Yazdır

Olgu Sunumu/Case Report
Mikrobiyol Bul 2016; 50(3): 478-483

Toksokariyaza Bağlı Bir Transvers Miyelit Olgusu ve Tanıda Yerel Antikor �retiminin �nemi

Transverse Myelitis Associated with Toxocariasis and the Importance of
Locally Produced Antibodies for Diagnosis

Serap URAL1, Behiye �ZER2, Fazıl GELAL3, Derya DİRİM ERDOĞAN4, Nurbanu SEZAK1, Recep BALIK1,
Tuna DEMİRDAL1, Metin KORKMAZ4

1 İzmir Katip �elebi �niversitesi Atat�rk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve

Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir.

1 Izmir Katip Celebi University Atat�rk Training and Research Hospital, Department of Infectious Diseases and

Clinical Microbiology, Izmir, Turkey.

2 İzmir Katip �elebi �niversitesi Atat�rk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, N�roloji Anabilim Dalı, İzmir.

2 Izmir Katip Celebi University Atat�rk Training and Research Hospital, Department of Neurology, Izmir, Turkey.

3 İzmir Katip �elebi �niversitesi Atat�rk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir.

3 Izmir Katip Celebi University Atat�rk Training and Research Hospital, Department of Radiology, Izmir, Turkey.

4 Ege �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Parazitoloji Anabilim Dalı, İzmir.

4 Ege University Faculty of Medicine, Department of Parasitology, Izmir, Turkey.

�Z

Toksokariyaz, d�nyada yaygın olarak g�r�len, Toxocara canis veya daha az oranda T.catis tarafından oluşturulan bir parazit enfeksiyonudur. İnsanlarda klinik spektrum, alınan parazitin miktarına, larvanın g��t�ğ� b�lgeye ve konağın inflamatuvar yanıtına bağlı olarak asemptomatik enfeksiyondan ciddi organ hasarına kadar değişebilir. Toksokariyaza bağlı transvers miyelit (TM) olduk�a nadir g�r�len bir hastalık olup, literat�rde �oğunlukla olgu sunumları şeklinde rapor edilmiştir. Bu raporda, transvers miyelit (TM) gelişen ve serolojik olarak n�rotoksokariyaz tanısı konulan bir olgu sunulmuştur. Yaklaşık iki yıl �nce sırt ağrısı yakınmasıyla başvurduğu bir merkezde TM tanısı konulan 44 yaşındaki erkek hasta, altı ay s�reyle pregabalin ve steroid-dışı ila� tedavisi almış, ancak lezyonlarda ilerleme olunca başka bir merkezde �� ay s�reyle y�ksek doz kortikosteroid tedavisi uygulanmıştır. Altı aylık takipte iyileşme saptanan olgu, bir yıl sonra yakınmaların tekrarlaması �zerine hastanemize başvurmuştur. Yapılan manyetik rezonans g�r�nt�leme (MRG) tetkikinde, daha alt segmentte TM tanısı konmuştur. Sol alt ekstremitede g��s�zl�k ve uyuşma yakınmaları olan olgunun anamnezinde kedi ve k�peklerle temas veya kırsal kesimde yaşama �yk�s� yoktur. Fiziksel incelemede, kraniyal sinir muayeneleri, y�zeyel ve derin duyu muayenesi normal olarak saptanmış, motor defisit ve patolojik refleks izlenmemiş, derin tendon refleksleri normoaktif olarak tespit edilmiştir. Laboratuvar tetkiklerinde hemogram ve biyokimyasal testler normal, PPD negatif olup, dışkıda parazit kist ve yumurtası g�r�lmemiştir. Viral hepatit g�stergeleri, anti-HIV, toksoplazma-IgM, CMV-IgM, rubella-IgM, EBV-VCA-IgM, VDRL, Brucella t�p agl�tinasyonu, ekinokok antikorları, otoantikor testleri ve n�romyelitis optika testleri negatiftir. Alınan BOS �rneğinin incelemesinde, l�kosit sayısı 20/mm3 olarak belirlenmiş (monon�kleer karakterde), protein 45 mg/dl, glukoz ve klor d�zeyleri normal bulunmuştur. Hastanın hem serum hem de BOS �rneğinde, Western blot (WB) y�ntemiyle Toxocara-IgG antikor pozitifliği saptanmıştır. Tekrarlanan WB testinde her iki �rnekte de d�ş�k molek�l ağırlıklı (30-40 kDa) bantlar tespit edilmiş ve BOS'da lokal antikor �retimini d�ş�nd�ren daha yoğun bantlar izlenmiştir. Bunun �zerine olguya n�rotoksokariyaz tanısı konularak, kortikosteroid ile birlikte mebendazol tedavisi altı hafta s�reyle uygulanmıştır. Klinik yanıt alınan olguda, iki ay sonra yapılan kontrol MRG'de miyelit bulgularında belirgin d�zelme saptanmıştır. Sonu� olarak, santral sinir sistemi tutulumunun �ok nadir g�r�lmesine karşın, TM'nin ayırıcı tanısında toksokariyaz mutlaka akla gelmeli ve tanı i�in hem serum hem de BOS'da uygun serolojik testler yapılmalıdır.

