes.edu.tr

Yazdır