Yazdır

�zg�n �alışma/Original Article
Mikrobiyol Bul 2016; 50(3): 361-360

Uzamış �ks�r�ğ� Olan Erişkinlerde Bordetella pertussis Enfeksiyonunun
Serolojik Olarak Değerlendirilmesi

Serological Evaluation of Bordetella pertussis Infection In Adults With Prolonged Cough

Cemile S�NMEZ1, Nilay ��PL�2, Ayşeg�l G�ZALAN3, �lk� YILMAZ4, Selen BİLEKLİ5, Nilg�n Yılmaz DEMİRCİ6, �iğdem BİBER4, Yurdanur ERDOĞAN4, Berrin ESEN7, L�tfi ��PL�5

1 T�rkiye Halk Sağlığı Kurumu, Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı, Ankara.

1 Public Health Agency of Turkey, Department of Microbiology Reference Laboratories, Ankara, Turkey.

2 Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı, Ankara.

2 Diskapi Yildirim Beyazit Training and Research Hospital, Clinical Microbiology Laboratory, Ankara, Turkey.

3 Ankara Atat�rk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı, Ankara.

3 Ankara Ataturk Training and Research Hospital, Medical Microbiology Laboratory, Ankara, Turkey.

4 Atat�rk G�ğ�s Hastalıkları ve G�ğ�s Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, G�ğ�s Hastalıkları B�l�m�, Ankara.

4 Ataturk Chest Disease and Thoracic Surgery Training and Research Hospital, Department of Chest Diseases,

Ankara, Turkey.

5 Hacettepe �niversitesi Tıp Fak�ltesi, G�ğ�s Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara.

5 Hacettepe University Faculty of Medicine, Department of Chest Diseases, Ankara, Turkey.

6 Gazi �niversitesi Tıp Fak�ltesi, G�ğ�s Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara.

6 Gazi University Faculty of Medicine, Department of Chest Diseases, Ankara, Turkey.

7 Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı, Ankara.

7 Ankara Training and Research Hospital, Medical Microbiology Laboratory, Ankara, Turkey.

�Z

Aşı ile �nlenebilen bir hastalık olan boğmaca, enfekte bireylerden duyarlı kişilere solunum yolu ile bulaşmaktadır. Bordetella pertussis enfeksiyonuna karşı, aşı veya doğal enfeksiyon sonucu gelişen imm�n yanıt �m�r boyu koruyucu olmadığı i�in hastalık her yaşta ortaya �ıkabilmektedir. Bu �alışmada, enfeksiyonun erişkinlerdeki varlığının serolojik olarak g�sterilmesi ve b�ylece klinisyenler arasında farkındalık yaratılması ve duyarlı yenidoğanları koruyacak stratejilerin geliştirebilmesi i�in veri sağlanması ama�lanmıştır. �alışmaya, iki haftadan uzun �ks�r�ğ� olan 18-87 yaş aralığında toplam 538 hasta (345 kadın, 193 erkek) dahil edilmiştir. Tek serum �rneğinden, anti-pertusis toksin (PT) IgG ve anti-filament�z hemagl�tinin (FH) IgG d�zeyleri daha �nce standardize edilen ve etkin olduğu g�sterilen "in house" ELISA y�ntemi kullanılarak araştırılmış; anti-PT IgG antikor d�zeyinin ≥ 100 EU/ml olması akut/son zamanlarda ge�irilmiş B.pertussis enfeksiyonu olarak değerlendirilmiştir. �alışmamızda, olguların %9.7'sinde (52/538) anti-PT IgG d�zeyi y�ksek (≥ 100 EU/ml) olarak saptanmış ve bu olguların 43'�nde (43/52; %82.7) anti-FHA IgG antikor d�zeyleri de y�ksek (≥ 100 EU/ml) bulunmuştur. Y�ksek d�zey antikora sahip olgular (n=� 52) arasında yaş, cinsiyet, eğitim durumu, DBT (difteri-boğmaca-tetanoz) aşılama �yk�s�, sigara i�me �yk�s� veya ortalama g�nl�k sigara t�ketimi a�ısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmemiştir (p> 0.05). Semptomlar değerlendirildiğinde, i� �ekmeli �ks�r�ğ� olanların %24.1'inde anti-PT lgG d�zeylerinin y�ksek olduğu; bunun dışında y�ksek d�zey antikora sahip kişilerde diğer boğmaca semptomlarının varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı tespit edilmiştir. Anti-PT d�zeyinin ≥ 100 EU/ml olması ile risk fakt�rlerine sahip olan [sigara i�imi (21/200; %10.5), kronik �ks�r�ğe ve/veya ila� kullanımına yol a�an hastalık varlığı (19/171; %11.1), kronik �ks�r�k nedenlerinin t�m�ne sahip olma (32/306; %10.5)] ve olmayan olgular arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır (sırasıyla, p=� 0.581; p=� 0.357; p=� 0.249). Yaş gruplarına g�re anti-PT IgG geometrik ortalama d�zey (GOD) değerlerinin dağılımı, 18-30 yaş i�in 32.41; 31-50 yaş i�in 36.28; 51-70 yaş i�in 36.82 ve ≥ 71 yaş i�in 31.15 olarak belirlenmiştir. Verilerimiz, erişkinlerde de boğmacanın varlığı ve hatta sıklığının k���msenmeyecek d�zeyde (%9.7) olduğunu g�stermiş; tipik boğmaca semptomlarının erişkinlerde g�r�lemeyebileceğini ve uzamış �ks�r�ğ� olan erişkinlerde, altta yatan başka �ks�r�k nedenleri olsa dahi, boğmaca ayırıcı tanısının yapılması gerektiğini vurgulamıştır. Bulgularımızın ayrıca, hen�z aşı şemasını tamamlamamış olan bebeklerin korunmasına y�nelik erişkin aşı politikalarının geliştirilmesinde de yararlı olacağı d�ş�n�lmektedir.�

Anahtar s�zc�kler: Bordetella pertussis; boğmaca; erişkin enfeksiyonu; seroloji; ELISA.

ABSTRACT

Pertussis is a vaccine-preventable disease that is transmitted from infected to susceptible individuals by respiratory route. Bordetella pertussis infection may occur at any age as neither vaccine nor natural infection induced immunity lasts life-long. This study was planned to demonstrate the serological evidence of infection among adults, to raise awareness among clinicians and to provide data for the development of strategies to protect vulnerable infants. A total of 538 patients (345 female, 193 male) ages between 18-87 years who had a complain of prolonged cough for more than two weeks were included in the study. Anti-pertussis toxin (PT) IgG and anti-filamentous hemagglutinin (FH) IgG levels from single serum samples were measured by an in-house ELISA test which was standardized and shown to be efficient previously. Anti-PT IgG antibody levels of ≥ 100 EU/ml were considered as acute/recent infection with B.pertussis. In our study, 9.7% (52/538) of the patients had high levels of anti-PT IgG (≥ 100 EU/ml) and among those patients 43 (43/52; 82.7%) also had high (≥ 100 EU/ml) anti-FHA IgG levels. There were no statistically significant differences in terms of age, gender, education level, DPT (diphtheria-pertussis-tetanus) vaccination history, smoking history or average daily cigarette consumption (p> 0.05) between the cases with high antibody levels (n=� 52). When the symptoms and the presence of cases with high antibody levels were evaluated, it was detected that no one parameter was significantly different from others, except that 24.1% of the cases with inspiratory whooping had high anti-PT levels. There was also no statistically significant difference between high anti-PT levels ≥ 100 EU/ml and the patients with risk factors [smoking (21/200; 10.5%), presence of disease that cause chronic cough and/or drug usage (19/171; %11.1), and whole factors which cause chronic cough (32/306; %10.5)] and without risk factors (p= 0.581; p= 0.357; p= 0.249, respectively). The distribution of anti-PT IgG geometric mean titer (GMT) according to the age groups, was as follows; 32.41 in 18-30 years; 36.28 in 31-50 years; 36.82 in 51-70 years and 31.15 in ≥ 71 years. Our results indicated that B.pertussis infections are also present among adult population with a frequency not to be underestimated (9.7%) and the results also emphasized that since typical whooping cough symptoms may not be seen in adults, pertussis infection should be considered as a differential diagnosis in adults with prolonged cough, even if there are some other underlying factors of cough. The data obtained from this study was also considered to be helpful in the development of adult vaccination policies for the protection of infants who have not completed the vaccination schedule yet.�

Key words: Bordetella pertussis; whooping cough; adult infection; serology; ELISA.

