Yazdır

Olgu Sunumu/Case Report
Mikrobiyol Bul 2016; 50(3): 471-477

Yaygın Kriptokok Enfeksiyonu ile Tanı Konulan Pediatrik Bir HIV Olgusu

A Pediatric Case of HIV Who Diagnosed by Virtue of Disseminated Cryptococcus Infection

Manolya ACAR1, Murat S�T��1, Hacer AKT�RK1, Selda HAN�ERLİ T�R�N1, Nurinisa KARAG�Z2, Hayati BEKA3,
Ensar YEKELER4, Ali AĞA�FİDAN3, Nuran SALMAN1, Ayper SOMER1

1 İstanbul �niversitesi İstanbul Tıp Fak�ltesi, �ocuk Enfeksiyon ve Klinik İmm�noloji Bilim Dalı, İstanbul.

1 Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine, Pediatric Infectious Diseases and Clinical Immunology Unit,

Istanbul, Turkey.

2 İstanbul �niversitesi İstanbul Tıp Fak�ltesi, �ocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul.

2 Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine, Department of Pediatrics, Istanbul, Turkey.

3 İstanbul �niversitesi İstanbul Tıp Fak�ltesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul.

3 Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Istanbul, Turkey.

4 İstanbul �niversitesi İstanbul Tıp Fak�ltesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul.

4 Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine, Department of Radiology, Istanbul, Turkey.

�Z

Cryptococcus neoformans, �zellikle tedavi edilmemiş erişkin AIDS hastalarında ciddi morbidite ve mortaliteye neden olabilen �nemli bir fırsat�ı patojendir. Antiretroviral tedavi (ART) sonrası insidansı azalmış olmakla birlikte, tedaviye ulaşımın yetersiz olduğu endemik b�lgelerde halen �nemini korumaktadır. �lkemizde, pediyatrik HIV enfeksiyonu ve buna bağlı olarak HIV ile ilişkili fırsat�ı enfeksiyonlar olduk�a nadir g�zlenmektedir. Bu nadir birlikteliğe dikkat �ekmek i�in, bu raporda, HIV ile eş zamanlı yaygın kriptokok enfeksiyonu saptanan bir �ocuk olgu sunulmuştur. �ncesinde sağlık problemi olmayan 6.5 yaşında kız hasta uzamış ateş, �ks�r�k ve kanlı balgam yakınmasıyla merkezimize başvurmuştur. Hastanın fizik muayenesinde oral kandidiyaz, yaygın lenfadenopati ve hepatosplenomegali; laboratuvar incelemesinde ise bisitopeni ve hipergammaglobulinemi saptanmıştır. Beyaz k�re sayısı 3170 �L (polimorf: 2720 �L, lenfosit: 366 �L), hemoglobin 7.8 gr/dl, hematokrit %25.5, trombosit 170.000 �L, CRP 15.2 mg/L ve IgG d�zeyi 1865 mg/dl olarak saptanan olgunun anti-HIV testi pozitif bulunmuş ve sonu� Western blot y�ntemiyle doğrulanmıştır. HIV-RNA y�k� 3.442.000 kopya/ml olan hastanın mutlak CD4 sayısı 55/�L (%14)'dir. Hastaya 3. evre HIV enfeksiyonu (AIDS) tanısıyla lamivudin, zidovudin ve lopinavir/ritonavir i�eren ART başlanmıştır. Posteroanterior akciğer grafisinde mediastinal genişleme ve parenkimde nod�ler g�r�n�m mevcuttur. Klinik ve radyolojik bulgularla �n planda akciğer t�berk�lozu d�ş�n�len hastaya ampirik antit�berk�loz tedavisi uygulanmıştır. Ancak izleminde ateşi devam eden hastanın g�nderilen �� kan k�lt�r� �rneği, a�lık mide suyu ve kemik iliği k�lt�r�nde C.neoformans �remesi saptanmıştır. Yaygın kriptokok enfeksiyonu tanısı konulan hastanın antit�berk�loz tedavisi kesilmiş; hasta flukonazol ve lipozomal amfoterisin B ile başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir. Pediyatrik HIV enfeksiyonu, HIV ile enfekte annelerden doğan bebeklerin izlemiyle saptanabileceği gibi, bu d�nemde iyi takip edilmemiş olgularda ileri yaşlarda fırsat�ı enfeksiyonlarla da karşımıza �ıkabilmektedir. Olağandışı seyreden enfeksiyonlarda primer imm�n yetmezlikler ile beraber altta yatan HIV enfeksiyonu olasılığı akla getirilmelidir. Sunulan bu rapor ile, olgumuzdaki deneyimin paylaşılarak, �lkemizde nadir g�zlenen pediatrik HIV enfeksiyonu ve kriptokokoz birlikteliğine dikkat �ekilmesi ama�lanmıştır.