Anahtar s�zc�kler: N�rotoksokariyazis; transvers myelit; Toxocara canis.

ABSTRACT

Toxocariasis caused by Toxocara canis or less frequently by T.catis is a common parasitic infection worldwide. Clinical spectrum in humans can vary from asymptomatic infection to serious organ disfunction depending on the load of parasite, migration target of the larva and the inflammatory response of the host. Transverse myelitis (TM) due to toxocariasis is an uncommon illness identified mainly as case reports in literature. In this report, a case of TM who was diagnosed as neurotoxocariasis by serological findings has been presented. A 44-year-old male patient complained with backache was diagnosed as TM in a medical center in which he has admitted two years ago, and treated with pregabalin and nonsteroidal drugs for six months. Because of the progression of the lesions he readmitted to another center and treated with high dose steroid therapy for three months. After six months of follow up, improvement has been achieved, however, since his symptoms reccurred in the following year he was admitted to our hospital. Magnetic resonance imaging (MRI) examination revealed a TM in a lower segment of spinal cord. He was suffering with weakness and numbness in the left lower extremity. There was no history of rural life or contact with cats or dogs in his anamnesis. Physical examination revealed normal cranial nerve functions, sensory and motor functions. There has been no pathological reflexes, and deep tendon reflexes were also normal. Laboratory findings yielded normal hemogram and biochemical tests, negative PPD and parasitological examination of stool were negative for cysts and ova. Viral hepatitis markers, anti-HIV, toxoplasma-IgM, CMV-IgM, rubella-IgM, EBV-VCA-IgM, VDRL, Brucella tube agglutination, echinococcus antibody, autoantibody tests and neuromyelitis optica test were negative. Examination of CSF showed 20 cells/mm3 (mononuclear cells), 45 mg/dl protein and normal levels of glucose and chlorine. In both serum and CSF samples of the patient Toxocara-IgG antibodies were detected by Western blot (WB) assay. Low molecular weight bands (30-40 kDa) were detected in both of the samples by repeated WB testing. CSF revealed more intense bands suggesting local antibody production. Therefore the patient was diagnosed as neurotoxocariasis, and treated with steroid and mebendazole for six weeks. Clinical improvement was detected in the case and thoracic MRI revealed significant improvement in myelitis signs two months after treatment. In conclusion, toxocariasis should be considered in the differential diagnosis of TM although the involvement of central nervous system is rare and serological testing should be performed properly in the serum and CSF samples for the diagnosis.

Keywords: Neurotoxocariasis; transverse myelitis; Toxocara canis.

