Yazdır

�zg�n �alışma/Original Article
Mikrobiyol Bul 2016; 50(3): 401-407

Pandemi Sonrası Beş Ardışık Sezonda İnfluenza S�rveyansı:
T�rkiye Ulusal İnfluenza Merkezi Bulguları*

Influenza Surveillance in Five Consecutive Seasons During Post Pandemic Period:
Results from National Influenza Center, Turkey

Ayşe Başak ALTAŞ1, Fatma BAYRAKDAR1, G�lay KORUKLUOĞLU1

1 T�rkiye Halk Sağlığı Kurumu, Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı, Ulusal Viroloji

Referans Merkez Laboratuvarı, Ulusal İnfluenza Merkezi ve Solunum Yolu Virusları Laboratuvarı, Ankara.

1 Public Health Agency of Turkey, Department of Microbiology Reference Laboratories, Virology Reference and

Research Laboratory, National Influenza Center and Respiratory Viruses Laboratory, Ankara, Turkey.

* Bu �alışma, 1.� Ulusal Viroloji G�nleri (25-28 Şubat 2016, Ankara)'nde s�zl� bildiri olarak sunulmuştur.

�Z

İnfluenza s�rveyansı, bir b�lgedeki influenza aktivitesinin �zelliklerini, dolaşımda olan virusların tip, alttip ve antijenik �zelliklerini belirlemenin yanı sıra, potansiyel tehdit oluşturabilecek mutant suşların tespiti ile olası pandemilere karşı hazırlık sağlanmasında b�y�k �nem taşımaktadır. Bu �alışmada, A(H1N1)pdm09 virus pandemisinin ardından, ulusal influenza s�rveyansı kapsamında T�rkiye Ulusal İnfluenza Merkezi'nde 2010-2015 yılları arası beş ardışık sezonda yapılan araştırmalar sonucunda elde edilen bulgular sunulmuş ve veriler değerlendirilmiştir. 2010-2015 yılları arasında; Ekim-Mayıs aylarını kapsayan d�nemlerde tanımlanan influenza sezonunda; merkezimizde 8894�� sentinel, 6255'i non-sentinel kapsamda olmak �zere toplam 15.149 solunum yolu �rneği incelenmiştir. T�m �rnekler influenza viruslarının varlığı ile tip ve alttiplerini belirlemek amacıyla ger�ek zamanlı ters transkriptaz PCR (rRT-PCR) y�ntemi ile incelenmiş, sentinel influenza s�rveyansı kapsamında influenza virus negatif tespit edilen �rneklerde; yine aynı y�ntem ile diğer solunum yolu viruslarının (solunum sinsityal virusu, rinoviruslar, paramiksoviruslar, koronaviruslar) varlığı araştırılmıştır. İnfluenza A ve B virusları a�ısından pozitif bulunan �rnekler, virus izolasyonu i�in h�cre k�lt�rlerine ekilmiş; izole edilen virusların tiplendirmesi ve antijenik karakterizasyonları hemagl�tinasyon inhibisyon testi ile yapılmıştır. Se�ilen temsili virus izolatları DS� referans laboratuvarına g�nderilmiş ve dizi analizi ger�ekleştirilmiştir. �alışmamızda t�m (sentinel+non-sentinel) �rneklerde influenza virus pozitiflik oranları; 2010-11 sezonunda %34 (779/2316), 2011-12'de %25 (388/1554), 2012-13'de %20 (696/3541), 2013-14'de %23 (615/2678) ve 2014-15'de %26 (1332/5060) olarak saptanmıştır. T�m �rnekler dikkate alındığında influenza A ve B virus pozitiflik oranları 2010-11; 2011-12; 2012-13; 2013-14; 2014-15 sezonları i�in sırasıyla, %49.9 ve %50.1; %71.6 ve %28.4; %98.3 ve %1.7; %73.6 ve %26.4; %48.1 ve %51.9 olarak belirlenmiştir. Sentinel �rneklerde diğer solunum yolu viruslarının tespit edilme oranları ise; 2010-11'de %10 (148/1435), 2011-12'de %18 (175/963), 2012-13'de %23 (415/1768), 2013-14'de %22 (468/2108) ve 2014-15'de %21 (546/2620) olarak izlenmiştir. T�m �rneklerde A(H1N1)pdm09 ve A(H3N2) pozitiflik y�zdesi 2010-11; 2011-12; 2012-13; 2013-14; 2014-15 sezonlarında sırasıyla, %55 ve %45; %0 ve %100; %95 ve %5; %2 ve %98; %79 ve %21 olarak saptanmıştır. Bu oranlar B/Victoria ve B/Yamagata i�in aynı d�nemlerde sırasıyla, %15 ve %85; %98 ve %2; %0 ve %100; %16 ve %84; %2 ve %98 olmuştur. Bu sonu�lar değerlendirildiğnde; �lkemizde 2010-2011 ile 2014-2015 sezonlarında influenza A ve B viruslarının aynı d�nemde ve benzer oranlarda kosirk�lasyonu g�r�lm�ş, ancak aktivitenin pik yaptığı d�nem 2014-2015 sezonunda 7-8 hafta daha ge� ortaya �ıkmıştır. Her iki sezonda da non-sentinel tespitlerde A(H1N1)pdm09 virusu, sentinel tespitlerde A(H3N2) suşları dominant olmuştur. 2011-2012 ve 2013-2014 sezonlarında influenza aktivitesi benzer profil sergilemiş; A(H3N2) ve B viruslarının hakimiyeti g�r�lm�ş; A(H1N1)pdm09 virus tespiti ise �ok d�ş�k d�zeyde kalmıştır. 2012-2013 sezonunda ise bunun aksine A(H1N1)pdm09 virusu baskın tip olmuş, A(H3N2) ve B virusları �ok d�ş�k d�zeyde kalmıştır. A(H3N2) tipinin baskın olduğu sezonlarda influenza aktivitesinin; diğer sezonlara kıyasla daha erken d�nemde pik yaptığı saptanmıştır. T�m sezonlarda �lkemizde dolaşımda olan A(H1N1)pdm09 viruslarının aşı virusu ile antijenik olarak uyumlu olduğu, A(H3N2) viruslarının ise �� sezonda (2010-11, 2012-13, 2013-14) aşı i�eriğinde bulunan viruslar ile antijenik olarak uyumlu iken, diğer iki sezonda (2011-12, 2014-15) uyumsuz oldukları belirlenmiştir. İnfluenza B virusları i�in; 2010-2011 sezonu hari� aşı i�eriğinde bulunan viruslar ile antijenik olarak uyumlu olduğu, 2011-2012 sezonunda B/Victoria soyu virusların dolaşımdaki baskın tip olduğu, diğer t�m sezonlarda B/Yamagata virusların hakimiyeti g�r�lm�şt�r. Sentinel influenza s�rveyansı kapsamında araştırılan diğer solunum yolu viruslarının, 2010-2011 sezonu hari� t�m sezonlarda influenza virus pozitifliğine benzer oranlarda olduğu g�r�lm�şt�r. Bu durum, �zellikle sezonun erken ve ge� d�nemlerinde, bu virusların, influenza benzeri hastalık tablosundan sorumlu olduklarını vurgulamaktadır. Sonu� olarak, s�rveyans kapsamında influenza viruslarının antijenik ve genetik �zelliklerinin belirlenmesi; olası pandemik suşların erken tespiti ve aşı i�eriğinde bulunan viruslar ile dolaşımdaki suşların uyumunun g�sterilmesi a�ısından b�y�k �nem taşımaktadır.

