Yazdır

�zg�n �alışma/Original Article
Mikrobiyol Bul 2016; 50(3): 438-448

Anestezi Yoğun Bakım �nitesinde Yatan Hastalarda Candida Kolonizasyonu ve
Candida Skorunun Belirlenmesi*

Determination of Candida Colonization and Candida Score in Patients in Anesthesia Intensive Care Unit

G�nhan G�KAHMETOĞLU1, Fatma MUTLU SARIG�ZEL2, Ayşe Nedret KO�3, Orhan BEHRET1,
Selma G�KAHMETOĞLU3, Mustafa Altay ATALAY3, Ferhan ELMALI4, Kamil DAR�IN5

1 Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi B�l�m�, Kayseri.

1 Kayseri Education and Research Hospital, Department of Anesthesia, Kayseri, Turkey.

2 Ankara Atat�rk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Mikrobiyoloji B�l�m�, Ankara.

2 Ankara Ataturk Education and Research Hospital, Department of Medical Microbiology, Ankara, Turkey.

3 Erciyes �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Kayseri.

3 Erciyes University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Kayseri, Turkey.

4 Erciyes �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Biyoistatistik Anabilim Dalı, Kayseri.

4 Erciyes University Faculty of Medicine, Department of Biostatistics, Kayseri, Turkey.

5 İstanbul Medipol �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Anestezi Anabilim Dalı, İstanbul.

5 Istanbul Medipol University Faculty of Medicine, Department of Anesthesia, Istanbul, Turkey.

*Bu �alışma, Kayseri Eğitim Araştırma Hastanesi, Eğitim Planlama Komisyonu tarafından desteklenmiştir.

�Z

Yoğun bakım �niteleri (YB�)'nde bir haftadan daha uzun s�re yatan hastalarda Candida t�rleri ile kolonizasyon oranı %80'in �zerine �ıkmakta ve kolonize hastaların ortalama %10'unda invazif hastalık gelişmektedir. Yoğun bakım hastalarında invazif kandidiyaz (İK), septik şok ve y�ksek mortalite ile seyrettiğinden hızlı tanı ve tedavinin �nemi b�y�kt�r. Bu �alışmada, İK gelişme riski y�ksek olan ve erken antifungal tedaviden fayda g�recek olan yoğun bakım hastalarında, Candida kolonizasyon indeksi (CI) ve Candida skoru (CS) belirlenerek; invazif enfeksiyon ile CI ve CS arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi ama�lanmıştır. �alışmaya, Nisan 2014-Temmuz 2015 tarihleri arasında Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi B�l�m� Yoğun Bakım �nitesinde yedi g�n ve daha uzun s�re yatmış olan 80 hasta (34 kadın, 46 erkek; yaş aralığı: 12-92 yıl, yaş ortalaması: 69.57 � 16.30) dahil edilmiştir. Hastaların hi�birinde n�tropeni mevcut değildir. YB�'ne yatıştan sonra her hastadan, 0. g�n ve daha sonra da her hafta boğaz, burun, cilt (koltuk altı), idrar, rektal s�r�nt� ve kan k�lt�rleri alınmıştır. Candida suşlarının izolasyonu ve tanımlanması, konvansiyonel mikolojik y�ntemler ile yapılmıştır. CI değeri, kan k�lt�r� dışında k�lt�r pozitif b�lgelerin sayısının k�lt�r yapılan b�lge sayısına oranı ile hesaplanmış; CI> 0.2 ise fungal kolonizasyon, CI≥ 0.5 ise yoğun kolonizasyon olarak kabul edilmiştir. CS değeri ise; total parenteral n�trisyon (TPN) (+0.908 puan), cerrahi (+0.997 puan), �ok b�lgede kolonizasyon (+1.112 puan) ve ciddi sepsis (+2.038 puan) bileşenleri dikkate alınarak tespit edilmiş; CS eşik değeri >2.5 olarak kabul edilmiştir. �alışmamızda, 80 hastadan toplam 1009 k�lt�r (ortalama: 13 k�lt�r/hasta) alınmış, bunlardan 365 (%36.2)'inde maya �remesi olmuştur. Buna g�re, değerlendirilen 80 hastadan 68 (%85)'inin en az bir �rneğinde maya �remesi saptanmıştır. Kan k�lt�rlerinin hi�birinde mantar �remesi g�zlenmemiştir. Maya �remesi olan 365 �rneğin 184 (%50.4)'�nden C.albicans, 66 (%18)'sından C.glabrata, 42 (%11.5)'sinden C.parapsilosis, 12 (%3.3)'sinden C.tropicalis, ���nden (%0.8) C.kefyr ve birinden (%0.3) C.krusei izole edilmiş; altı (%1.6) �rnekte diğer mayalar (3 Saprochaete capitata, 3 Trichosporon spp.) ve 51 (%13.9) �rnekte birden fazla etken �remiştir. Maya kolonizasyonunun en fazla rektal s�r�nt� (%27.4), idrar (%23.3) ve boğaz s�r�nt�s� (%22.5) �rneklerinde olduğu g�zlenmiştir. CI değeri, hastaların %65 (52/80)'inde > 0.2 ve %25 (20/80)'inde ≥ 0.5 olarak; CS değeri ise hastaların sadece %2.5 (2/80)'inde > 2.5 olarak bulunmuştur. Yapılan istatistiksel değerlendirmede, fungal kolonizasyon (CI> 0.2) ile cinsiyet (p=0.032) ve yatış s�resi (p=0.004) arasında; yoğun kolonizasyon (CI≥ 0.5) ile cinsiyet (p=0.008) ve yaş (p=0.012) arasında anlamlı ilişki tespit edilmiştir. Buna karşın, altta yatan hastalık varlığı, APACHE II skoru, Glasgow koma skalası, invazif girişimler, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, bakteriyel enfeksiyon varlığı, hemodiyaliz, transf�zyon ve �nceden hastanede yatış �yk�s� ile Candida kolonizasyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. �alışmamızda, fungal kolonizasyon ile C.albicans, C.glabrata, C.parapsilosis ve C.albicans/C.glabrata pozitifliği arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişkinin bulunması (sırasıyla; p=0.001, p=0.002, p=0.008 ve p=0.028), Candida suşlarının t�r d�zeyinde tanımlanmasının �nemini vurgulamıştır. Hastalarımızda İK gelişmemesinin nedeni, Candida CI ve CS değerlerinin d�ş�k olması ile a�ıklanabilir. Sonu� olarak, İK gelişimi a�ısından y�ksek risk altında olan yoğun bakım hastalarının, CI ve CS değerlerinin takip edilmesi yararlı olacaktır. Ancak verilerimizin, �ok merkezli ve daha fazla sayıda hastanın dahil edildiği �alışmalarla desteklenmesinin gerekli olduğu a�ıktır.