Geliş Tarihi (Received): 21.01.2016 • Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 09.04.2016

GİRİŞ

Toksokariyaz, d�nyada yaygın olarak g�r�len, Toxocara canis veya daha az oranda Toxocara catis tarafından oluşturulan parazitik bir enfeksiyondur. İnsanlarda viseral larva migrans (VLM) ve ok�ler larva migrans (OLM) olmak �zere iki klinik tablo oluşturabilir; ancak olguların �oğunluğu asemptomatiktir. İnsanlar, enfektif yumurtaların veya kaps�ll� larva i�eren �iğ etlerin yenmesi ile enfekte olurlar. İnce bağırsaklarda yumurtadan �ıkan larvalar, karaciğer ve akciğer yoluyla diğer dokulara g�� eder. Larva insanlarda erişkin forma d�n�şmez, fakat dokularda yıllarca canlı kalabilir1,2. Hayvan deneylerinde larvanın sıklıkla beyne g�� ettiği belirtilmesine rağmen, insanlarda santral sinir sistemi (SSS) tutulumu nadirdir3. SSS tutulumu menenjit, meningoensefalit, miyelit, yer kaplayan lezyon, serebral vask�lit ve optik n�rit gibi değişik n�rolojik bulgulara yol a�abilir4,5,6,7,8,9. Bu raporda, transvers miyelit (TM) gelişen ve serolojik olarak n�rotoksokariyaz tanısı konulan bir olgu sunulmaktadır.

OLGU SUNUMU

Yaklaşık iki yıl �nce sırt ağrısı yakınması başlayan 44 yaşında erkek olguya, başvurduğu uzman n�rolog tarafından istenen torakal manyetik rezonans g�r�nt�leme (MRG) tetkiki yapılmış; torakal 2-5. vertebralar d�zeyinde TM ile uyumlu g�r�n�m saptanınca, pregabalin ve steroid-dışı tedavi uygulanmıştır. Altı ay sonra �ekilen MRG'de lezyonlarda ilerleme tespit edildiğinden, hasta başka bir merkezde yatırılarak incelenmiştir. Olgunun hemogram incelemesinde sadece eozinofili (%6.6) saptanmış, biyokimyasal testleri normal, bakteriyel ve viral serolojik testleri negatif olarak bulunmuştur. Kraniyal, servikal ve torakal MRG tetkiklerinde, 7. servikal vertebra ile 5. torakal vertebra arasındaki seviyede TM ile uyumlu g�r�n�m saptanmıştır. Y�ksek doz kortikosteroid tedavisine alınan olgunun yakınmaları 3 ay i�inde b�y�k oranda azalmış; 6 ay sonra �ekilen MRG'de miyelit bulgusu saptanmamıştır. Yaklaşık bir yıl sonra sol bacakta uyuşma yakınması tekrarlayan olguya �ekilen torakal MRG'de, torakal 8-11. vertebralara uyan seviyede T2 ağırlıklı pencerede hiperintens lezyonlar saptanması �zerine (Resim 1A,B) lomber ponksiyon (LP) yapılmıştır. Beyin omurilik sıvısı (BOS)'nda h�cre sayısı 30/mm3 olarak belirlenmiş, BOS biyokimyası normal olarak bulunmuştur. Hem kan hem de BOS �rneklerinde, Western blot (WB) testiyle Toxocara-IgG antikorunun pozitif bulunması �zerine olgu, enfeksiyon hastalıkları kliniğine y�nlendirilmiştir. Sol alt ekstremitede g��s�zl�k ve uyuşma tarif eden olgunun mesane fonksiyon bozukluğuna ait yakınması yoktur. Olgunun anamnezinde, kedi ve k�peklerle temas veya kırsal kesimde yaşama �yk�s� bulunmamıştır. Yapılan fiziksel incelemede, kraniyal sinir muayeneleri, y�zeyel ve derin duyu muayenesi normal olarak saptanmış, motor defisit ve patolojik refleks izlenmemiştir. Derin tendon refleksleri (DTR) normoaktif olarak tespit edilmiştir. "Somatosensory evoked potentials (SEP)" testinde sağda ileti uzaması, solda blok tespit edilmiş; "visual evoked potentials (VEP)" testi normal bulunmuştur.