Anahtar s�zc�kler: İnfluenza; influenza virusları; s�rveyans; T�rkiye.

ABSTRACT

Influenza surveillance provides data about the characteristics of influenza activity, types, sub-types and antigenic properties of the influenza viruses in circulation in a region. Surveillance also provides for the preparation against potential influenza pandemics with the identification of the genetic properties of viruses and the mutant strains that could pose a threat. In this study, data in the scope of national influenza surveillance carried out by National Influenza Center, Turkey for five consecutive influenza seasons between 2010-2015, following the A(H1N1)pdm09 virus pandemic, have been presented and evaluated. A total of 15.149 respiratory samples, including 8.894 sentinel and 6.255 non-sentinel specimens, during 2010-2015 influenza seasons, within the periods between September and May, were evaluated in our center. All samples were tested using real-time reverse transcriptase PCR (rRT-PCR) for the presence of influenza virus types and subtypes. Within the sentinel influenza surveillance, the samples that were detected negative for influenza viruses, have also been tested for the other respiratory viruses (respiratory syncytial virus, rhinoviruses, paramyxoviruses, coronaviruses) using the same technique. Further analysis, including virus isolation by cell culture inoculation and antigenic characterization by hemagglutination inhibiton test were performed for the samples found positive for influenza A and B viruses. Selected representative virus isolates have been sent to WHO reference laboratory for the sequence analysis. In the study, influenza virus positivity rates detected for all of the samples (sentinel+non-sentinel) were as follows; 34% (779/2316) in 2010-11 season; 25% (388/1554) in 2011-12; 20% (696/3541) in 2012-13; 23% (615/2678) in 2013-14; and 26% (1332/5060) in 2014-15. When all the samples were considered for influenza A and B viruses, the positivity rates for the seasons of 2010-11; 2011-12; 2012-13; 2013-14; 2014-15 were determined as follows; 49.9% and 50.1%, 71.6% and 28.4%; 98.3% and 1.7%; 73.6% and 26.4%; 48.1% and 51.9%, respectively. The frequency of respiratory viruses detected only in sentinel samples other than influenza, were found as follows; 10% (148/1435) in 2010-11; 18% (175/963) in 2011-12; 23% (415/1768) in 2012-13; 22% (468/2108) in 2013-14; and 21% (546/2620) in 2014-15 seasons. When the distribution of influenza virus subtypes were considered, the detection rates of A(H1N1)pdm09 and A(H3N2) viruses in all of the samples were 55% and 45%; 0% and 100%; 95% and 5%; 2% and 98%; and 79% and 21% in the seasons of 2010-11; 2011-12; 2012-13; 2013-14; and 2014-15, respectively. For B/Victoria and B/Yamagata lineages, those rates in the same order of seasons were found as 15% and 85%; 98% and 2%; 0% and 100%; 16% and 84%; and 2% and 98%, respectively. When the data were evaluated, for 2010-2011 and 2014-2015 seasons, cocirculation of influenza A and B were observed within the same periods and similar proportions, but the peak activity occurred 7-8 weeks later for 2014-2015 season. For both seasons, A(H1N1)pdm09 viruses were predominant for non-sentinel, while A(H3N2) viruses were predominant for sentinel detections. During 2011-2012 and 2013-2014 seasons, influenza activity presented similar profile; predominance of A(H3N2) and B viruses observed while A(H1N1)pdm09 virus detections remained low. In contrast, for the 2012-2013 season, A(H1N1)pdm09 viruses were predominant and the detection of A(H3N2) and B viruses remained low. For the seasons in which A(H3N2) was predominant, the peak activity seen earlier than the other seasons. For all seasons, A(H1N1)pdm09 viruses in circulation were antigenically compatible with the vaccine virus, while A(H3N2) viruses were compatible for three seasons (2010-11, 2012-13, 2013-14) and incompatible in two seasons (2011-12, 2014-15). Influenza B viruses were determined as antigenically compatible with the vaccine viruses in all except 2010-2011 season. Predominance of B/Victoria lineage were observed during 2011-2012 season while the rest of the majority were B/Yamagata. The positivity rates of other respiratory viruses which were also analyzed in the scope of sentinel influenza surveillance were similar to influenza positivity for all seasons except 2010-2011. This fact has emphasized that, those viruses were also responsible for influenza-like illness especially during the early and late phases of the season. In conclusion, monitoring of the antigenic and genetic characteristics of influenza viruses by surveillance studies is essential for the early detection of potential pandemic variants as well as to ensure similarities among the circulating strains and the corresponding vaccine strains.

Keywords: Influenza; influenza viruses; surveillance; Turkey.

Geliş Tarihi (Received): 17.03.2016 • Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 01.07.2016

GİRİŞ

İnfluenza virusu, t�m d�nyada oluşturduğu ciddi hastalık y�k� ve sebep olduğu �l�mler nedeniyle dikkatle izlenmesi gereken bir enfeksiyon etkeni olarak tanımlanmaktadır. İnfluenza viruslarının hızlı evrimi, insan pop�lasyonlarında yıllık epidemilere neden olmakta ve her yıl n�fusun %5-20'si influenza viruslarından etkilenmektedir. İnfluenza virusları ayrıca, yıllık epidemilerin yanı sıra yeni ortaya �ıkan alt tipleri ile pandemilere de neden olabilmektedir1.