Anahtar s�zc�kler:� Yoğun bakım �nitesi; Candida kolonizasyon indeksi; Candida skoru.

ABSTRACT

The colonization rate of Candida spp. reaches up to 80% in patients who reside in intensive care units (ICUs) more than a week, and the mean rate of development of invasive disease is 10% in colonized patients. Since invasive candidiasis (IC) in ICU patients presents with septic shock and high mortality rate, rapid diagnosis and treatment are crucial. The aim of this study was to assess the relationship between invasive infection and the determination of Candida colonization index (CI) and Candida score (CS) in patients admitted to ICU who are at high risk for IC and likely to benefit from early antifungal therapy. A total of 80 patients (34 female, 46 male; age range: 12-92 years, mean age: 69.57 � 16.30) who were in ICU over seven days or longer of Anesthesia Department of Kayseri Education and Research Hospital between April, 2014 and July, 2015 were included in the study. None of the patients were neutropenic. After admission, throat, nose, skin (axillary region), urine, rectal swab and blood cultures have been collected weekly beginning from day zero. Isolation and identification of Candida strains were performed by using conventional mycological methods. CI was calculated as the ratio of the number of culture-positive distinct body sites (except blood culture) to the total number of body sites cultured. CI> 0.2 was considered as fungal colonization, while CI≥ 0.5 as intensive colonization. CS value was calculated according to the components including total parenteral nutrition (TPN) (plus 0.908 points), surgery (plus 0.907 points), colonization in multiple areas (plus 1.112) and severe sepsis (plus 2.038 points), and cut-off value for CS was accepted as >2.5. In our study, overall 1009 cultures (mean: 13 cultures per patient) were taken from 80 patients, and yeast growth was detected in 365 (36.2%) of them. Accordingly, among 68 (85%) of 80 patients included, in at least one sample, yeast growth was determined. No yeast growth was observed in the blood cultures. Of 365 yeast-positive cultures, C.albicans was isolated from 184 (50.4%), C.glabrata from 66 (18%), C.parapsilosis from 42 (11.5%), C.tropicalis from 12 (3.3%), C.kefyr from three (0.8%), and C.krusei from one (0.3%) samples, whereas six (1.6%) samples yielded other yeasts (3 Saprochaete capitata, 3 Trichosporon spp.) and 51 (13.9%) samples yielded multiple yeast growth. The highest colonization rates were detected in rectal swabs (27.4%), urine (23.3%) and throat (22.5%) samples. CI value was found as >0.2 in 65% (52/80), and ≥0.5 in 25% (20/80) of the patients, whereas CS value was >2.5 in only 2.5% (2/80) of the patients. In the statistical evaluation, significant correlations were found between fungal colonization (CI> 0.2) and gender (p=0.032) and length of stay in ICU (p=0.004), and between intensive colonization (CI≥ 0.5) and gender (p=0.008) and age (p=0.012). However, the correlation between Candida colonization and the presence of underlying diseases, APACHE II score, Glasgow coma scale, invasive procedures, use of extended-spectrum antibiotics, presence of bacterial infections, haemodialysis, transfusion and history of previous hospitalization was not statistically significant. Our results have also indicated a statistically significant relationship between fungal colonization and the positivity of C.albicans, C.glabrata, C.parapsilosis ang C.albicans/C.glabrata (p=0.001, p=0.002, p=0.008 and p=0.028, respectively), emphasizing the importance of species-level identification of Candida isolates. The reason of lacking of IC development in our patients may be explained by their low CI and CS values. In conclusion, monitoring of ICU patients who are at high risk for IC in terms of CI and CS would be beneficial. However it is clear that our data need to be supported by multi-center and high-scale studies.