Anahtar s�zc�kler: Cryptococcus neoformans; kriptokokoz; pediyatrik HIV enfeksiyonu.

ABSTRACT

Cryptococcus neoformans is an important opportunistic pathogen that causes serious mortality and morbidity in AIDS patients. Although its incidence has decreased with proper antiretroviral treatment (ART), it is still a major concern in areas with low socioeconomic HIV endemic countries with poor sources of therapy. In our country, pediatric HIV infection and so, HIV-related opportunistic infections are very rare. In order to pay attention to this unusual collaboration; herein, we presented a pediatric case who was diagnosed with HIV and disseminated cryptococcus infection concomitantly. A 6.5-year-old previously healthy girl has admitted to our hospital with the complaints of prolonged fever, cough and hemoptysis. On her physical examination she had oral candidiasis, generalized lymphadenopathy and hepatosplenomegaly. Laboratory findings were as follows; white blood cell count: 3170 �L (neutrophil: 2720 �L, lymphocyte: 366 �L), hemoglobin level: 7.8 gr/dl, hematocrit: 25.5% platelets: 170.000 �L, CRP: 15.2 mg/L and serum IgG level: 1865 mg/dl. Her anti-HIV test yielde,d positive result and confirmed by Western blot assay, together with a high viral load (HIV-RNA: 3.442.000 copies/ml). She was started ART (lamivudine, zidovudine and lopinavir/ritonavir combination) with the diagnosis of stage 3 HIV infection (AIDS). Posteroanterior chest radiograph showed mediastinal extension and nodular parenchyma. Since the patient was suspected to have pulmonary tuberculosis based on the clinical and radiological findings, empirical antituberculosis therapy was started. Because of the insistance of fever, three different blood specimens, bone marrow and gastric aspirates were collected for culture, in which all of them yielded C.neoformans growth. She was then diagnosed as disseminated cryptococcosis and treated with liposomal amphotericin B and fluconazole successfully. Although pediatric HIV infection is usually diagnosed secondary to maternal disease, it can rarely be presented later in life with opportunistic infections. In the case of unusual infectious diseases, in addition to primary immune deficiency syndromes, HIV infection should also be kept in mind. Herein, we discussed a pediatric case with two rare infectious agents reported in our country and wanted to focus on secondary immune deficiency related with pediatric HIV infection.

Keywords: Cryptococcus neoformans; cryptococcosis; pediatric HIV infection.

Geliş Tarihi (Received): 03.01.2016 • Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 06.06.2016

GİRİŞ

Cryptococcus neoformans, �zellikle tedavi edilmemiş erişkin AIDS hastalarında ciddi morbidite ve mortaliteye neden olabilen �nemli bir fırsat�ı patojendir. Antiretroviral tedavi sonrası insidansı azalmış olmakla birlikte, tedaviye ulaşımın yetersiz olduğu endemik b�lgelerde halen �nemini korumaktadır. D�nya genelinde her yıl yaklaşık 957.900 kriptokok meningoensefaliti olgusu g�r�lmekte ve yılda en az 600.000 olgunun kaybedildiği tahmin edilmektedir1. �ocuklarda erişkinlerden daha nadir olup, pediyatrik HIV enfeksiyonunda sıklığı %1-1.4 olarak bildirilmiştir2.

C.neoformans, bağışıklık sistemi normal bireylerde hava yollarında bulgu vermeden kolonize olabildiği gibi, �zellikle h�cresel bağışıklık sorunu olan hastalarda ciddi akciğer enfeksiyonu, meningoensefalit veya yaygın hastalığa da yol a�abilir3. Bu bağlamda h�cresel bağışıklığın� bozulduğu� AIDS,� uzun� s�re� glukokortikoid� kullanımı,� organ� nakli, malignite ve sarkoidoz gibi durumların yaygın enfeksiyon a�ısından risk oluşturduğu belirtilmiştir.