Geliş Tarihi (Received): 21.03.2016 • Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 19.06.2016

GİRİŞ

Aşı ile �nlenebilir bir hastalık olan boğmaca, enfekte bireylerden duyarlı kişilere solunum yolu ile bulaşmaktadır1. Aşılama ve hastalık sonrası gelişen imm�n yanıt �m�r boyu koruyucu olmadığı i�in, etkili aşıların yaygın kullanımına rağmen enfeksiyon her yaşta g�r�lebilmekte ve �nemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir2,3. Hastalık erişkinlerde sıklıkla asemptomatik ya da atipik seyretmekte ve �oğunlukla �ocukluk �ağı enfeksiyonu olarak g�r�ld�ğ� i�in klinisyenler arasında akla gelmemektedir4,5. Diğer yandan, Bordetella pertussis enfeksiyonu erişkinlerde de ciddi seyredebilmekte, ancak hastalık akla gelmediği i�in hastalar kronik �ks�r�ğe neden olan diğer �ks�r�k nedenleri a�ısından araştırılmakta, bu ama�la yapılan tanı testleri zaman almakta ve gereksiz maliyetlere yol a�maktadır. Ayrıca yapılan �alışmalarda, semptomlu erişkinlerin, maternal antikorların yetersiz kaldığı korunmayan ve hen�z aşı şemasını tamamlamamış 12 aydan k���k bebekler i�in enfeksiyon kaynağı olabileceği rapor edilmektedir5,6. Boğmaca enfeksiyonunda erken ve doğru tanı, tedavinin başlaması ve hastalık bulaşının kontrol� i�in �nemlidir. D�nya Sağlık �rg�t� (DS�)'ne g�re boğmacanın tanısı; k�lt�r, molek�ler y�ntemler ve �ift serum �rneğinde serokonversiyonun saptanmasının� dışında, tek serum �rneğinden serolojik testler ile de konabilmektedir7. Bu �alışma, erişkinlerde boğmaca enfeksiyonunu serolojik olarak g�stermek, klinisyenler arasında farkındalık yaratmak ve duyarlı bebekleri koruyacak stratejiler geliştirebilmeye y�nelik veri sağlamak amacıyla planlanmıştır.

GERE� ve Y�NTEM

�alışma Pop�lasyonu

�alışma i�in Erciyes �niversitesi Tıp Fak�ltesi Etik Kurulundan 2011/359 sayı ve 07/06/ 2011 tarihli etik kurul onayı alındı. Bu �alışmaya, Kasım 2011 ve Ocak 2013 tarihleri arasında Atat�rk G�ğ�s Hastalıkları ve G�ğ�s Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi ile Hacettepe �niversitesi Tıp Fak�ltesi G�ğ�s Hastalıkları Kliniklerine başvuran ve 14 g�nden uzun �ks�r�ğ� olan 18-87 yaş aralığında 538 g�n�ll� erişkin dahil edildi. Katılımcılara sosyodemografik �zellikler, DBT (difteri-boğmaca-tetanoz) aşılanma durumu, hastalık hikayesi ve �ks�r�k s�resi gibi bilgileri i�eren bir anket uygulandı. Her g�n�ll�den 5 ml kan �rneği alındı; 1500 rpm'de 15 dakika santrif�j edildi ve ayrılan serumlar test g�n�ne kadar -20�C'de saklandı.