Keywords: Intensive care unit; Candida colonization index; Candida score.

Geliş Tarihi (Received): 17.01.2016 • Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 14.06.2016

GİRİŞ

Candida t�rleri, �zellikle yoğun bakım �niteleri (YB�)'nde yaygın olarak hayatı tehdit eden enfeksiyon etkenleridir1. Candida t�rleri i�inde ilk sırada C.albicans yer almakla birlikte diğer Candida t�rlerinde de son zamanlarda artış g�zlenmektedir2. İnsan deri ve mukozasının normal flora �yesi olan kandidaların kolonizasyonu, endojen floranın değişimini takiben, bu b�lgelerdeki aşırı �oğalma sonucu oluşur. YB�'nde yatan hastaların deri ve mukoza b�t�nl�ğ�n�n bozulduğu cerrahi operasyon, yaralar, ent�basyon ya da damar kateterizasyonları gibi durumlarla beraber, geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımı da Candida kolonizasyona neden olmaktadır3. Yapılan �alışmalar, YB�'nde takip edilen hastaların yaklaşık %90'ının Candida t�rleri ile kolonize olduğunu g�stermektedir4.�

Cerrahi YB�'ndeki hastalarda fungal kolonizasyon yoğunluğunun saptanması i�in, Pittet ve arkadaşları5 tarafından, klinik olarak faydalı bir kolonizasyon indeksi hazırlanmıştır. Buna g�re; bir hastada Candida kolonizasyonunun olmaması, Candida enfeksiyonunun gelişmeyeceğinin kesin g�stergesidir5. YB�'nde bir haftadan fazla yatan hastalarda Candida kolonizasyonu %80'in �zerine �ıkmaktadır6,7. Bu y�ksek orana rağmen, invazif kandidiyaz (İK) hastaların ortalama %10'unda� gelişmektedir8. Yoğun bakım hastalarında İK tanısını koymak kolay değildir. Tanıda esas y�ntem kan k�lt�r� olmakla birlikte duyarlılık %30-50 arasındadır ve uzun s�reli ink�basyon gerekmektedir9. Yoğun bakım hastalarında İK, septik şok ve y�ksek mortalite ile seyrettiğinden erken antifungal tedavinin �nemi a�ıktır10,11. Bu �alışmada, İK gelişme riski y�ksek olan ve erken antifungal tedaviden fayda g�recek olan anestezi YB�'nde yatan hastalarda, Candida kolonizasyon indeksi (CI) ve Candida skoru (CS) belirlenerek, invazif enfeksiyonla CI ve CS� arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi ama�lanmıştır.

GERE� ve Y�NTEM

Hastalar ve �rnekler

�alışmaya, Nisan 2014-Temmuz 2015 tarihleri arasında Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi Yoğun Bakım �nitesinde 7 g�n ve daha uzun s�re yatmış olan 80 hasta dahil edildi. Hastaların yaşı, cinsiyeti, klinik tanısı, YB�'nde yatış s�resi, Glasgow koma skoru (GCS), Apache II skoru, altta yatan hastalığı, kolonizasyon i�in risk fakt�rleri, YB�'ne kabul� sırasındaki fizik muayene ve laboratuvar bulguları hasta takip formlarına kaydedilerek incelendi. Risk fakt�rleri olarak; hastalarda travma, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, imm�nos�presif ila� kullanımı, hemodiyaliz ve kan transf�zyonu �yk�s�, n�tropeni varlığı, ge�irilmiş batın operasyonu �yk�s�, ek bakteriyel enfeksiyon varlığı, total parenteral nutrisyon (TPN) ile beslenme durumu ve invazif� girişim (mekanik ventilasyon, santral kateter, mesane sondası, cerrahi diren) varlığı incelendi ve kaydedildi. YB�'ne yatıştan sonra her hastadan 0. g�n ve daha sonra da periyodik olarak her hafta boğaz, burun, cilt (koltuk altı), idrar, rektal s�r�nt� ve kan k�lt�rleri alındı. Boğaz, burun, cilt ve rektal s�r�nt� k�lt�rleri i�in �rnekler ek�vyonla alındı. İdrar k�lt�r� i�in hastada idrar sondası yoksa orta akım idrarı, mesane kateteri varsa kateterden idrar �rneği toplandı. Hasta ent�be ise derin trakeal aspirat k�lt�r�, santral ven�z kateteri varsa kateterden kan k�lt�r� alındı.