İnfluenza s�rveyansı ile, toplumda influenza aktivitesinin başlangı� ve bitiş d�nemleri izlenebilmekte, bunun yanı sıra dolaşımda olan influenza viruslarının tip ve alt tipleri ile influenza aşılarının temelini oluşturan virus suşları belirlenebilmektedir. Ayrıca, potansiyel tehdit oluşturabilecek mutasyona uğramış influenza virus suşlarının tespiti ile olası pandemilere karşı hazırlık sağlanabilmektedir. Bu kapsamda D�nya Sağlık �rg�t� (DS�), influenza virusunun d�nya �apında hastalık ve �l�mlere sebep olan bir enfeksiyon ajanı olduğunun farkındalığını artırmak ve �nemini vurgulamak i�in 1952 yılında kurulan "Global İnfluenza S�rveyans Sistemi" (GISRS) aracılığı ile influenza s�rveyansı aktivitelerini koordine etmekte ve influenzanın kontrol ve �nlenmesi i�in gerekli �alışmaları y�r�tmektedir2,3. �lkemizde de, T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel M�d�rl�ğ�'n�n 21.10.2005 tarih ve Ulusal İnfluenza S�rveyansı konulu genelgesinde, ulusal s�rveyans �alışmasının temel amacı; "grip ve grip benzeri hastalığa neden olan virus tiplerini belirlemek, mevcut aşının etkili olup olmadığını değerlendirmek ve influenza viruslarında meydana gelebilecek olası değişimleri saptamak" olarak belirlenmiştir. Bu amaca uygun olarak, sentinel influenza s�rveyansı �alışmaları 2005-2006 sezonu itibariyle 14 ilden gelen �rnekler ile iki ayrı merkezde ger�ekleştirilmeye başlanmış, 2011 yılından itibaren �� yeni ilin sisteme dahil olması ile birlikte bu sayı 17'ye y�kselmiştir. Bu illerde se�ilen aile hekimleri, kendilerine "influenza benzeri hastalık (influenza like illness; ILI)" ş�phesi ile başvuran hastalardan aldıkları �rnekleri Halk Sağlığı M�d�rl�kleri aracılığıyla laboratuvarlara g�ndermektedirler. �rnekler, T�rkiye Halk Sağlığı Kurumu (THSK) Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı (MRLDB) Ulusal Viroloji Referans Merkez Laboratuvarı, İstanbul �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Viroloji Laboratuvarı ve İstanbul Halk Sağlığı Laboratuvarında �alışılmaktadır4,5,6,7. Ayrıca 17 il dışında kalan illerden ve hastanelerden de g�nderilen �rnekler bu laboratuvarlarda �alışılmakta ve elde edilen veriler non-sentinel influenza s�rveyansı kapsamında değerlendirilmektedir.

T�rkiye'de ilk influenza �alışmaları Refik Saydam Merkez Hıfzıssıhha Enstit�s�'nde (RSMHE) başlamış; RSMHE Viroloji Laboratuvarı 1951 yılında DS� tarafından "T�rkiye İnfluenza Merkezi" olarak kabul edilmiştir8. Yakın zamana kadar Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkez Başkanlığı'nda faaliyet g�steren T�rkiye Ulusal İnfluenza Merkezi, 2012 yılından itibaren T�rkiye Halk Sağlığı Kurumu (THSK) b�nyesinde yer almıştır. Bu makalede; 21. y�zyılın ilk pandemisi olarak kabul edilen, 2009 yılındaki influenza A/H1N1(pdm09) pandemisi sonrasında, 2010-2015 yılları arasındaki beş ardışık influenza sezonunda T�rkiye Ulusal İnfluenza Merkezi'nde yapılan �alışmalar sonucunda elde edilen bulgular sunulmuş ve sonu�lar değerlendirilmiştir.

GERE� ve Y�NTEM

�rneklem

2010-2015 yılları arasında yer alan ve Ekim-Mayıs aylarını (40/20. haftalar) kapsayan d�nemde tanımlanan influenza sezonunda, sentinel s�rveyans kapsamında; Ankara, Samsun, Trabzon, Erzurum, Adana, Konya, Diyarbakır, Malatya ve Van illerini temsilen se�ilmiş 90 sağlık kuruluşundan; non-sentinel s�rveyans kapsamında ise T�rkiye'nin hemen hemen t�m illerinde yer alan hastane ve sağlık kuruluşlarından elde edilen solunum yolu �rnekleri, viruslar i�in �zel taşıma sistemleri (ViroCult, Medical Wire Equipment Co, İngiltere) kullanılarak ve soğuk zincir kurallarına uyularak, laboratuvar bilgi formları ile birlikte en kısa s�rede laboratuvarımıza ulaştırıldı. Boğaz s�r�nt�s� �rnekleri, 2 ml viral transport vasatı [VTM; penisilin-streptomisin ve sığır serum alb�mini (BSA) ile desteklenmiş MEM] ilave edilip vortekslenerek homojenize edildi ve 2 ml hacimli kriyovial t�plere aktarıldı. Nazofarengeal aspirat, burun yıkama suyu, boğaz yıkama suyu, transtrakeal aspirasyon ve bronkoalveolar lavaj �rnekleri ise direkt olarak kriyovial t�plere aktarıldı. �rnekler +4oC'de muhafaza edilerek 24-48 saat i�erisinde �alışmaya alındı.

N�kleik Asit İzolasyonu ve PCR

T�m �rnekler, n�kleik asit ekstraksiyon işlemini takiben CDC (Centers for Disease Control and Prevention)'nin �nerileri doğrultusunda, ger�ek zamanlı ters transkripsiyon polimeraz zincir reaksiyonu (rRT-PCR) ile influenza A ve B'ye ait RNA varlığı a�ısından incelendi. İnfluenza A (INF-A) virus pozitif bulunan �rnekler H3 ve H1(pdm09) a�ısından alttiplendirmeye alındı. İnfluenza B (INF-B) virus pozitif �rnekler i�in B/Yamagata ve B/Victoria a�ısından antijenik soy tespiti yapıldı. Sentinel influenza s�rveyansı kapsamında gelen ve influenza virus negatif tespit edilen �rneklerde ise; ger�ek zamanlı multipleks PCR y�ntemi ile diğer solunum yolu viruslarından solunum sinsityal virusu A/B (RSV A/B), rinovirus (RV), parainfluenza virus (PIV) tip 1-3 ve koronavirus 229E/NL63/OC43 varlığı araştırıldı.��

�rneklerden virus RNA'sının izolasyonu, Qiagen EZ1 Virus Mini Kit v2.0 ekstraksiyon kiti ve Qiagen EZ1 Advanced XL ekstraksiyon cihazı (Qiagen, Almanya) kullanılarak �reticinin talimatları doğrultusunda ger�ekleştirildi. DS� ile Ulusal İnfluenza Merkezleri arasındaki anlaşma gereği, her yıl CDC tarafından g�ncellenmiş dizileri i�erecek şekilde tasarlanmış olan ve INF-A ve INF-B viruslarının yanı sıra; A(H1), A(H3), A(H1)pdm09, A(H5), A(H7) alt tiplerini tespit etmeye y�nelik primer ve problar, internal kontrol olarak kullanılan insan RNazP gen b�lgesine ait primer ve problar ve pozitif kontroller temin edilmektedir. Bu kapsamda, influenza rRT-PCR aşaması i�in CDC tarafından �nerilen protokol uygulandı9,10. Bu protokol gereği rRT-PCR işlemi; SuperScript�III Platinum� One-Step qRT-PCR Kit (Invitrogen, ABD) veya AgPath-ID� One-Step RT-PCR Kit (Applied Biosystems, ABD) �kullanılarak ger�ek zamanlı PCR cihazlarında (Stratagene Mx3005P, Stratagene, ABI 7500, Applied Biosystems) ger�ekleştirildi.

İnfluenza B viruslarının antijenik soy tespiti i�in DS� tarafından �nerilen protokol dahilinde� rRT-PCR y�ntemi uygulandı10. INF-B virus negatif bulunan sentinel s�rveyans �rneklerinde RSV, RV, PIV 1-3 ve koronavirusların araştırılmasında "in-house" ger�ek zamanlı multipleks RT-PCR y�ntemi kullanıldı11.