Resim 1

Hastanın laboratuvar tetkiklerinde; hemogram ve biyokimyasal testler normal, t�berk�lin deri testi (PPD) negatif olup, dışkı incelemesinde parazit kist ve yumurtası saptanmamıştır. Viral hepatit g�stergeleri, anti-HIV, toksoplazma-IgM, CMV-IgM, rubella-IgM, EBV-VCA-IgM, VDRL, Brucella t�p agl�tinasyonu, otoantikor testleri ve n�romyelitis optika (NMO) testi negatif sonu� vermiştir. Olguya LP yapılmış; BOS'da h�cre sayısı 20/mm3 (monon�kleer h�cre karakterinde), protein 45 mg/dl, glukoz ve klor d�zeyleri normal olarak bulunmuştur. Serum ve BOS'da Toxocara-IgG i�in tekrarlanan WB testinde d�ş�k molek�l ağırlıklı bantlar tespit edilmiştir (Şekil 1). BOS'da lokal antikor �retimini d�ş�nd�ren daha yoğun bantların tespit edilmesi �zerine olguya n�rotoksokariyaz tanısı konarak kortikosteroid tedavisi (1 mg/kg/g�n metilprednizolon, kademeli olarak azaltılarak) ile birlikte mebendazol tb. (2 x 400 mg/g�n) tedavisi 6 hafta s�reyle uygulanmıştır. Klinik yanıt alınan olguda iki ay sonra yapılan torakal MRG kontrol�nde miyelit bulgularında belirgin d�zelme saptanmış (Resim 1C), olgu altı aylık kontrollerle izleme alınmıştır.


Şekil 1

TARTIŞMA

Toksokariyazın n�rolojik tutulumu olduk�a nadirdir. Literat�r incelendiğinde, 1950-2007 yılları arasında sadece 31 olgu bildirilmiştir10. Transvers miyelit (TM)'in, muhtemelen toksokara larvalarının hematojen yolla yayılımı sonucu spinal kordun tutulumu ile oluştuğu d�ş�n�lmektedir11. Kedi ve k�peklerle uzun s�reli temas, kırsal kesimde yaşama, geofaji (pika) ve demans, insan toksokariyazı i�in risk fakt�rleridir12,13. Toksokariyaza bağlı TM olgularında, kan ve BOS'da eozinofili saptanması, paraziter enfeksiyon i�in karakteristiktir; ancak eozinofili olmaması tanıyı ekarte ettirmez11,12,14. N�rotoksokariyazın tanı kriterleri; BOS veya serebral dokularda parazitin g�sterilmesi, kan ve BOS'da y�ksek titrede Toxocara antikorlarının saptanması (�zellikle intratekal antikor sentezinin g�sterilmesi), miyelit yapan diğer enfeksiy�z olan ve olmayan etiyolojilerin ekarte edilmesi, kan ve BOS'da eozinofili saptanması ve antihelmintik tedavi ile iyileşmedir5,11,13. Dokularda larvaların tespiti olduk�a zordur ve tanı genellikle serolojik testlerle konur. Endemik b�lgelerde kanda Toxocara antikor pozitifliği, normal kişilerde de saptanabilir, fakat BOS'daki antikor pozitifliği hakkında bilinenler azdır. Genellikle kabul edilen g�r�ş, BOS'daki antikor pozitifliğinin SSS enfeksiyonunu g�sterdiği şeklindedir5,15. Tanı i�in en sık kullanılan serolojik test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) olup, pozitif ELISA sonucu WB y�ntemiyle doğrulanmalıdır. WB, ELISA kadar duyarlıdır ve d�ş�k molek�l ağırlıklı bantların (24-35 kD) tespitinde olduk�a �zg�ld�r16.