�rneklerin Mikolojik Değerlendirmesi

�rnekler antibiyotikli (kloramfenikol) ve antibiyotiksiz Saboraud dekstroz agara (SDA) ekilerek 25�C'de ve antibiyotikli SDA'ya ekilerek 35-37�C'de 48 saat ink�be edildi. �reyen maya kolonilerinin cins ve t�r tayini; makroskobik ve mikroskobik g�r�n�mleri, germ t�p testi, siklohekzimide hassasiyetleri, nitrat red�ksiyon testi, �re hidrolizi, karbonhidrat asimilasyon testi (API 20C AUX; bioM�rieux, Fransa) uygulanarak ve CHROMagar (Oxoid, İngiltere)'a inok�le edilerek yapıldı12.

Candida Kolonizasyon İndeksi (CI)

CI, kan k�lt�r� dışında k�lt�r pozitif b�lgelerin sayısının, k�lt�r yapılan b�lge sayısına oranı ile hesaplandı. CI 0.2'yi ge�tiğinde fungal kolonizasyon olarak değerlendirildi. CI ≥ 0.5 olması durumunda yoğun kolonizasyon olarak kabul edildi5.��

Candida Skoru (CS)

CS� bileşenlerini; TPN, cerrahi, �ok b�lgede kolonizasyon ve ciddi sepsis oluşturmaktaydı. Candida skoru; �ok b�lgede kolonizasyon (+ 1.112 puan), TPN (+0.908 puan), cerrahi (+0.997 puan) ve sepsis (+ 2.038 puan) olarak hesaplandı. CS i�in eşik değer > 2.5 olarak kabul edildi13.

İstatistiksel Analiz

Veriler, SPSS Statistics 22.0 (IBM Corp., ABD) istatistik paket programında analiz edildi. Sayısal değişkenlerin normal dağılımı Shapiro Wilk normallik testi ve Q-Q grafikleri ile değerlendirildi. Tanımlayıcı istatistikler birim sayısı (n), y�zde (%), medyan (min-mak) değerleri olarak verildi. Gruplar arası sayısal değişkenlerin karşılaştırılması Mann-Whitney U testi ile yapıldı. Kategorik değişkenler arası ilişkiye Ki-Kare testinin exact y�ntemi ile bakıldı. p< 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

�alışmaya alınan 80 hastanın 34'� kadın, 46'sı erkek olup, yaşları 12-92 (yaş ortalaması: 69.57 � 16.30) yıl arasında değişmektedir. Hastaların hi�birinde n�tropeni g�zlenmemiştir. Hastaların demografik ve klinik �zellikleri Tablo I'de g�sterilmiştir.


Tablo I

�alışmamızda 80 hastadan toplam 1009 k�lt�r (ortalama: 13 k�lt�r/hasta) alınmış, bunlardan 365 (%36.2)'inde maya �remesi saptanmıştır. Hastaların %15 (12/80)'inde maya �remesi olmamış; 68 hastanın en az bir �rneğinde maya �remesi tespit edilmiştir. Hi�bir hastanın kan k�lt�r�nde mantar �remesi g�r�lmemiştir. K�lt�rler değerlendirildiğinde; maya kolonizasyonunun en fazla rektal s�r�nt�, idrar ve boğaz �rneklerinde olduğu izlenmiştir (Tablo II). CI değeri, hastaların %65 (52/80)'inde > 0.2 ve %25 (20/80)�inde ≥ 0.5 olarak hesaplanmıştır. CS değeri ise, hastaların %2.5 (2/80)'inde > 2.5 ve %97.5 (78/80)'inde ≤ 2.5 olarak bulunmuştır. CS sadece 2 hastada > 2.5 olduğu i�in istatistiksel analiz yapılamamıştır. CI> 0.2 ve CI≥ 0.5 olarak değerlendirildiğinde, CI ile cinsiyet arasında; CI> 0.2 olarak değerlendirildiğinde, CI ile yatış s�resi arasında; CI≥ 0.5 olarak değerlendirildiğinde, Cİ ile yaş arasında� istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmuştur (Tablo I).


Tablo II

İzole edilen mayaların t�rleri ve izole edildikleri b�lgelere g�re dağılımı Tablo II'de g�r�lmektedir. Maya �remesi g�zlenen 365 �rneğin %50.4'�nde C.albicans saptanmış, ikinci sırayı C.glabrata (%18) almış ve �rneklerin %13.9'unda birden fazla etken saptanmıştır (Tablo II).