Laboratuvar Testleri

Pertusis toksin (PT) IgG ve filament�z hemagl�tinin (FHA) IgG antikorları, "in-house" kantitatif indirekt ELISA testi ile T�rkiye Halk Sağlığı Kurumu, Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı, Aşı ile �nlenebilir Bakteriyel Hastalıklar Seroloji Laboratuvarında �alışıldı. Daha �nce geliştirilmiş olan ve en d�ş�k 1.0 EU/ml antikor d�zeyini saptayabilen, "in-house" ELISA testi bu ama� i�in kullanıldı8. Test 96 �ukurlu d�z tabanlı mikroplaklar (Greiner, 655001, Germany) kullanılarak ger�ekleştirildi. Saflaştırılmış PT 10 μg PN/amp�l (JNIH-5, Biken, Japan) ve FHA 10 μg PN/amp�l (JNIH-4, Biken, Japan) plakların kaplanması aşamasında kullanıldı. 100 �l kaplama sol�syonunda PT ve FHA antijen konsantrasyonu sırasıyla 0.1 �g PN/ml ve 0.04 �g PN/ml şeklinde ayarlandı. Test g�n� plaklar 125 �l bloklama sol�syonu eklenerek bloklandı (%0.5 sığır serum albumini (BSA) i�eren PBS) ve ink�bat�r �alkalayıcıda ink�be edildi (Labsystem iEMS, Finland). Hasta serumları ve referans serumun (Anti-pertussis reference human sera IgG [anti-PT IgG i�in 250 ELISA Unit (EU), anti-FHA IgG i�in 400 EU], Biken, Japan) %0.5 BSA ve %0.05 Tween 80 i�eren PBS sol�syonunda sekiz kez �ift kat seri dil�syonu yapıldı ve antijen kaplı plaklara aktarıldı. 37�C'de 1 saat ink�basyonun ardından plaklar PBS-Tween 20 ile �� kez yıkandı. Konjugat olarak "Fc-specific alkaline phosphatase-conjugated goat anti-human IgG" (Seikagaku, Kogyou, Japan) kullanılarak 22�C'de 1 saat ink�be edildi. Bu aşamanın ardından d�rt kez yıkama yapılarak substrat olarak dietanolamin sol�syonu i�inde sulandırılan P-Nitrofenil fosfat (Sigma) (1 mg/ml, pH: 9.6) kullanıldı. 22�C'de 1 saatlik ink�basyonun ardından 3M NaOH eklenerek reaksiyon durduruldu. Plaklar 405/630 nm dalga boyunda ELISA okuyucusunda (Labsystem, Multi Skan EX, Finland) okundu.

Anti-PT ve anti-FHA IgG antikor d�zeyleri, "parallel line assay" (p= 0.05) istatistik analiz programı kullanılarak değerlendirildi. Kalite kontrol amacıyla, referans serum ile ge�erli sonu� alındığında test ge�erli kabul edildi. Anti-PT i�in ≥ 100 EU/ml antikor d�zeyi, akut/son zamanlarda ge�irilmiş B.pertussis enfeksiyonu olarak değerlendirildi.5,7,9

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizler SPSS yazılımı (IBM, USA, 2011) kullanılarak ger�ekleştirildi. Anti-PT ve anti-FHA IgG antikor d�zeylerinin normal dağılıma uygunluğu g�rsel (histogram, olasılık grafikleri) ve analitik (Kolmogorov-Simirnov) metodlar kullanılarak araştırıldı. Anti-PT ve anti-FHA IgG antikor d�zeyleri ve logaritmik değerlerinin normal dağılıma uymadığı belirlendiğinden bu parametreler Wilcoxon testi ile karşılaştırıldı. Korelasyon katsayısı Spearman testi kullanılarak hesaplandı. Anti-PT antikor d�zeyi ≥ 100 EU/ml olanlar akut/son zamanlarda ge�irilmiş enfeksiyon (seropozitif) olarak kabul edilerek gruplar arası karşılaştırma i�in Ki-kare ve Fisher's exact test kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık i�in toplam tip-1 hata d�zeyi %5 olarak belirlendi.

BULGULAR

�alışmamızda toplam 538 serum �rneği ELISA testi ile �alışılmış ve anti-PT IgG d�zeyleri ≥ 100 EU/ml olan 52 hasta (%9.7), akut/yeni ge�irilmiş boğmaca enfeksiyonu olarak değerlendirilmiştir.

�alışma grubunda, yaş medyanı 50 yıl (�eyreklerarası aralık [�AA]: 38-60], erkek/kadın cinsiyet oranı 0.56 olarak hesaplanmıştır. Anti-PT IgG logaritmik d�zey değerleri medyanı (1.59; �AA= 1.34-1.83) ile anti-FHA IgG logaritmik d�zey değerleri medyanı (1.76; �AA= 1.57-1.90) arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmiştir (p= 0.001, Wilcoxon test). Spearman korelasyon testi ile anti-PT IgG ve anti-FHA IgG logaritmik d�zey değerleri arasında (r= 0.614, p= 0.001) pozitif korelasyon saptanmıştır (Şekil 1). Anti-PT IgG geometrik ortalama d�zeyi (GOD) dağılımı; 18-30, 31-50, 51-70 ve ≥ 71 yaş grupları i�in sırasıyla 32.41; 36.28; 36.82 ve 31.15 olarak bulunmuştur (Tablo I, Şekil 2). Benzer şekilde anti-PT IgG GOD değeri erkeklerde 36.27 (%95 g�ven aralığı= 32.51-40.92), kadınlarda da 34.99 (%95 g�ven aralığı= 31.75-38.53) olarak hesaplanmıştır.