Değişik �alışmalarda, sırt ağrısı, alt ekstremitelerde halsizlik ve parestezi yakınması gelişen olguların BOS'unda eozinofilik pleositoz, serum ve BOS'da (BOS'da daha belirgin olmak �zere) ELISA ile Toxocara antikorlarının y�ksek saptanması �zerine n�rotoksokariyaz tanısı konduğu ve tedavi ile iyi sonu�lar alındığı bildirilmiştir10,17,18. Literat�rde, serumda negatif ELISA sonucuna karşılık pozitif WB olgularının varlığı rapor edilmiştir12. Meningoensefalit ve TM'li iki olgunun sunulduğu bir �alışmada, serolojik testlerin, diğer nematod larval antijenleriyle absorbsiyonundan sonra tekrar pozitif bulunmasının, tanının �zg�ll�ğ�n� artıracağı vurgulanmıştır19. İlave olarak ileride geliştirilecek olan Toxocara -IgM kitleri ile yeni ge�irilen enfeksiyonun tanısının daha kolay olabileceği bildirilmiştir19. Son yıllarda polimeraz zincir reaksiyonu bazlı teknikler de geliştirilmiştir1. Olgumuzda kedi ve k�peklerle temas veya kırsal kesimde yaşama �yk�s� yoktur. İlk atakta tam kan sayımında eozinofili mevcuttur, ancak daha sonraki testlerde saptanmamıştır. Hastaya n�rotoksokariyaz tanısı; WB testi ile BOS'da seruma g�re daha belirgin bantların g�r�lmesi ve diğer t�m mikrobiyolojik ve otoimm�nite testlerin negatif bulunması ile konulmuştur.

Spinal MRG'de, T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens lezyonların g�r�lmesi TM tanısı koydurur; ancak etiyoloji i�in mutlaka enfeksiy�z olan ve olmayan etkenler i�in testlerin yapılması gerekir15. N�rotoksokariyazın radyolojik bulgularının incelendiği bir �alışmada, nispeten kısa segmental tutulum ve lezyonların migrasyon g�stermesinin, toksokara miyeliti i�in karakteristik olabileceği bildirilmiştir20. Bir başka �alışmada ise, lezyonların en sık �st dorsal segmentlerde lokalize olduğu vurgulanmıştır15. Bizim olgumuzda da lezyonlar �st dorsal segmentte tespit edilmiş ve ge�irilen ataklarda spinal lezyonlarda migrasyon saptanmıştır.

Tedavide albendazol ve kortikosteroidin birlikte kullanımı (albendazol 2x400 mg/g�n, oral, 4 hafta s�reyle; metilprednizolon 1 mg/kg başlanıp yavaş yavaş azaltılarak, 4 hafta s�reyle) �nerilmektedir. Albendazol, diğer antihelmintik ila�lara g�re kısmen daha etkili ve daha iyi tolere edilebilir gibi g�r�nmektedir; BOS'a ge�iş serum seviyesinin %40'ı dolaylarındadır. Kortikosteroidlerin ise, antihelmintik tedavi sırasında oluşacak Herxheimer benzeri reaksiyonu �nlemek amacıyla verilmesi gerektiğine inanılmaktadır. Ayrıca, antihelmintik tedaviye rağmen remisyona girmeyen, hatta progresyon g�steren olgularda, otoimm�n olayların miyelit ataklarına sebep olduğu d�ş�n�lmektedir2,10,11,12,19. Sonu� olarak, SSS tutulumu �ok nadir g�r�lmesine rağmen TM'nin ayırıcı tanısında toksokariyaz mutlaka akla gelmeli ve tanı i�in hem serum hem de BOS'da uygun serolojik testler yapılmalıdır.