Candida t�rlerinin CI ile ilişkisinin değerlendirilmesi Tablo III'de sunulmuştur. CI> 0.2 ve CI≥ 0.5 olarak değerlendirildiğinde; CI ile C.albicans, C.glabrata ve karışık etkenlerden C.albicans/C.glabrata arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmuştur. CI> 0.2 olarak değerlendirildiğinde; CI ile C.parapsilosis arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlenmiştir (Tablo III). CI> 0.2 ve CI≥ 0.5 olarak değerlendirildiğinde ise, birden fazla b�lgede kolonizasyon ile CI arasında anlamlı istatistiksel ilişki tespit edilmiştir (p= 0.000 ve p< 0.001).


Tablo III

TARTIŞMA

Yoğun bakım �niteleri (YB�)'nde yatan hastalarda Candida enfeksiyonları g�n ge�tik�e artmaktadır. Candida enfeksiyonları genellikle kolonizasyonu takiben ortaya �ıktığından, hangi koşullarda kolonizasyon olabileceği ve kolonizasyon sonrası hangi durumlarda enfeksiyonun gelişebileceğini �nceden� belirlemek olduk�a �nemlidir14. Yapılan �alışmalarda, YB�'nde Candida�� kolonizasyon oranının %50-100 olduğu15,16,17 ve kolonize hastaların %3-25'inde invazif Candida �enfeksiyonunun geliştiği bildirilmektedir18,19. Sunulan bu �alışmada, anestezi yoğun bakım �nitesinde yatan hastaların %65 (52/80)'inde kolonizasyon indeksi (CI) > 0.2; %25 (20/80)�inde ise ≥ 0.5 olarak bulunmuştur. Yaptığımız �alışmada,� kolonize olan ve olmayan hastalar arasında; altta yatan hastalık APACHE II skoru ve Glasgow koma skalası y�n�nden istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p> 0.05; Tablo I). Candida kolonizasyonu ile ilişkili olabilecek invazif girişimler değerlendirildiğinde; kolonize olan hastaların �nemli bir kısmında mekanik ventilasyon (MV), santral ven�z kateter (SVK) ve �riner kateter uygulamasının olduğu rapor edilmiştir17,20. Buna karşın Kautzy ve arkadaşları21, total parenteral n�trisyon (TPN), MV ve SVK gibi invazif girişimler ile CI arasında anlamlı ilişki bulmamıştır. Bizim� �alışmamızda da, invazif girişimlerle Candida kolonizasyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (Tablo I). Ancak bizim hasta grubumuzda; dren, TPN ve SVK kullanılan hasta sayısının, diğer �alışmalara oranla daha az olduğu g�r�lmektedir.�

Geniş spektrumlu antibiyotik (GSA) tedavisi sonucunda gastrointestinal ve alt genital sistemde endojen bakteriyel flora baskılanmakta ve buna bağlı olarak florada fungal kolonizasyon ortaya �ıkmaktadır22. Massou ve arkadaşları20, YB�'nde CI ≥0.5 olan hastalarda GSA kullanımının daha fazla olduğunu; Kautzy ve arkadaşları21 da GSA kullanımı ile Candida kolonizasyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olduğunu bildirmişlerdir. Bizim �alışmamızda da, Candida kolonizasyonu olan hastalarda GSA kullanımının daha fazla olduğu g�r�lmekle birlikte, bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (Tablo I). Charles ve arkadaşları17, YB�'nde yatan hastalarda, invazif kandidiyaz gelişimini �nlemek i�in antibiyotik kullanımının azaltılmasının faydalı olacağını vurgulamaktadır. Yine YB�'nde yapılan bir �alışmada, Massaeu ve arkadaşları20, sekiz n�tropenik hastanın yedisinde CI değerini ≥ 0.5 olarak bulmuş ve bu hastaların beşinde sistemik kandidiyaz geliştiğini bildirmiştir. Bizim hastalarımızın ise hi�birisi n�tropenik değildir ve bu durum hastalarda kandidemi gelişmemesinin bir nedeni olabilir.