Şekil 1

Tablo I

Şekil 2

Anti-PT IgG d�zeyleri ≥ 100 EU/ml olan ve akut/yeni ge�irilmiş boğmaca enfeksiyonu olarak kabul edilen 52 hastanın 43'�nde (%82.7) anti-FHA IgG antikor d�zeyleri de ≥ 100 EU/ml olarak saptanmıştır. Anti-PT IgG antikor d�zeyleri ≥ 100 EU/ml olan hastaların yaş medyanı 53.0 (�AA= 38.25-63.50), < 100 EU/ml olan grubun yaş medyanı ise 50.0 (IQR= 38-60) (p= 0.415) olarak belirlenmiştir.

Anti-PT IgG antikor d�zeyleri ≥ 100 EU/ml olan grubun %71.2'si kadındır. Seropozitiflik ile cinsiyet (p= 0.266), eğitim (p= 0.809) ve DBT aşısı (p= 0.921) arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (Tablo II). Anti-PT IgG d�zeyi ≥ 100 EU/ml olan grupta sigara kullanım medyanı (20, �AA= 19-20) ile anti-PT IgG d�zeyi < 100 EU/ml olan grupta sigara kullanım medyanı (20, �AA= 7.5-20) arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır (p= 0.146).


Tablo II

Seropozitif kişilerde i� �ekmeli �ks�r�k oranı (%11.5) antikor d�zeyi < 100 EU/ml olan gruptaki kişilerden (%24.1) istatistiksel olarak anlamlı d�zeyde d�ş�k bulunmuştur. Bununla birlikte, seropozitiflik ile olgu tanımında bulunan paroksismal �ks�r�k (p= 0.843) ve �ks�r�k sonrası kusma (p= 0.330) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktur (Tablo III). Seropozitif kişilerde �ks�r�k s�resi medyanı (30 g�n, �AA= 20-63.75) ile antikor d�zeyi < 100 EU/ml olan grubun �ks�r�k s�resi medyanı (30 g�n, �AA= 20.25-60) arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p= 0.526).


Tablo III

TARTIŞMA

B.pertussis ile karşılaşma sıklığı ve bakteriye karşı gelişen antikor d�zeyleri coğrafik farklılıklar g�sterebildiğinden, enfeksiyon kriteri olarak kabul edilen antikor eşik değerlerinin b�lgelere g�re belirlenmesi gerekebilmektedir. �alışmamızda, boğmaca a�ısından �lkemizdeki duruma bakıldığında, anti-PT antikoru i�in geometrik ortalama d�zeylerinin 31.15-36.28 EU/ml arasında değişim g�sterdiği saptanmıştır. �lkemizde boğmaca antikorlarının, DS�'ye g�re akut/son zamanlarda ge�irilmiş B.pertussis enfeksiyonu kriteri olan ≥ 100 EU/ml'ye g�re d�ş�k olması, bu kriterin �lkemizde de ge�erli olacağını d�ş�nd�rmektedir. Bu �alışmada, iki haftadan uzun �ks�r�ğ� olan erişkinlerin %9.7'sinde anti-PT IgG d�zeyleri ≥ 100 EU/ml olarak bulunmuştur. �lkemizde erişkin DBT aşılaması hen�z uygulanmamaktadır. Bu nedenle ve ayrıca hastaların �ocukluk �ağı aşılarının �zerinden uzun zaman ge�tiği i�in, anti-PT antikor d�zeylerinin, doğal enfeksiyona bağlı olarak y�kseldiği d�ş�n�lm�şt�r. Bu hastalarda, DS� boğmaca olgu tanımında bulunan semptomlardan yalnızca i� �ekmeli �ks�r�ğ�n istatistiksel olarak anlamlı fark g�sterdiği, buna karşılık diğer semptomlarda farkın anlamlı olmadığı g�zlenmiştir. Bu durum literat�rde de belirtildiğinden10, erişkinlerde klinik olarak boğmaca enfeksiyonunun d�ş�n�lmesi i�in tipik semptomların beklenmemesi ve 14 g�nden uzun s�ren �ks�r�k olması durumunda boğmacanın akla getirilmesi gerekmektedir. Buna karşılık erişkinlerde kronik �ks�r�ğe yol a�an pek �ok farklı sebep bulunmaktadır. Bu �alışmada, boğmaca dışında kronik �ks�r�ğe yol a�an diğer fakt�rlere sahip olan hastalarda da, serolojik olarak boğmaca varlığı g�sterilmiş ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Dolayısıyla, başka sebeplerle �ks�r�ğ� olan hastalarda da boğmacanın tabloya eşlik edebildiği akılda tutulmalı ve B.pertussis y�n�nden araştırılmalıdır. Yapılan diğer �alışmalara g�re, uzamış �ks�r�ğ� olan hastaların yaklaşık %15'inde B.pertussis enfeksiyonu olduğu; yıllık enfeksiyon oranının yaklaşık %6 olduğu ve klinik bulguları olanlarda enfeksiyon oranının > 500/100.000 olduğu g�sterilmiş; tek serum �rneğinden serolojik tanının rutin olarak yapılması durumunda, erişkin olgularda belirgin olarak artış g�r�leceği ifade edilmiştir11.