�lkemizde �ocukluk �ağında HIV enfeksiyonu nadir g�r�lmektedir. Sağlık Bakanlığı 2013 verilerine g�re, �lkemizde 0-19 yaş arası 209 pediyatrik HIV/AIDS hastası bulunmaktadır4. Bu olguların �oğu anneden perinatal yolla bulaştığından doğum sonrası takip sonucu saptanmaktadır. Dolayısıyla fırsat�ı enfeksiyon ile ortaya �ıkan HIV olguları daha da az sıklıkta g�r�lmektedir. Nadir g�r�len bu duruma dikkat �ekmek amacıyla, bu raporda yaygın kriptokok enfeksiyonu sonucu tanı konulan bir pediyatrik HIV olgusu sunulmaktadır.

OLGU SUNUMU

Daha �ncesinde bilinen sağlık problemi olmayan 6.5 yaşında kız hasta bir aydır devam eden ateş ve �ks�r�k yakınmalarına ek olarak kanlı balgam �ıkarması nedeniyle kliniğimize başvurdu. Olgunun ilk olarak bir ay �nce ateşinin �ıktığı ve 10 g�n s�reyle oral ���nc� kuşak sefalosporin kullandığı, ancak ateşinin devam etmesi �zerine yapılan kan sayımında lenfopeni saptanarak ileri bir merkeze y�nlendirildiği �ğrenildi. Merkezimizde yapılan fizik muayenesinde, d�şk�n ve soluk g�r�n�mdeydi. Ateşi 39�C olarak �l��len ve kan basıncı normal bulunan hastanın kalp tepe atımı hızlanmıştı (118/dk). Ağız i�inde yaygın kandidiyaz saptandı. Bilateral servikal, aksiller ve inguinal b�lgede, en b�y�ğ� servikal b�lgede ve �apı 2 cm olmak �zere, �ok sayıda, hareketli ve yumuşak kıvamda lenfadenopati (LAP) tespit edildi. Karaciğer kot altı 4 cm, dalak ise 3 cm ele gelmekte olup diğer sistem muayenelerinde �zellik yoktu. Laboratuvar incelemesinde; beyaz k�re 3170 �L (polimorf: 2720 �L, lenfosit: 366 �L), hemoglobin 7.8 gr/dl, hematokrit %25.5, trombosit 170.000 �L olarak saptandı. C-reaktif protein (CRP) 15.2 mg/L (N: < 5 mg/L) idi. Serum IgG, IgM ve IgA d�zeyleri sırasıyla; 1865 mg/dl (N: 633-1280), 238 mg/dl (N: 48-207) ve 59 mg/dl (N: 33-202) olarak bulundu. Hastanın kan ve idrar k�lt�rleri alınarak ampirik olarak teikoplanin (10 mg/kg/doz ilk 3 doz 12 saat ara ile y�klemenin ardından, 10 mg/kg/ g�n), seftriakson (100 mg/kg/g�n) ve flukonazol (12 mg/kg/g�n) başlandı.

Mevcut klinik ve laboratuvar bulguları ile HIV enfeksiyonundan ş�phelenilen olgunun anti-HIV testi pozitif bulundu. Doğrulama i�in g�nderilen Western Blot analizi de pozitif sonu�lanan olgunun sonrasında �l��len HIV-RNA d�zeyi 3.442.000 kopya/ml olarak saptandı. Mutlak CD4 sayısı 55/�L (%14) olan hastaya, evre 3 HIV enfeksiyonu (AIDS) tanısıyla lamivudin, zidovudin ve lopinavir/ritonavir i�eren antiretroviral tedavi (ART) başlandı. Anamnez derinleştirildiğinde, annede de HIV enfeksiyonu olduğu ve� kriptokok menenjiti sonrası amnezi geliştiği �ğrenildi. Olgumuzun 4.5 aylıkken dış merkezde HIV a�ısından tetkik edildiği ancak HIV enfeksiyonu saptanmadığı ifade edildi.