Yoğun bakım �nitelerine kabul sırasında hastaların sadece %5-15'i Candida spp. ile kolonize iken; �eşitli risk fakt�rlerine maruziyet sonucunda bu oran %50-80'lere ulaşmaktadır11. Yoğun bakımda yatış s�resinin uzaması; invazif işlemler, deri ve mukoza b�t�nl�ğ�n bozulması, bakteriyel enfeksiyon g�r�lme sıklığının artması ve antibiyotik kullanımında artış gibi Candida kolonizasyonunu kolaylaştıran pek �ok fakt�r�n de artışına neden olmaktadır11,14,23. �alışmamızda, YB�'nde yedi g�n ve daha fazla s�re yatan hastalar değerlendirilmiş; CI> 0.2 olan hastalarda, Candida kolonizasyonu ile yatış s�resi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p=0.004; Tablo I). Yapılan diğer �alışmalarda da, benzer olarak, Candida kolonizasyonu/enfeksiyonu ile YB�'nde yatış s�relerinin uzaması arasında anlamlı bir ilişki olduğu rapor edilmektedir5,11,13,23. Candida kolonizasyonu ile ilişkili risk fakt�rleri arasında, ayrıca, transf�zyon, hemodiyaliz ve daha �nceden hastaneye yatış �yk�s� de yer almaktadır3,14. Bizim �alışmamızda, Candida kolonizasyonu ile antibiyotik kullanım �yk�s�, ek bakteriyel enfeksiyon, hemodiyaliz, transf�zyon ve �nceden hastaneye yatış �yk�s� olan hastalar arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (Tablo I). Ancak bu risk fakt�rlerine sahip olan hasta sayısının az olduğu dikkate alınmalıdır.

Tran ve arkadaşlarının24 �alışmasında, kadın hastalarda Candida kolonizasyonu istatistiksel olarak anlamlı d�zeyde y�ksek bulunmuştur. Bizim �alışmamızda da, Candida kolonizasyon indeksinin kadın hastalarda daha y�ksek olduğu izlenmiş ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (CI> 0.2 i�in p= 0.032, CI �0.5 i�in p= 0.008; Tablo I). Yapılan �alışmalar, yaş ilerledik�e Candida spp. ile kolonizasyon ve invazif enfeksiyon riskinin arttığını g�stermektedir14,25. Bizim hastalarımızda, CI ile yaş arasındaki ilişki de istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (CI ≥ 0.5 i�in p= 0.012; Tablo I).

G�neş ve arkadaşları26 yaptıkları �alışmada, YB�'nde yatan hastaların %14'�nde CI değerini ≥ 0.5 olarak saptamışlar ve hi�bir hastada kandidemiye rastlamamışlardır. Bir başka �alışmada ise, YB�'nde yatan hastaların %53'�nde CI ≥ 0.5 olarak bulunmuş ve bunların %15'inde invazif kandidiyaz gelişmiştir20. Bizim �alışmamızda, 80 hastanın 52 (%65)'sinde CI > 0.2; 20 (%25)'sinde ise ≥ 0.5 olarak belirlenmiş ve hastaların hi�birinde kandidemi gelişmemiştir.

Yoğun bakımda yatan hastalarda yapılan �alışmalarda, Candida kolonizasyonu en fazla boğaz, idrar ve rektal b�lgelerde g�r�lmektedir3. Benzer olarak bizim hastalarımızda da, maya kolonizasyonu en fazla rektal s�r�nt� (%27.4), idrar (%23.3) ve boğaz s�r�nt�s� (%22.5) �rneklerinde tespit edilmiştir (Tablo II). Charles ve arkadaşları17, YB�'ndeki hastalarda Candida kolonizasyonunun sıklıkla birden fazla b�lgede olduğunu ifade etmişlerdir. Bizim �alışmamızda da CI değeri y�ksek olan hastalarda, birden fazla b�lgeden Candida spp. izole edilmiş ve bu durum istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (CI> 0.2 i�in p= 0.000; CI≥ 0.5 i�in p< 0.001).

Klinik �rneklerden izole edilen Candida t�rleri arasında ilk sırayı halen C.albicans almaktadır. Massou ve arkadaşlarının20 �alışmasında, YB�'nde yatan hastalardan C.albicans, C.tropicalis ve C.glabrata izolasyon oranları sırasıyla, %25.6, %17 ve %11.5 olarak bildirilmiş; %27.6 oranında karışık Candida t�r� saptanmıştır. Global Antifungal S�rveyans �alışması27'nın verilerine g�re ise, altı yıldan uzun bir d�nemde yapılan �alışmalarda, C.albicans'ın Candida t�rleri arasındaki dağılımı %10 oranında azalmasına rağmen, hala en sık izole edilen t�rd�r. Bizim �alışmamızda değerlendirilen maya-pozitif 365 �rnekten de en sık C.albicans (%50.4) izolasyonu yapılmış; bunu C.glabrata (%18) ve C.parapsilosis (%11.5) izlemiş ve �rneklerin %13.9'unda karışık �reme tespit edilmiştir (Tablo II). �alışma esnasında her bir maya kolonisinin tanımlanmış olması ve kromojenik agarın farklı kolonileri belirleyebilmesi, karışık Candida t�rlerinin fazla bulunmasının nedenini a�ıklayabilir. �alışmalar arasındaki sonu�ların farklı olması ise, demografik �zellikler, sağlık bakım pratiğindeki uygulama farkları, hasta gruplarının değişkenliği ve altta yatan hastalıkların farklılığına bağlı olabilir. Ayrıca �alışmamızın verileri, Candida kolonizasyon indeksi ile C.albicans, C.glabrata, C.parapsilosis ve C.albicans/C.glabrata pozitifliği arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişkinin olduğunu g�stermektedir (Tablo III). Bu durum, Candida suşlarının t�r d�zeyinde tanımlanmasının �nemini vurgulamaktadır. �alışmamızda ek olarak, hastane enfeksiyonu etkeni olabilen28 Trichosporon spp. (n= 3) ve Saprochaete capitata (n= 3) suşları da izole edilmiş; ancak az oranda oldukları i�in fungal kolonizasyon indeks değeri d�ş�k bulunmuştur.