Virus İzolasyonu ve Antijenik Karakterizasyon

İnfluenza virusları a�ısından pozitif bulunan �rnekler, virus izolasyonu amacıyla 12.5 cm2 veya 25 cm2 hacim kapasiteli h�cre k�lt�r� şişelerini en az %80 oranında tek tabaka oluşturacak şekilde kaplamış olan MDCK (Madin-Darby canine kidney) (ATCC, ABD) veya MDCK-SIAT (NIMR, İngiltere) h�cre k�lt�rlerine ekildi. Virus inok�lasyonunun ardından, virusun h�crelere girişini kolaylaştırmak amacıyla k�lt�rler 34�C'de %5 CO2'li et�vde 30-45 dk s�reyle ink�be edildi. Daha sonra şişelere 2 μg/ml TPCK-tripsin i�eren, penisilin-streptomisin ve BSA ile desteklenmiş besiyeri ilave edildi ve tekrar ink�basyona kaldırıldı. Virus �remesinin varlığı, sitopatik etki (CPE) takibi, hemagl�tinasyon (HA) testi veya rRT-PCR ile saptandı. Bu kapsamda; inok�lasyon yapılan k�lt�rler g�nl�k olarak takip edildi, %75-100 oranında CPE g�r�len h�cre k�lt�rlerine ait s�pernatanlar toplanarak HA veya rRT-PCR ile viral proliferasyon konfirme edildi. CPE g�zlenmeyen h�cre k�lt�r� s�pernatanlarına, inok�lasyonu takip eden 6. g�nde HA veya rRT-PCR testi uygulandı. HA pozitif �rneklerin tiplendirme ve antijenik karakterizasyonları hemagl�tinasyon inhibisyon (HAI) testi ile yapıldı. HA ve HAI testleri; kobay veya hindi eritrositleri ile, HAI testi i�in DS�/Londra Referans Merkezi (National Institute for Medical Research, NIMR) ve CDC tarafından laboratuvarımıza g�nderilen antiserum ve viruslar kullanılarak ve yine DS�'n�n �nerdiği HA ve HAI test protokolleri uygulanarak yapıldı3,12. Se�ilen temsili izolatlar� DS�/Londra Referans Merkezine (National Institute for Medical Research, NIMR) g�nderildi ve dizi analizleri ger�ekleştirildi.

BULGULAR

2010-2011 İnfluenza Sezonu S�rveyans Bulguları

Bu d�nemde sentinel kapsamda laboratuvarımıza 1435 �rnek ulaşmış, 594'� (%46) tek veya �oklu virus varlığı y�n�nden pozitif bulunmuştur. Bunların %32'si influenza virus pozitifliği olup, 229'u (%50.2) INF-A, 227'si (%49.8) INF-B olarak tanımlanmıştır (Tablo I). INF-A alttiplendirilmesi sonucunda da; 103 (%45) A(H1N1)pdm09, 126 (%55) A(H3N2) saptanmıştır. Bu sezon, diğer solunum yolu virusları %10 oranında saptanmış olup; %46'sı RSV, %49'u RV, %5'i PIV-3 olarak tanımlanmıştır (Tablo II). Non-sentinel kapsamda 881 �rnekte %37 influenza virus pozitifliği saptanmış; bunların 160'ı (%49.5) INF-A, 163'� (%50.5) INF-B olarak tanımlanmıştır (Tablo I). INF-A alttip dağılımı; 110 (%69) A(H1N1)pdm09, 50 (%31) A(H3N2) olarak saptanmıştır. INF-B soy tespiti amacıyla 158 �rnek �alışmaya alınmış, 24 (%15)'� B/Victoria, 134 (%85)'� B/Yamagata olarak tespit edilmiştir. A(H1N1)pdm09 suşlarının tamamının A/California/7/2009 benzeri virus tipinde olduğu, genetik grup 4, 5 ve 6'da yer aldığı; A(H3N2) suşlarının A/Perth/16/2009 virusu ile antijenik olarak benzer olduğu; HA ve NA genlerinin A/Victoria/208 genetik grubunda, altgrup 3 ve 5'de yer aldığı belirlenmiştir. INF-B suşlarının ise, aşı kompozisyonunda yer alan B/Brisbane/60/2008 (Victoria) antijenik tipinden farklı olarak, B/Bangladesh/3333/2007(Yamagata) tipinde olduğu ve HA ve NA genlerinin B/Bangladesh/3333/2007-B/Wisconsin/1/2010 genetik grubunda yer aldığı tespit edilmiştir.


Tablo I

Tablo II

2010-2011 sezonunda elde edilen s�rveyans verileri Şekil 1'de; t�m �rneklerde (sentinel+non-sentinel) INF-A ve INF-B viruslarının tip ve alttip dağılımı Tablo III'de verilmiştir.�


Şekil 1

Tablo III

2011-2012 İnfluenza Sezonu S�rveyans Bulguları

Bu sezonda 963 sentinel �rnek �alışılmış, 434'�nde (%45) tek veya �oklu virus pozitifliği saptanmıştır. %22 oranında tespit edilen influenza viruslarının; %63'� INF-A, %37'si INF-B olarak tanımlanmıştır (Tablo I). INF-A pozitiflerin tamamı A(H3N2) olarak tespit edilmiştir. Solunum yolu virusları pozitifliği %18 olup; dağılımları %24 RSV, %62 RV, %14 PIV olarak bulunmuştur (Tablo II). Non-sentinel 591 �rnekte, %30 influenza virus pozitifliği tespit edilmiş; %82 INF-A, %18 INF-B şeklinde dağılım g�stermiştir (Tablo I). INF-A pozitiflerin tamamı influenza A(H3N2) olarak tiplendirilmiştir. INF-B soy tespiti amacıyla toplam 100 �rnek değerlendirilmiş, %98'i B/Victoria, %2'si B/Yamagata olarak saptanmıştır. İnfluenza A(H3N2) viruslarının antijenik karakterizasyonları A/Victoria/361/2011 benzeri virus antijenik tipinde olduğunu, genetik karakterizasyonları 3A ve 3B genetik grubunda yer aldıklarını ortaya koymuş; INF-B suşlarının, bir �nceki sezonda g�zlenenden farklı olarak, influenza B/Brisbane/60/2008 (Victoria) antijenik tipinde olduğu saptanmıştır.�

2011-2012 sezonunda elde edilen s�rveyans verileri Şekil 2'de; t�m �rneklerde (sentinel+non-sentinel) INF-A ve INF-B viruslarının tip ve alttip dağılımı Tablo III'de verilmiştir.