Posteroanterior akciğer grafisinde mediastinal genişleme ve parenkimde nod�ler g�r�n�m� mevcut olması �zerine �ekilen toraks bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinde; sağ paratrakeal ve hiler b�lgede daha belirgin olan �ok sayıda mediastinal lenfadenopati ile bilateral akciğer alanında subsantimetrik nod�ler infiltrasyon alanları izlendi (Resim 1A). Klinik ve radyolojik bulgularla �n planda akciğer t�berk�lozu d�ş�n�len hastaya ampirik antit�berk�loz tedavi başlandı. İzleminde olgunun diren�li ateşi ve septik tablosu devam ettiğinden seftriakson tedavisi meropenem (60 mg/kg/g�n) ile değiştirildi ve intraven�z imm�noglobulin verildi. Yatışının 6. g�n�nde fokal n�bet ge�irmesi nedeniyle yapılan beyin MR g�r�nt�lemesinde serebral atrofi dışında �zellik yoktu. Beyin omurilik sıvısı (BOS) �rneklemesi yapıldı ve lenfosit hakimiyetinde 250 h�cre/�L saptandı; Gram boyamasında mikroorganizma g�r�lmedi. BOS proteini 24 mg/dL, glukozu ise 45 mg/dL (eş zamanlı kan glukozu 104 mg/dL) idi. BOS'un �ini m�rekkebi ile incelemesi ya da kriptokok kaps�l antijen testi yapılamadı. Diren�li ateş ve pansitopeni nedeniyle yapılan kemik iliği aspirasyonu incelemesi normal bulundu. Kan k�lt�r�nde maya �remesinin bildirilmesi �zerine, hastanın tedavisine lipozomal amfoterisin B (5 mg/kg/doz) eklendi. BACTEC 9120 sistemi ve API ID 32C kiti ile �alışılan �� kan k�lt�r�, a�lık mide suyu ve kemik iliği k�lt�r�nde C.neoformans �remesi saptandı. Bunun �zerine toraks BT incelemesi tekrar Radyoloji Anabilim Dalı'na kons�lte edildiğinde, mevcut bulguların mantar enfeksiyonu ile uyumlu olabileceği ifade edildiğinden antit�berk�loz tedavi kesildi. Flusitozin temin edilemediğinden flukonazol tedavisine 12 mg/kg/g�n şeklinde devam edildi. Flukonazol 24, lipozomal amfoterisin B tedavisinin 12. g�n�nde ateşinin gerilemesi, kan basıncının normale d�nmesi ve septik tablonun d�zelmesi nedeniyle inotrop desteği azaltılarak kesildi. Yatışının 39. g�n�nde �ekilen kontrol toraks BT'de patolojik bulgularda gerileme olduğu g�r�ld� (Resim 1B). Yatışının 48. g�n�nde genel durumu iyi olarak taburcu edilen hastanın flukonazol tedavisi 6mg/kg/g�n dozuna azaltılarak bir yıla tamamlandı.


Resim I

TARTIŞMA

C.neoformans, kaps�ll� bir mantar olup, g�vercin salgılarıyla kirlenmiş y�zeylerden sporların ya da maya h�crelerinin doğrudan inhalasyonu aracılığıyla insanlara bulaşmakta, sıklıkla imm�n sistemi baskılanmış kişilerde hastalığa sebep olmaktadır. Sahraaltı Afrika gibi HIV'in endemik olduğu b�lgelerde, AIDS hastaları arasındaki kriptokok menenjiti insidansı %15-30 gibi y�ksek oranlarda saptanabilmektedir. Bununla birlikte, literat�rde tanımlanan pediyatrik kriptokok enfeksiyonu, imm�n yetmezliği olan olgular dahil toplamda 1000'den azdır5. Bu raporda, bir �ocuk olguda altta yatan HIV enfeksiyonu zemininde gelişen yaygın kriptokok enfeksiyonu sunulmuştur. Goldman ve arkadaşları6, iki yaşın �zerindeki sağlıklı �ocukların b�y�k �oğunluğunun C.neoformans ile karşılaşmış olduğunu serolojik olarak g�stermişlerdir. Buna rağmen, hastalık insidansının �ocuklarda neden d�ş�k olduğu hen�z netlik kazanmamıştır. Genel olarak enfeksiyonun imm�n sistem kusuru olan �ocuklarda geliştiği kabul edilmektedir. Joshi ve arkadaşları7, kriptokok enfeksiyonu ge�iren 63 olguyu inceledikleri �alışmalarında, bağışıklık sorunu olan �ocukların oranını %63.5 ve HIV enfeksiyonu birlikteliğini %16 olarak bildirmişlerdir. Ancak bu �alışma, �ocuk Sağlığı Bilgi Sistemi veritabanından tarama y�ntemi ile y�r�t�ld�ğ�nden etkenin t�r�ne ait veri elde edilememiştir7. Yakın zamanda yayınlanan bir diğer �alışmada ise, kriptokok enfeksiyonu olan 41 pediyatrik olgunun %46.3'�nde enfeksiyonu kolaylaştıracak bir risk fakt�r� saptanamamıştır. Aynı �alışmada olguların %24.4'�nde eşlik eden HIV enfeksiyonu, diğerlerinde ise otoimm�n hastalık, kortikosteroid kullanımı ve hematolojik malignite olduğu belirtilmiştir8.