KAYNAKLAR

  1. Chen J, Zhou DH, Nisbet AJ, et al. Advances in molecular identification, taxonomy, genetic variation and diagnosis of Toxocara spp. Infect Genet Evol 2012; 12(7):1344-8.
  2. Macpherson CN. The epidemiology and public health importance of toxocariasis: a zoonosis of global importance. Int J Parasitol 2013; 43(12-13): 999-1008.
  3. Ollero MD, Fenoy S, Cu�llar C, Guill�n JL, Del Aguila C. Experimental toxocariosis in BALB/c mice: effect of the inoculation dose on brain and eye involvement. Acta Trop 2008; 105(2): 124-30.
  4. Finsterer J, Auer H. Neurotoxocarosis. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007; 49(5): 279-87.
  5. Marx C, Lin J, Masruha MR, et al. Toxocariasis of the CNS simulating acute disseminated encephalomyelitis. Neurology 2007; 69(8): 806-7.
  6. Strupp M, Pfister HW, Eichenlaub S, Arbusow V. Meningomyelitis in a case of toxocariasis with markedly isolated CSF eosinophilia and an MRI-documented thoracic cord lesion. J Neurol 1999; 246(8): 741-4.
  7. Fukae J, Kawanabe T, Akao N, et al. Longitudinal myelitis caused by visceral larva migrans associated with Toxocara cati infection: case report. Clin Neurol Neurosurg 2012; 114(7): 1091-4.
  8. Erdem Kivrak E, Sipahi OR, Korkmaz M, et al. A rarely seen cause of brain abscess: neurotoxocariasis. Mikrobiyol Bul 2014; 48(3): 507-11.
  9. Nicoletti A. Toxocariasis. Handb Clin Neurol 2013; 114: 217-28.
  10. Helsen G, Vandecasteele SJ, Vanopdenbosch LJ. Toxocariasis presenting as encephalomyelitis. Case Rep Med 2011; 2011: 503913.
  11. Goffette S, Jeanjean AP, Duprez TP, Bigaignon G, Sindic CJ. Eosinophilic pleocytosis and myelitis related to Toxocara canis infection. Eur J Neurol 2000; 7(6): 703-6.
  12. Eberhardt O, Bialek R, N�gele T, Dichgans J. Eosinophilic meningomyelitis in toxocariasis: case report and review of the literature. Clin Neurol Neurosurg 2005; 107(5): 432-8.
  13. Othman AA, Bruschi F, Ganna AA. Helminth parasitic infections of the central nervous system: a diagnostic approach. J Egypt Soc Parasitol 2014; 44(1): 55-70.
  14. Vidal JE, Sztajnbok J, Seguro AC. Eosinophilic meningoencephalitis due to Toxocara canis: case report and review of the literature. Am J Trop Med Hyg 2003; 69(3): 341-3.
  15. Jabbour RA, Kanj SS, Sawaya RA, Awar GN, Hourani MH, Atweh SF. Toxocara canis myelitis: clinical features, magnetic resonance imaging (MRI) findings, and treatment outcome in 17 patients. Medicine 2011; 90(5): 337-43.
  16. Fillaux J, Magnaval JF. Laboratory diagnosis of human toxocariasis. Vet Parasitol 2013; 193(4): 327-36.
  17. Singer OC, Conrad F, Jahnke K, Hattingen E, Auer H, Steinmetz H. Severe meningoencephalomyelitis due to CNS-Toxocarosis. J Neurol 2011; 258(4): 696-8.
  18. Dauriac-Le Masson V, Chochon F, Demeret S, Pierrot-Deseilligny C. Toxocara canis meningomyelitis. J Neurol 2005; 252(10): 1267-8.
  19. Moreira-Silva SF, Rodrigues MG, Pimenta JL, Gomes CP, Freire LH, Pereira FE. Toxocariasis of the central nervous system: with report of two cases. Rev Soc Bras Med Trop 2004; 37(2): 169-74.
  20. Lee IH, Kim ST, Oh DK, et al. MRI findings of spinal visceral larva migrans of Toxocara canis. Eur J Radiol 2010; 75(2): 236-40.

İletişim (Correspondence):

Uzm. Dr. Serap Ural,

İzmir Katip �elebi �niversitesi Atat�rk Eğitim ve

Araştırma Hastanesi,

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,

35150 Karabağlar, İzmir, T�rkiye.

Tel (Phone): +90 232 243 4343,

E-posta (E-mail): serapural@hotmail.com

Yazdır