Hastalık Kontrol ve �nleme Merkezi (CDC) ve DS� standartlarına g�re, boğmacanın tanısı k�lt�r, molek�ler (PCR) veya serolojik testlerle yapılabilir12,13,14. K�lt�r, �ks�r�k başlangıcından sonraki ilk iki hafta i�inde yapıldığı taktirde %12-60 duyarlılık ve %100 �zg�ll�ğe sahiptir. Aynı şekilde ilk d�rt hafta i�inde uygulandığında, PCR testinin duyarlılığı %70-99 ve �zg�lll�ğ� %86-100'dir. Buna karşılık s�re uzadığında, bakteri sayısı azaldığı i�in duyarlılık ve �zg�ll�k her iki test i�in de d�şmektedir7,12,13,14. Erişkinlerde, genellikle boğmacayı akla getirecek �zg�l semptomlar olmadığından tanı i�in ge� kalınmakta ve bu da k�lt�r ve PCR testlerini dezavantajlı kılmaktadır. Buna karşılık serolojik tanı, ileriki aşamalarda daha avantajlı bir metod olup, �ift ve tek serum �rneği i�in duyarlılık oranları sırasıyla, %90-92 ve %36-76; �zg�ll�k oranları ise sırasıyla, %72-100 ve %99'dur. �ift serum �rneği i�in, ilk �rnek �ks�r�k başladığında, ikinci �rnek ise 4-6 hafta sonra alınarak �alışılırsa, antikor d�zeyinde beklenen artış saptanabilir. Tek serum �rneği, �ift serum �rneğinin aksine tek bir test ile değerlendirildiği i�in avantajlıdır. Ayrıca �ks�r�k başlangıcından en az iki hafta sonra ve ideal olarak 4-8 hafta sonra alındığında tanı koydurucudur. Serolojik y�ntemler ge� d�nem boğmaca tanısına ek olarak antibiyotik kullanımından sonra da uygulanabilmesi a�ısından avantajlıdır12. DS�, boğmaca serolojisi i�in ELISA y�ntemini �nermekte ve anti-PT antikorları i�in ≥ 100 EU/ml değerini akut/son zamanlarda ge�irilmiş enfeksiyon i�in eşik değer olarak kabul etmektedir7,9,14,15. �alışmamızda, daha �nce standardize edilen ve etkin olduğu g�sterilen "in-house" ELISA y�ntemi kullanılmış8, anti-PT IgG antikorlarına ek olarak anti-FHA IgG antikor d�zeylerine de bakılmış ve sonu�ların g��l� bir pozitif korelasyon g�stererek B.pertussis serolojik tanısını desteklediği g�sterilmiştir (Şekil 1).�

Boğmaca i�in laboratuvar tanısı, hem hastanın tedavisini y�nlendirmekte, hem de enfeksiyon geliştirme riski olan temaslıların takip edilmesini sağlamaktadır. T�rkiye'de yapılan bir �alışmada, 126 B.pertussis izolatının eritromisin, azitromisin, klaritromisin ve trimethoprim/s�lfametoksazole duyarlı olduğu belirtilmiştir16,17. Bununla birlikte, paroksismal d�nemden sonra antimikrobiyal tedaviye başlamanın faydalı olmadığını belirten yayınlar vardır18. Erişkinlerde tanı konulduğunda bakteri sayısı azaldığı i�in antimikrobiyal tedaviden faydalanmak i�in genellikle ge� kalınmaktadır. Buna karşılık az sayıda da olsa, var olan bakterinin elimine edilmesi, hastanın prognozuna katkıda bulunacak ve daha da �nemlisi bulaşın engellenmesini sağlayacaktır. Tedavi almayan kişilerde 2-4 hafta veya daha fazla olan bulaş s�resini eritromisin tedavisinin azalttığı bildirilmektedir18. Ek olarak semptomlar bakteriyel vir�lans fakt�rlerine, adezin ve toksinlere bağlı geliştiğinden, destek tedavinin de mutlaka verilmesi gerekir18. Boğmaca ile ilişkili en �nemli halk sağlığı sorunu, enfekte erişkinlerin hen�z aşılanmamış bebeklere hastalığı bulaştırabilmeleridir19. �lkemizde yenidoğanlarda primer imm�nizasyon başlayana kadar, anneden ge�en boğmaca antikor d�zeylerinin yeterli koruma sağlamadığını g�steren �alışmalar bulunmaktadır15,20,21. Bu a�ıdan bakıldığında, erişkinlerde boğmaca tanısı temaslılar a�ısından da uyanık olmayı sağlayacak, semptomlar geliştiğinde zamanında tanı konabilecek ve uygun antimikrobiyal tedaviye zamanında başlamak i�in fırsat sağlanmış olacaktır. Hastalığın kataral d�neminde eritromisin tedavisinin başlanması ile, semptomların s�resinin kısaldığını ve beş g�n i�inde organizmanın �st solunum yolundan eliminasyonunun sağlandığını belirten �alışmalar bulunmaktadır18. B�t�n bunlara ek olarak, boğmaca tanı testlerinin uygun zamanda yapılması, erişkin hastalarda sebebi bilinmeyen �ks�r�ğe y�nelik tanı ve tedavi i�in gereksiz test ve ila�ların kullanılmasına bağlı hem zaman hem de ekonomik kayıpların �nlenmesini sağlayacaktır.

�alışmamızda, seropozitif olgular arasında kadınların daha fazla olduğu izlenmiş (37/52; %71.2), ancak cinsiyetler arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (%10.8'e karşı %7.7; p= 0.266). Erkeklere g�re �ocuklarla daha yakın temas i�inde olduklarından, kadınlarda boğmacanın daha sık g�r�ld�ğ�n� belirten �alışmalar22 olsa da, bizim �alışmamızda b�yle bir sonu� elde edilmemiştir. Verilerimiz, erişkinlerde de boğmacanın varlığı ve hatta sıklığının k���msenmeyecek d�zeyde (%9.7) olduğunu g�stermiş; tipik boğmaca semptomlarının erişkinlerde g�r�lemeyebileceğini, buna karşılık uzamış �ks�r�ğ� olan erişkinlerde altta yatan başka �ks�r�k nedenleri olsa dahi, boğmaca ayırıcı tanısının yapılması gerektiğini vurgulamıştır. �alışmamızın bulguları ayrıca, hen�z aşı şemasını tamamlamamış olan bebeklerin korunmasına y�nelik stratejilerin geliştirilmesi i�in, erişkinlerde de boğmaca aşı planlaması yapılması gerektiğini d�ş�nd�rmektedir.�

TEŞEKK�R

�alışmaya verdiği katkıdan dolayı DS� danışmanı Dr. Varalakshmi Elango'ya teşekk�r ederiz.