Şekil 2

2012-2013 İnfluenza Sezonu S�rveyans Bulguları

Bu d�nemde sentinel kapsamda �alışılan 1768 �rnekte, tek veya �oklu virus pozitifliği %40 (n=708) bulunmuş olup; %99 INF-A, %1 INF-B olmak �zere influenza virus pozitiflik oranı %13 olarak saptanmıştır (Tablo I). INF-A alttip dağılımı; %92 A(H1N1)pdm09, %8 A(H3N2) olarak bulunmuştur. Bu sezon %23 oranında saptanan solunum yolu virusları; %10 RSV, %45 RV, %4 PIV3, %41 koronaviruslar şeklinde dağılım g�stermiştir (Tablo II). Non-sentinel kapsamdaki 1773 �rnekte; %26 oranındaki influenza virus pozitifliğini %98 INF-A, %2 INF-B (Tablo I); alttipleri ise %97 A(H1N1)pdm09, %3 A(H3N2) virusları oluşturmuştur. Değerlendirilen INF-B viruslarının tamamının B/Yamagata soyu olduğu izlenmiştir. İzole edilen influenza A(H1N1)pdm09 suşlarının A/California/7/2009 benzeri virus tipinde olduğu ve genetik grup 6'da yer aldığı, influenza A(H3N2) viruslarının A/Victoria/361/2011 benzeri virus antijenik tipinden; INF-B suşlarının ise, aşı kompozisyonunda yer alan B/Wisconsin/1/2010 (Yam) benzeri ve B/Massachusetts/2/2012 (Yam) benzeri antijenik tipinde olduğu saptanmıştır.

2012-2013 sezonunda elde edilen s�rveyans verileri Şekil 3'de; t�m �rneklerde (sentinel+non-sentinel) INF-A ve INF-B viruslarının tip ve alttip dağılımı Tablo III'de verilmiştir.


Şekil 3

2013-2014 İnfluenza Sezonu S�rveyans Bulguları

Bu sezonda sentinel kapsamda 2108 �rneğin %49'unda (n= 1033) tek veya �oklu virus pozitifliği saptanmış; %21 oranında tespit edilen influenza viruslarının %73'� INF-A, %27'si INF-B olarak tanımlanmıştır (Tablo I). INF-A alttiplerini %98 influenza A(H3N2), %2 influenza A(H1N1)pdm09 virusları oluşturmuştur. �rneklerin 468'inde (%22) en az bir solunum yolu virusu pozitif bulunmuş; %23 RSV, %47 RV, %6 PIV, %24 koronaviruslar şeklinde dağılım g�stermiştir (Tablo II). Non-sentinel kapsamda 570 �rneğin 171'i (%30) influenza virus pozitif saptanmış; %75 INF-A, %25 INF-B (Tablo I); alttipler olarak %2 A(H1N1)pdm09 ve %98 A(H3N2) saptanmıştır. INF-B viruslarının; %84'�n�n B/Yamagata, %16'sının B/Victoria soyunda olduğu saptanmıştır. İnfluenza A(H1N1)pdm09 suşları, A/California/7/2009 (H1N1)pdm09 benzeri virus tipinde olup genetik grup 6B'de yer almıştır. İnfluenza A(H3N2) viruslarının, A/Victoria/361/2011 (H3N2) benzeri virus ve A/Texas/50/2012 (H3N2) benzeri virus antijenik tipinden olduğu, HA geninin 3C.2 ve 3C.3 genetik grubunda yer aldığı; B/yamagata suşlarının, B/Massachusetts/2/2012 benzeri virus (Yam) antijenik tipinde, B/Victoria suşlarının ise B/Brisbane/60/2008 benzeri virus tipinde olduğu saptanmıştır.�

2013-2014 sezonunda elde edilen s�rveyans verileri Şekil 4'de; t�m �rneklerde (sentinel+non-sentinel) INF-A ve INF-B viruslarının tip ve alttip dağılımı Tablo III'de verilmiştir.


Şekil 4

2014-2015 İnfluenza Sezonu S�rveyans Bulguları

Bu d�nemde 2620 sentinel �rneğin %45'inde (n= 1179) tek veya �oklu virus pozitifliği saptanmıştır. Bunun %19'unu influenza virusları oluşturmuş (Tablo I); %43 INF-A ve %57 INF-B dağılımı ile %34 A(H3N2), %66 A(H1N1)pdm09 alttip dağılımı saptanmıştır. Bu sezon %21 oranında diğer solunum yolu virusları saptanmış olup; RSV, RV, PIV ve koronavirus pozitiflik oranları sırasıyla %9, %48, %2 ve %41 olarak belirlenmiştir (Tablo II). 2440 non-sentinel �rnekte %34 oranında influenza virus pozitifliği (%51 INF-A, %49 INF-B) tespit edilmiş (Tablo I); INF-A alttipleri, %86 A(H1N1)pdm09 ve %14 A(H3N2) olarak tanımlanmıştır. INF-B i�in 367 �rneğin %98'inde B/Yamagata, %2'sinde ise B/Victoria soyu tespit edilmiştir. İnfluenza A(H1N1)pdm09 viruslarının, A/California/7/2009 (H1N1)pdm09 benzeri virus olduğu ve genetik grup 6B'de yer aldığı tespit edilmiştir. İnfluenza A(H3N2) viruslarının antijenik karakterizasyonu sonucunda, 2014-2015 influenza sezonu aşı virusu H3N2 komponenti i�in �nerilen A/Texas/50/2012 (H3N2) benzeri virustan farklı olarak, A/Switzerland/9715293/2013 (H3N2) benzeri virus antijenik tipinde olduğu ve 3C.2a ile 3C.3a genetik gruplarında yer aldıkları saptanmıştır. INF-B suşlarının, B/Massachusetts/02/2012 ve B/Phuket/3073/2013 antijenik tipinde olduğu ve genetik grup 3'te yer aldığı g�r�lm�şt�r.

2014-2015 sezonunda elde edilen s�rveyans verileri Şekil 5'de; t�m �rneklerde (sentinel+non-sentinel) INF-A ve INF-B viruslarının tip ve alttip dağılımı Tablo III'de verilmiştir.


Şekil 5

�alışmamızda tespit edilen influenza virus antijenik tipleri ile aşı i�eriğindeki virusların karşılaştırılması Tablo IV'de; 2010-2015 sezonları arasında tespit edilen toplam influenza pozitifliğinin haftalara g�re dağılım y�zdesi Şekil 6'da ve sentinel �rneklerde influenza ve diğer solunum yolu viruslarının haftalara g�re toplam pozitiflik oranları Şekil 7'de g�r�lmektedir.


Tablo IV

Şekil 6

Şekil 7

TARTIŞMA

D�nyada influenza s�rveyansı, influenza viruslarının evriminin izlendiği ve laboratuvar teşhisi, aşılar, antiviral duyarlılık ve risk analizi ile ilgili �nerilerin sunulduğu DS� Global İnfluenza S�rveyans Sistemi (GISRS) �nderliğinde y�r�t�lmektedir. DS� tarafından kabul edilen ulusal enstit�ler olan Ulusal İnfluenza Merkezleri'nde, virus �rneklerinin �n analizleri yapılmakta, elde edilen veriler haftalık olarak uluslararası veritabanlarında paylaşılmaktadır. Temsili virus izolatları, ileri antijenik ve genetik analizler i�in DS� referans laboratuvarlarına g�nderilmekte, sonu�lar DS� influenza aşı i�eriği �nerilerinin temelini oluşturmaktadır2. G�n�m�zde T�rkiye Ulusal İnfluenza Merkezi; 113 �lke ve 143 Ulusal İnfluenza Merkezi (NIC), DS� İşbirliği Merkezleri ve Referans Laboratuarlarının yer aldığı DS� GISRS'de yer almaktadır ve �alışmalarını bu sistem ile koordineli olarak y�r�tmektedir. T�rkiye'de 2005 yılından beri s�rd�r�lmekte olan influenza s�rveyansı kapsamında, yapılan uygulamaların ve ulusal d�zeyde elde edilen verilerle ilgili değerlendirmelerin paylaşılması; halk sağlığı alanında yapılacak m�dahalelere katkıda bulunmanın yanı sıra, ulusal ve uluslar arası p latformlarda duyurulması a�ısından da �nem arz etmektedir13. Bu �alışma ile, 21. y�zyılın ilk pandemisi olarak tanımlanan A(H1N1)pdm09 pandemisinin ardından 2010-2015 yılları arası beş ardışık influenza sezonunda T�rkiye Ulusal İnfluenza Merkezi'nde yapılan �alışmalar sonucunda elde edilen veriler değerlendirilmiştir.