Candida skoru (CS), YB�'nde yatan hastalarda yapılan �ok merkezli bir �alışmada Leon ve arkadaşları13 tarafından tanımlanmış ve eşik değeri > 2.5 olarak belirtilmiştir. Kautzy ve arkadaşlarının21 �alışmasında, CS < 2.5 olan hastaların hi�birinde invazif kandidiyaz (İK) gelişmezken; CS ≥ 2.5 olan 17 hastanın beşinde İK ortaya �ıkmıştır. Bizim hastalarımızın sadece %2.5 (2/80)'inde CS'nin > 2.5 olarak bulunması ve ayrıca hi�bir hastada n�tropeninin olmaması, hastalarda İK gelişmemesinin nedenini a�ıklayabilir.

Fungal kolonizasyon İK gelişimi ile ilişkili olup, kolonize hastaların %3-25'inde invazif hastalık gelişmektedir18,19. Mikrobiyolojik tanı y�ntemlerindeki son gelişmelere rağmen, İK'nin erken tanısı problemlidir ve k�lt�r pozitifliği enfeksiyonun ge� d�neminde saptanmaktadır. YB� hastalarında İK sonucunda� y�ksek mortalite ve septik şok g�r�lmektedir10,11. Bu durum hastaların CI ve CS ile takip edilerek, erken� antifungal tedaviye başlanmasındaki �nemini g�stermektedir21. Sonu� olarak, �alışmamızda değerlendirilen hastaların Candida CI ve CS değerleri d�ş�k olarak saptanmış; bu durumun İK gelişmemesinin nedeni olabileceği d�ş�n�lm�şt�r. �alışmanın sınırlı kalmış bu y�n� nedeniyle, sonu�larımızın, �ok merkezli ve daha fazla sayıda hastanın dahil edildiği �alışmalarla desteklenmesinin gerekli olduğu kanısına varılmıştır. Mevcut literat�r bilgisi eşliğinde, farklılık g�sterebilecek Candida CI ve CS değerleri g�z �n�ne alınarak, YB�'nde yatan hastaların Candida kolonizasyon indeksi ve Candida skoru a�ısından takip edilmesinin faydalı olabileceği d�ş�n�lm�şt�r.