�lkemizde pediyatrik HIV enfeksiyonu ile kriptokokoz birlikteliğine ilişkin yayınlar olduk�a kısıtlıdır. Kantarcıoğlu ve Y�cel9, T�rkiye'de kriptokok epidemiyolojisini inceledikleri yazılarında, �lkemizden bildirilen 41 kriptokok enfeksiyonu olgusunu değerlendirmişlerdir. Bu olguların yalnızca ��� pediyatrik hasta olup, birinde HIV enfeksiyonu birlikteliği mevcutken, diğer iki olguda altta yatan kolaylaştırıcı etken belirlenememiştir. HIV enfeksiyonu olgusu 16 yaşında bir gen� kız olup, ağır meningoensefalit tablosuyla kaybedilmiştir. Bizim olgumuz daha k���k yaşta olup altta yatan HIV enfeksiyonuna rağmen yaygın kriptokok hastalığının tedavisi başarıyla sonu�lanmıştır.

Kriptokoklar, potansiyel olarak her organı enfekte edebilmekle birlikte, sıklıkla g�zlenen akciğer tutulumu, yaygın hastalık ve meningoensefalit tablosudur. Olgumuzun başvuru anında solunum sistemi bulgularının �n planda olmasına karşılık, a�lık mide suyundaki �remeye ek olarak, kan ve kemik iliği k�lt�rlerinde de C.neoformans �remesinin olması ve BOS'da pleositoz saptanması, enfeksiyonun yaygın hale geldiğini g�stermektedir. HIV ile enfekte olgularda yaygın kriptokok enfeksiyonu, �zellikle antiviral tedavi almayan, CD4� d�zeyi� d�ş�k� ve� viral� kopya� sayısı� y�ksek� hastalarda g�zlenmektedir. Olgumuzda da HIV enfeksiyonu varlığının bilinmemesi ve imm�n s�presyonunun ağır olması nedeniyle, yaygın hastalık ortaya �ıkmıştır. Olgunun annesinin de kriptokok menenjiti ge�irmiş olması ortak kaynaktan bulaşı d�ş�nd�rmektedir.

HIV enfeksiyonu seyri sırasında en sık g�zlenen fırsat�ı enfeksiyon t�berk�loz (TB) olduğundan, pulmoner kriptokokozun ayırıcı tanısında mutlaka d�ş�n�lmelidir. T�berk�lozdan farklı olarak pulmoner kriptokokozda kavitasyon, lenfadenopati, ef�zyon ve kalsifikasyon daha nadirdir10. Uzamış ateş, �ks�r�k ve kanlı balgam yakınması mevcut olan olgumuzda toraks BT incelemesinde hiler lenfadenopatinin ve parenkimde nod�ler g�r�n�m�n olması, radyolojik olarak t�berk�lozu d�ş�nd�rd�ğ�nden antit�berk�loz tedavi başlanmış; ancak izlem sırasında etkenin tanımlanması �zerine tedavi kesilmiştir. HIV ile enfekte hastalarda kriptokok enfeksiyonunun tedavisinde ART ile imm�n baskılanmanın ortadan kalkması ve HIV y�k�n�n en aza indirgenmesi �nemli bir yer tutmaktadır. Beraberinde, amfoterisin B deoksilatın flusitozin veya flukonazol ile birlikte iki hafta ind�ksiyon tedavisi olarak verilmesi ve ardından flukonazol ile sekiz haftalık konsolidasyon tedavisi �nerilmektedir. Hastalar tedavi bitiminde en az bir yıl s�re ile sekonder flukonazol profilaksisine alınmalıdır11. Hastamızın tedavisine, flusitozin temin edilemediğinden lipozomal amfoterisin B ve flukonazol ile devam edilmiştir. Klinik ve radyolojik bulguları d�zelen olgumuzda bir yıl s�reyle flukonazol ile sekonder profilaksi uygulanmıştır.