İnfluenza aktivitesi 2010-2011 ile 2012-2013 sezonlarında 5. haftada; 2011-2012 ve 2013-2014 sezonlarında 1. ve 2. haftalarda; 2014-2015 sezonunda ise 11. haftada en y�ksek d�zeyde tespit edilmiştir (Şekil 6). 2011-2012 ve 2013-2014 sezonlarında A(H3N2) ve B virusları hakim olurken, 2012-2013 sezonunda A(H1N1)pdm09 baskın tip olmuştur. Genel olarak A(H3N2) tipinin baskın olduğu sezonlarda aktivitenin erken d�nemde pik yaptığı ve laboratuvara gelen �rnek sayısının daha d�ş�k olduğu g�zlenmiş; A(H1N1)pdm09 tipinin baskın olduğu veya t�m virus tiplerinin birlikte dolaşımnda olduğu (kosirk�lasyon) sezonlar ise aktivitenin daha ge� d�nemlere kayması ve laboratuvara gelen �rnek sayısında da artış ile karakterize olmuştur (Tablo I, III). ���

Pandemi sonrası ilk influenza sezonunda Asya ve Avrupa'da A(H1N1)pdm09, Amerika'da A(H3N2) viruslarının baskın olduğu14,15, Avrupa'da bazı �lkelerde INF-A ve INF-B viruslarının kosirk�lasyonu bildirilmiştir16. Bu sezon �lkemizde de her iki influenza A alt tipi ile B viruslarının eş zamanlı ve homojen kosirk�lasyonu saptanmıştır. 2011-2012 sezonunda influenza aktivitesi, bir �nceki sezona kıyasla daha ılımlı bir seyir izlemiş, A(H3N2) virusları d�nya genelinde baskın olmuştur17. Benzer şekilde �lkemizde de influenza A(H3N2) virusları baskın olmuş, �nceki sezondaki gibi kosirk�lasyon g�stermemiş, A(H3N2) viruslarının azalmasıyla beraber influenza B virus aktivitesi başlamıştır. 2012-2013 sezonunda Avrupa'da, sezon genelinde A(H1N1)pdm09 baskın tip olurken; erken d�nemde INF-A (%63), daha sonra INF-B (%37) aktivitesi bildirilmiştir18,19. �lkemizde ise, toplam pozitifliğin %98'ini INF-A virusları oluşturmuş, baskın tip A(H1N1)pdm09 olmuştur. �nceki iki sezonda g�r�len INF-B aktivitesi g�r�lmemiş, tespitler sporadik d�zeyde kalmıştır. 2013-2014 sezonu d�nyanın bir�ok b�lgesinde tipik mevsimsel zaman �izelgesi g�stermiş, Avrupa'da A(H1N1)pdm09 ve A(H3N2) kosirk�lasyonu, INF-B viruslarının d�ş�k seviyelerde kaldığı, en y�ksek pozitiflik oranının �nceki sezonlara g�re d�ş�k olduğu bildirilmiştir20. �lkemizde ise farklı olarak, aktivitenin en y�ksek d�zeye ulaştığı d�nemde �nceki sezonlara g�re daha y�ksek pozitiflik oranı ile A(H3N2) viruslarının sezon başlangıcından Şubat sonuna kadar baskın olduğu, Şubat sonundan itibaren ise B viruslarının ağırlıkta olduğu g�r�lm�şt�r. 2014-2015 sezonunda influenza aktivitesi 2010-2011 sezonu ile benzer profil �izmiş, ancak aktivitenin en y�ksek d�zeye ulaştığı d�nem 7-8 hafta daha ge� ortaya �ıkmıştır. Bu sezon d�nyada bir�ok �lkede aktivite Şubat başında en y�ksek seviyeye ulaşırken, �lkemizde olduğu gibi aynı influenza yayılım b�lgesinde bulunan bazı �lkelerde ise daha ge� ger�ekleşmiş; Irak'ta Şubat-Mart, Filistin'de Mart, �rd�n'de Mart-Nisan ve Kuveyt'te Nisan ayında, Avrupa'da Şubat ayı sonlarında influenza aktivitesi en y�ksek d�zeylere ulaşmıştır21. Bu sezon �lkemizde influenza A ve B virusları aynı zamanda dolaşımda olmuş, A(H1N1)pdm09 virusu baskın tip olmuştur. D�nyanın bir�ok b�lgesinde A(H3N2), Orta Doğu'da A(H1N1)pdm09, G�rcistan ve Ukrayna'da INF-B baskın tip olmuştur21,22.

İnfluenza viruslarının s�rekli evrimi; virusun insan imm�n sisteminden ka�masına ve bu sayede yıllık epidemilere ve daha nadir olarak pandemilere neden olmaktadır. İnfluenzadan korunmak i�in aşılanma olduk�a etkilidir; ancak aşının etkinliği, aşı virusları ile dolaşımda olan viruslar arasındaki antijenik benzerlik ile doğrudan ilişkilidir1,2. 2010-2015 sezonlarında d�nya genelinde ve �lkemizde dolaşımda olan A(H1N1)pdm09 virusları, aşı virusu olan A/California/07/2009 ile antijenik olarak uyumludur (Tablo IV). Ancak, 2009 yılından bu yana A(H1N1)pdm09 virusunun hemagl�tinin (HA) genleri değişime uğramış ve sekiz genetik grup belirlenmiştir. Aşı virusu olan A/California/7/2009 grup 1'de yer almakta, diğer yedi grup, A/California/7/2009 ile kıyaslandığında HA1 ve HA2 b�lgelerinde birtakım aminoasit değişimleri g�stermektedir. Son yıllarda genetik grup 6 da bulunan viruslar d�nya �apında baskın olmuştur. Bu viruslar i�in, 6A, 6B ve 6C olmak �zere �� altgrup tanımlanmıştır22. Bu genetik gruplarda yer alan virusların tamamı aşı virusu ile antijenik olarak benzerdir. Laboratuvarımızda izole edilen A(H1N1)pdm09 viruslarının; 2010-2011 sezonunda grup 4, 5 ve 6'da, 2012-2013 sezonunda grup 6'da, 2013-2014 ve 2014-2015 sezonlarında grup 6B de yer aldığı, t�m sezonlar i�in aşı virusu ile antijenik olarak uyumlu olduğu tespit edilmiştir.