KAYNAKLAR

  1. Cherry JD, Tan T, Wirsing von K�nig CH, et al. Clinical definitions of pertussis: Summary of a Global Pertussis Initiative roundtable meeting, February 2011. Clin Infect Dis 2012; 54(12): 1756-64.
  2. Guiso N. How to fight pertussis? Ther Adv Vaccines 2013; 1(2): 59-66.
  3. Wendelboe AM, Van Rie A, Salmaso S, Englund JA. Duration of immunity against pertussis after natural infection or vaccination. Pediatr Infec Dis J 2005; 24 (5 Suppl): S58-61.
  4. Rossi-Foulkes RM, Ambalam S, Wright KH, et al. Pertussis knowledge gaps among phyisicians. J Pediatr Infect Dis 2010; 5(3): 221-5.
  5. Zepp F, Heininger U, Mertsola J, et al. Rationale for pertussis booster vaccination throughout life in Europe. Lancet Infect Dis 2011; 11(7): 557-70.
  6. Guiso N. Bordetella pertussis: why is it still circulating? J Infect 2014; 68 (Suppl 1): S119-24.
  7. World Health Organization. The Immunological Basis for Immunization Series. Module 4: Pertussis Update 2009. Immunization, Vaccines and Biologicals. WHO, Geneva, Switzerland. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44311/1/9789241599337_eng.pdf
  8. C�pl� N, Esen B, Kurtoğlu D, G�zalan A, Miyamura K, Yoshida I. Standardization of an in-house ELISA for pertussis serology and its application in a seroepidemiological study. Mikrobiyol Bul 2005; 39(3): 281-9.
  9. Mertens PL, Stals FS, Steyerberg EW, Richardus JH. Sensitivity and specificity of single IgA and IgG antibody concentrations for early diagnosis of pertussis in adults: an evaluation for outbreak management in public health practice. BMC Infect Dis 2007; 7: 53.
  10. Faulkner A, Skoff T, Martin S, Cassiday P, Tondella ML, Liang J. Chapter 10: Pertussis. In: Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases. CDC, Atlanta. Available at: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt10-pertussis.html
  11. Cherry JD, Paddock CD. Pathogenesis and histopathology of pertussis: implications for immunization. Expert Rev Vaccines 2014; 13(9): 1115-23.
  12. Association of Public Health Laboratories (APHL). What's all the whoop about? Available at: http://www.aphl.org/programs/infectious_disease/Documents/ID_2010May_Pertussis-Diagnostics-Brochure.pdf
  13. T�rkiye Halk Sağlığı Kurumu. Boğmacanın Mikrobiyolojik Tanısı. Ulusal Mikrobiyoloji Standartları, Bulaşıcı Hastalıklar Laboratuvar Tanı Rehberi. T.C. Sağlık Bakanlığı Yayın No: 934, 2014, Ankara. Erişim: http://mikrobiyoloji.thsk.saglik.gov.tr/Dosya/tani-rehberi/bakteriyoloji/UMS-B-MT-01-Bogmaca.pdf
  14. Guillot S, Guiso N, Riffelmann M, Wirsing von Konig CH. Laboratory manual for the diagnosis of whooping cough caused by Bordetella pertussis/Bordetella parapertussis. World Health Organization Document, Geneva. Available at: http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/april/2_Laboratory_manual_WHO_2013_Update.pdf
  15. Vatansever U, C�pl� N, Oner N et al. Seroprevalance of Bordetella pertussis antibodies among healthy adolescent girls in Edirne. Swiss Med Wkly 2005; 135(35-36): 531-6.
  16. Nar Otgun S, Acar B, Alev C, Esen B. Bordetella pertussis suşlarının antibiyotik duyarlılıklarının araştırılması. XXXV. T�rk Mikrobiyoloji Kongresi, 3-7 Kasım 2011, Kuşadası, Aydın. Kongre Kitabı, s: 287, Poster no. 136.
  17. Heininger U. Update on pertussis in children. Expert Rev Anti Infect Ther 2010; 8(2): 163-73.
  18. Mattoo S, Cherry JD. Molecular pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies. Clin Microbiol Rev 2005; 18(2): 326-82.
  19. Bentley J, Pinfield J, Rouse J. Whooping cough: identification, assessment and management. Nurs Stand 2013; 28(11): 50-7.
  20. Esen B, Coplu N, Kurtoglu D, Gozalan A, Akin L. Prevalence of high antibody titers of pertussis in Turkey: reflection of circulating microorganism and a threat to infants. J Clin Lab Anal 2007; 21(3): 154-61.
  21. Ercan TE, Sonmez C, Vural M, Erginoz E, Torunoğlu MA, Perk Y. Seroprevalence of pertussis antibodies in maternal and cord blood of preterm and term infants. Vaccine 2013; 31(38): 4172-6.�
  22. Hellenbrand W, Beier D, Jensen E, et al.The epidemiology of pertussis in Germany: past and present. BMC Infect Dis 2009; 9:22.

İletişim (Correspondence):

Uzm. Dr. Cemile S�nmez,

T�rkiye Halk Sağlığı Kurumu,

Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı,

Sıhhiye 06100, Ankara, T�rkiye.

Tel (Phone): +90 312 565 5459,

E-posta (E-mail): cemilesonmez2004@yahoo.com

Yazdır