Pediyatrik HIV enfeksiyonu, HIV ile enfekte annelerden doğan bebeklerin izlenmesiyle saptanabileceği gibi, bu d�nemde iyi takip edilmemiş olgularda, ileri yaşlarda fırsat�ı enfeksiyonlarla da karşımıza �ıkabilmektedir. Olağandışı seyreden enfeksiyonlarda, primer imm�n yetmezliklerle beraber altta yatan HIV enfeksiyonu olasılığı akla getirilmelidir. Sunulan bu rapor ile, olgumuzdaki deneyimin paylaşılarak, �lkemizde nadir g�zlenen HIV enfeksiyonuna ve bu hastalarda �nemli bir mortalite ve morbidite nedeni olan kriptokokoz birlikteliğine dikkat �ekilmesi ama�lanmıştır.

KAYNAKLAR

  1. Desalermos A, Kourkoumpetis TK, Mylonakis E. Update on the epidemiology and management of cryptococcal meningitis. Expert Opin Pharmacother 2012; 13(6): 783-9.
  2. Perfect JR. Cryptococcus neoformans, pp: 3287-303. In:� Mandell GL, Bennett� JE,� Dolin R (eds), Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 2010, 7th ed. Churchill Livingstone, Philadelphia.
  3. King JW. Cryptococcosis Clinical Presentation. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/215354-clinical
  4. T�mer A. HIV/AIDS epidemiyolojisi ve korunma. Erişim: http://www.hatam.hacettepe.edu.tr/Epid_web_A.T_2015.pdf
  5. Meiring ST, Quan VC, Cohen C, et al; Group for Enteric, Respiratory and Meningeal Disease Surveillance in South Africa (GERMS-SA). A comparison of cases of paediatric-onset and adult-onset cryptococcosis detected through population-based surveillance, 2005-2007. AIDS 2012; 26(18): 2307-14.
  6. Goldman DL, Khine H, Abadi J, et al. Serologic evidence for Cryptococcus neoformans infection in early childhood. Pediatrics 2001; 107(5): E66.
  7. Joshi NS, Fisher BT, Prasad PA, Zaoutis TE. Epidemiology of cryptococcal infection in hospitalized children. Pediatr Infect Dis J 2010; 29(12): e91-5.
  8. Lizarazo J, Escandon P, Agudelo CI, Casta�eda E. Cryptococcosis in Colombian children and literature review. Mem Inst Oswaldo Cruz 2014; 109(6): 797-804.
  9. Kantarcıoğlu AS, Y�cel A. T�rkiye'de insan kriptokokkozunun epidemiyolojisi (1953-2003). Cerrahpaşa Tıp Derg 2003; 34(2): 95-109.
  10. Chen M, Wang X, Yu X, et al. Pleural effusion as the initial clinical presentation in disseminated cryptococcosis and fungaemia: an unusual manifestation and a literature review. BMC Infect Dis 2015; 15: 385.
  11. Cox GM, Perfect JR. Treatment of Cryptococcus neoformans meningoencephalitis in HIV-infected patients. Available at: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-cryptococcus-neoformans-meningoencephalitis-in-hiv-infected-patients

İletişim (Correspondence):

Uzm. Dr. Murat S�t��,

İstanbul �niversitesi İstanbul Tıp Fak�ltesi,

�ocuk Enfeksiyon Bilim Dalı,

Fatih, �apa 34093, İstanbul, T�rkiye.

Tel (Phone): +90 212 414 2000-32566,

E-posta (E-mail): sutcu13@ymail.com

Yazdır