1968 yılından bu yana A(H3N2) viruslarının HA geni s�rekli olarak mutasyon ge�irmiştir23. Bu mutasyonlar suşların antijenitesini, resept�re bağlanma �zelliklerini ve resept�r �zg�ll�klerini değiştirmiştir24. A(H3N2) virusları diğer alt tiplere kıyasla �ok daha hızlı evrim ge�irmektedir25; bu nedenle sıklıkla antijenik driftler oluşmakta, bu durum enfeksiyon oluşturma yeteneği ve yayılım hızını artırmaktadır. Dolaşımda olan viruslar aşı suşlarından farklılık g�stererek insan imm�n yanıtından ka�makta ve bu durum aşı başarısızlığına neden olmaktadır26. �lkemizde izole edilen A(H3N2) viruslarının; 2010-2011, 2012-2013 ve 2013-2014 sezonlarında aşı i�eriğinde bulunan viruslar ile antijenik olarak uyumlu olduğu; 2011-2012 ve 2014-2015 sezonlarında ise virusların t�m d�nyada olduğu gibi �lkemizde de aşı i�eriği ile uyumsuz olduğu tespit edilmiştir (Tablo IV).�

2010-2011 sezonunda dolaşımda olan A(H3N2) viruslarının HA1 b�lgesinde yer alan aminoasit değişikliklerine g�re yedi genetik grup tanımlanmış, 2011-2012 sezonunda ise bu gruplara �� alt grup (3A, 3B, 3C) eklenmiştir. �lkemizde izole edilen A(H3N2) viruslarının; 2010-2011 sezonunda A/Victoria/208 genetik grubunda, grup 3 ve 5'de yer aldıkları ve aşı virusu ile antijenik olarak uyumlu oldukları tespit edilmiş; 2011-2012 sezonunda ise d�nyanın bir�ok b�lgesinde olduğu gibi17 aşı virusu olan A/Perth/16/2009'dan antijenik ve genetik olarak farklı olduğu ve A/Victoria/361/2011 benzeri virus antijenik tipinde, genetik grup 3A ve 3B'de yer aldığı tespit edilmiştir. 2013-2014 sezonunda ise; 3C altgrubunda yer alan �� yeni altb�l�m (3C.1, 3C.2 ve 3C.3) tanımlanmıştır27. Bu sezonda �lkemizde izole edilen A(H3N2) viruslarının, A/Victoria/361/2011 ve A/Texas/50/2012 virusları ile antijenik olarak benzer oldukları ve HA genlerinin 3C.3 ve 3C.2 genetik grubunda yer aldığı tespit edilmiştir. 2014-2015 sezonunda ise A(H3N2) virusları i�in �� yeni genetik altgrup (3C.2a, 3C.3a ve 3C.3b) ortaya �ıkmıştır. 3C.2a ve 3C.3a'da yer alan viruslar antijenik drift varyantları olmakla birlikte, 3C.3b grubundakiler �nceden dolaşımda olan 3C.3'de yer alan viruslar ile antijenik olarak benzer kalmıştır22. 2014-2015 sezonunda A(H3N2) viruslarının b�y�k bir kısmı antijenik ve genetik drift g�stermiş; aşı virusu olan A/Texas/50/2012 ile antijenik olarak uyumsuz, 2015-2016 kuzey yarımk�re aşıları i�in se�ilen A/Switzerland/9715293/2013 ile antijenik olarak uyumlu oldukları ve genetik grup 3C.2a ve 3C.3a'da bulundukları bildirilmiştir21. Bu sezonda laboratuvarımızda izole edilen A(H3N2) virusları da aşı virusundan antijenik olarak farklı olup, A/Stockholm/6/2014 (grup 3C.3a) ve A/HongKong/5738/2014 (grup 3C.2a) ile antijenik ve genetik olarak uyumludur.

İnfluenza tip B virusları i�in 1988-1989 yıllarından beri B/Victoria/2/87 ve B/Yamagata/16/88 virusları olarak tanımlanan başlıca iki b�y�k ve antijenik olarak farklı soy tanımlanmıştır28. İnfluenza B viruslarının HA genlerinin analizi, her iki INF-B soyunun aynı epidemi d�neminde kosirk�le olabildiğini g�stermiştir. Ancak trivalan mevsimsel influenza aşıları, bu iki soydan sadece birini i�ermekte, bu durum aşılanma ile influenza kontrol�n�n başarısını etkileyebilmekte ve ciddi bir halk sağlığı sorunu teşkil edebilmektedir29. 2010-2015 sezonlarında �lkemizde dolaşımda olan INF-B virusları; 2010-2011 sezonu hari�, aşı i�eriğinde bulunan viruslar ile antijenik olarak uyumludur. 2010-2011 sezonunda �lkemizde B/Yamagata soyu viruslar baskın olmuş, HA ve NA genlerinin B/Bangladesh/3333/2007-B/Wisconsin/1/2010 genetik grubunda yer aldığı tespit edilmiştir. Bu sezonda aşı i�eriğinde B/Victoria tipi bulunduğu dikkate alındığında; T�rkiye'de 2010-2011 sezonunda dolaşımda olan INF-B suşlarının, aşı virusu ile antijenik ve genetik olarak farklı olduğu tespit edilmiştir. Benzer durum �in'de de rapor edilmiş, B/Yamagata tipi virusların baskın olduğu, ancak d�nya genelinde B/Victoria tipi virusların baskın olduğu bildirilmiştir14. �lkemizde sadece 2011-2012 sezonunda B/Victoria, diğer t�m sezonlarda ise B/Yamagata soyu baskın olmuş, az sayıda INF-B virus tespitinin olduğu 2012-2013 sezonu hari�, diğer t�m sezonlarda her iki soyun kosirk�lasyonu saptanmıştır (Tablo III).�

Sentinel s�rveyans kapsamında laboratuvarımıza gelen �rneklerde aynı zamanda diğer bazı solunum yolu virusları da araştırılmış, t�m sezonlarda rinoviruslar dolaşımda en sık rastlanan virus tipi olmuş (Tablo II), Ekim-Aralık ayları arasında daha yoğun olmakla birlikte t�m sezon boyunca tespit edilmiştir. Koenfeksiyonlar %2-7 oranında saptanmış, solunum yolu virus pozitifliğinin, 2010-2011 sezonu hari� t�m sezonlarda toplam influenza virus pozitifliğine yakın olduğu g�r�lm�şt�r. Elde edilen bulgular ışığında, �lkemizde influenza sezonunda, influenza virusları ile solunum yolu viruslarının birlikte dolaşımda olduğu g�r�lm�ş, �zellikle sezonun erken ve ge� d�nemlerinde influenza benzeri hastalık tablosunda etken oldukları sonucuna varılmıştır (Şekil 7).�

İnfluenza viruslarının antijenik ve genetik �zelliklerinin belirlenmesi, yeni antijenik varyantların ve olası pandemik suşların erken tespiti ile aşı i�eriğinde bulunan viruslar ile dolaşımda olanların uyumunu g�sterebilmek a�ısından olduk�a �nemlidir. Bununla birlikte mevsimsel influenza s�rveyansı ile, virusun toplumda neden olduğu morbidite ve mortaliteyi azaltabilecek uygulamaları destekleyecek veriler sağlanabilmektedir. Bu nedenle epidemiyolojik ve virolojik s�rveyansı desteklemek ve geliştirmek; verileri bir b�t�n halinde değerlendirebilmek ve gelecekte yeni varyantlar ile olası pandemilere hazırlıklı olmak bakımından �nem arz etmektedir.