KAYNAKLAR

  1. Ascioglu S, Rex JH, Pauw B, et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and haematopoietic stem cell transplants: an international consensus. Clin Infec Dis 2001; 34(1): 7-14.
  2. �erik�ioğlu N, Sancak B. Mantarların genel �zellikleri ve tanı y�ntemleri, s: 2391-8. Top�u AW, S�yletir G, Doğanay M (ed), Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. 2008, 3. baskı. Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul.
  3. Ergin F, T�lek NE, Yetkin MA, Bulut C, Oral B, Ertem GT. Candida t�rlerine bağlı nozokomiyal enfeksiyonların epidemiyolojik ve mikrobiyolojik a�ıdan değerlendirilmesi. Mikrobiyol Bul 2013; 47(2): 305-17.
  4. Sandven P, Giercksky KE; NORGAS Group, and the Norwegian Yeast Study Group. Yeast colonization in surgical patients with intra-abdominal perforations. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20(7): 475-81.
  5. Pittet D, Monod M, Suter PM, Frenk E, Auckenthaler R. Candida colonization and subsequent infections in critically iII surgical patients. Ann Surg 1994; 220(6): 751-8.
  6. Eggimann P, Garbino J, Pittet D. Epidemiology of Candida species infections in critically ill non-immunosupressed patients. Lancet Infect Dis 2003; 3(11): 685-702.
  7. Vincent JL, Rello J, Marshall J, et al. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA 2009; 302(21): 2323-9.
  8. Guery BP, Arendrup MC, Auzinger G, et al. Management of invasive candidiasis and candidemia in adult non-neutropenic intensive care unit patients: Part I. Epidemiology and diagnosis. Intensive Care Med 2009; 35(1): 55-62.
  9. Mikulska M, Calandra T, Sanguinetti M, Poulain D, Viscoli C; Third European Conference on Infections in Leukemia Group. The use of mannan antigen and anti-mannan antibodies in the diagnosis of invasive candidiasis: recommendations from the Third European Conference on Infections in Leukemia. Crit Care 2010; 14(6): R222.
  10. Marchetti O, Bille J, Fluckiger U, et al; Fungal Infection Network of Switzerland. Epidemiology of candidemia in Swiss tertiary care hospitals: secular trends, 1991-2000. Clin Infect Dis 2004; 38(3): 311-20.
  11. Eggimann P, Bille J, Marchetti O. Diagnosis of invasive candidiasis in the ICU. Ann Intensive Care 2011; 1: 37.
  12. McGowan KL. Specimen collection, transport, and processing: Mycology, pp: 1756-66. In: Versalovic J, Carroll KC, Funke G, Jorgensen JH, Landry ML, Warnock DW (eds), Manual of Clinical Microbiology. 2011, 10th ed. ASM Press, Washington.
  13. Leon C, Ruiz-Santana S, Saavedra P, et al. A bedside scoring system ("Candida score") for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization. Crit Care Med 2006; 34(3): 730-7.
  14. Paramythiotou E, Frantzeskaki F, Flevari A, Armaganidis A, Dimopoulos G. Invasive fungal infections in the ICU : how to approach, how to treat. Molecules 2014; 19(1): 1085-119.
  15. Ko� AN. Tıbbi bakımdan �nemi olan Candida t�rlerinin mikolojik �zellikleri. Candida Mikrobiyolojisi ve İnfeksiyonları Simpozyumu, 21-22 Haziran 2002, Eskişehir. Kongre Kitabı, s: 3-29.
  16. Picazo JJ, Gonzalez-Romo F, Candel FJ. Candidemia in the critically ill patient. Int J Antimicrob Agents 2008; 32(Suppl 2): S83-5.
  17. Charles PE, Dalle F, Aube H, et al. Candida spp. colonization significance in critically ill medical patients: a prospective study. Intensive Care Med 2005; 31(3): 393-400.
  18. Blumberg HM, Jarvis WR, Soucie JM, et al; National Epidemiology of Mycoses Survey(NEMIS) Study Group. Risk factors for candidal bloodstream infections in surgical intensive care unit patients: the NEMIS prospective multicenter study. The National Epidemiology of Mycosis Survey. Clin Infect Dis 2001; 33(2): 177-86.
  19. Agvald-Ohman C, Klingspor L, Hjelmqvist H, Edlund C. Invasive candidiasis in long- term patients at a multidisciplinary intensive care unit: Candida colonisation index, risk factors, treatment and outcome. Scand J Infect Dis 2008; 40(2): 145-53.
  20. Massou S,� Ahid S, Azendour H, et al. Systemic candidiasis in medical intensive care unit: analysis of risk factors and the contribution of colonization index. Pathol Biol (Paris) 2013; 61(3): 108-12.
  21. Kautzky S, Staudinger T, Presterl E. Invasive Candida infections in patients of a medical intensive care unit: attempt of improving diagnosis by quantifying the colonization. Wien Klin Wochenschr� 2015; 127(3-4): 132-42.
  22. Passos XS, Sales WS, Maciel PJ, et al. Candida colonization in intensive care unit patients' urine. Mem Inst Oswaldo Cruz 2005; 100(8): 925-8.
  23. Hedderwick SA, Lyons MJ, Liu M, Vazquez JA, Kauffman CA. Epidemiology of yeast colonization in the intensive care unit. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19(9): 663-70.
  24. Tran LT, Auger P, Marchand R, Carrier M, Pelletier C. Epidemiological study of Candida spp. colonization in cardiovascular surgical patients. Mycoses 1997; 40(5-6): 169-73.
  25. Malani AN, Psarros G, Malani PN, Kauffman CA. Is age a risk factor for Candida glabrata colonisation? Mycoses� 2011; 54(6): 531-7.
  26. G�neş İ, Aydın A, Kalkancı A, Kuştimur S. Yoğun bakım �nitelerinde Candida kolonizasyonunun değerlendirilmesinde kolonizasyon indeksinin kullanılması. Turkiye Klinikleri J Microbiol-Infec 2003; 2(1): 12-6.
  27. Pfaller MA, Diekema DJ, Rinaldi MG, et al. Results from the ARTEMIS DISK Global Antifungal Surveillance� Study:� a 6.5-year analysis of susceptibilities of Candida and other yeast species to fluconazole and voriconazole by standardized disk diffusion testing. J Clin Microbiol 2005; 43(12): 5848-59.
  28. Ulu-Kilic A, Atalay MA, Metan G, et al. Saprochaete capitata as an emerging fungus among patients with haematological malignencies. Mycoses 2015; 58(8): 491-7.

İletişim (Correspondence):

Uzm. Dr. G�nhan G�kahmetoğlu,

Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

Anestezi B�l�m�, Atat�rk Blv.,

38010 Kocasinan, Kayseri, T�rkiye.

Tel (Phone): +90 352 336 8884/2513,

E-posta (E-mail): gunhangok@gmail.com

Yazdır