KAYNAKLAR

  1. Zambon MC. The pathogenesis of influenza in humans. Rev Med Virol 2001; 11(4): 227-41.
  2. Kitler ME, Gavinio P, Lavanchy D. Influenza and the work of the World Health Organization. Vaccine 2002; 20(Suppl 2): S5-14.
  3. World Health Organization. WHO Global Influenza Surveillance Network: Manual for the laboratory diagnosis and virological surveillance of influenza. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44518/1/9789241548090_eng.pdf
  4. �arhan A, Altaş AB, Albayrak N, Uyar Y. 2007-2008 kiş sezonunda T�rkiye'nin dokuz ilinde influenza s�rveyans sonu�ları. Mikrobiyol Bul 2009; 43(2): 235-41.
  5. Albayrak N, �iblak MA, Altas AB, et al. Influenza surveillance results during 2008- 2009 season in Turkey. J Public Health Epidemiol 2010; 2(8): 199-203.
  6. Ertek M, Durmaz R, Guldemir D, Altas AB, Albayrak N, Korukluoglu G. Epidemiological, demographic, and molecular characteristics of laboratory-confirmed pandemic influenza A (H1N1) virus infection in Turkey, May 15-November 30, 2009. Jpn J Infect Dis 2010; 63(4): 239-45.
  7. �iblak MA, T�tenyurd MK, Asar S, Tulunoğlu M, Fındık�ı N, Badur S. 2003-2012 yıllarını kapsayan dokuz sezonda grip s�rveyansı bulguları: İstanbul Tıp Fak�ltesi Ulusal İnfluenza Referans Laboratuvarı sonu�ları. Mikrobiyol Bul 2012; 46(4): 575-93.
  8. Berke Z. 1950-51 influenza epidemisi m�nasebetiyle influenza salgınlarına ve virusu �zerine umumi bir bakış. D�nya İnfluenza Teşkilatı. T�rk Hij Tecr Biyol Derg 1951; 11(2): 117-61.�
  9. World Health Organization. CDC protocol of realtime RTPCR for influenza A(H1N1), 2009. Available at: http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/ CDCRealtimeRTPCR_SwineH1Assay-2009_20090430.pdf
  10. World Health Organization.� WHO information for molecular diagnosis of influenza virus - update. Available at: http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/molecular_diagnosis_influenza_virus_humans_update_201403rev201505.pdf
  11. Gunson RN, Collins TC, Carman WF. Real-time RT-PCR detection of 12 respiratory viral infections in four triplex reactions. J Clin Virol 2005; 33(4): 341-4.
  12. WHO Collaborating Center for Surveillance, Epidemiology and Control of Influenza. The 2011-2012 WHO influenza reagent kit for identifıcation of influenza isolates. Available at: https://www.influenzareagentresource.org/Portals/6/PDFS/WHO%20Insert%202011-2012.pdf
  13. T.C. Sağlık Bakanlığı, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı. T�rkiye Influenza S�rveyans Raporu, 2010-2011. T.C. Sağlık Bakanlığı Yayın No: 860, RSHMB Yayın No. 2011/2, 2011. Kayıhan Ajans, Ankara.
  14. World Health Organization. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2011-2012 northern hemisphere influenza season. Wkly Epidemiol Rec 2011; 86(10): 86-90.
  15. World Health Organization. Review of the 2010-2011 winter influenza season, northern hemisphere. Wkly Epidemiol Rec 2011; 86(22): 222-7.
  16. World Health Organization. Summary of the first post-pandemic influenza season in the WHO European region: 2010-2011. Available at: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/153379/flu_2010-2011_summary.pdf?ua=1
  17. World Health Organization. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2012-2013 northern hemisphere influenza season. Available at: http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/201202_recommendation.pdf
  18. World Health Organization. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2013-2014 northern hemisphere influenza season. Available at: http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/201302_recommendation.pdf
  19. Snacken R, Broberg E, Beaut� J, Lozano JE, Zucs P, Amato-Gauci AJ. Influenza season 2012-2013 in Europe: moderate intensity, mixed (sub)types. Epidemiol Infect 2014; 142(9): 1809-12.
  20. World Health Organization. Review of the 2013-2014 winter influenza season, northern hemisphere. Wkly Epidemiol Rec 2014; 89(23): 245-56.
  21. World Health Organization. Review of the 2014-2015 influenza season in the northern hemisphere. Wkly Epidemiol Rec 2015; 90(23): 281-96.
  22. European Centre for Disease Prevention and Control. Influenza virus characterisation, summary Europe, May 2015. Available at: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/influenza-virus-characterisation-may-2015.pdf
  23. Smith DJ, Lapedes AS, de Jong JC, et al. Mapping the antigenic and genetic evolution of influenza virus. Science 2004; 305(5682): 371-6.
  24. Lin YP, Xiong X, Wharton SA, et al. Evolution of the receptor binding properties of the influenza A(H3N2) hemagglutinin. Proc Natl Acad Sci U S A 2012; 109(52): 21474-9.
  25. Bedford T, Suchard MA, Lemey P, et al. Integrating influenza antigenic dynamics with molecular evolution. Elife 2014; 3: e01914.
  26. Munoz ET, Deem MW. Epitope analysis for influenza vaccine design. Vaccine 2005; 23(9): 1144-8.
  27. Adlhoch C, Broberg E, Beaut� J, et al. Influenza season 2013/14 has started in Europe with influenza A(H1)pdm09 virus being the most prevalent subtype. Euro Surveill 2014; 19(4): pii=20686.
  28. Rota PA, Wallis TR, Harmon MW, Rota JS, Kendal AP, Nerome K. Cocirculation of two distinct evolutionary lineages of influenza type B virus since 1983. Virology 1990; 175(1): 59-68.
  29. Kanegae Y, Sugita S, Endo A, et al. Evolutionary pattern of the hemagglutinin gene of influenza B viruses isolated in Japan: cocirculating lineages in the same epidemic season. J Virol 1990; 64(6): 2860-5.

İletişim (Correspondence):

Dr. Ayşe Başak Altaş,

T�rkiye Halk Sağlığı Kurumu,

Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı,

Ulusal Viroloji Referans Merkez Laboratuvarı,

Adnan Saygun Caddesi 06100 Sıhhiye, Ankara, T�rkiye.

Tel (Phone): +90 312 565 5582,

E-posta (E-mail): aysebasakdemir@gmail.com

Yazdır