Yazdır

�zg�n �alışma/Original Article
Mikrobiyol Bul 2016; 50(4): 552-558

Trichomonas vaginalis Klinik İzolatlarında İn Vitro Metronidazol Direncinin Araştırılması

Investigation of In Vitro Metronidazole Resistance in the Clinical Isolates of Trichomonas vaginalis

Hatice ERTABAKLAR1, Senem YAMAN KARADAM2, Erdoğan MALATYALI1, Sema ERTUĞ1

1 Adnan Menderes �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Tıbbi Parazitoloji Anabilim Dalı, Aydın.

1 Adnan Menderes University Faculty of Medicine, Department of Medical Parasitology, Aydin, Turkey.

2 �zel Sada Hastanesi, Mikrobiyoloji Laboratuvarı, İzmir.

2 Sada Private Hospital, Microbiology Laboratory, Izmir, Turkey.

�Z

Trichomonas vaginalis, �rogenital yerleşimli, kam�ılı, anaerobik bir protozoon olup d�nya genelinde g�r�len �nemli bir vajinit etkenidir. Metronidazol, trikomoniyaz tedavisinde en sık tercih edilen ila� olmakla birlikte, bir�ok �lkede metronidazole diren�li izolatların varlığı bildirilmiş ve yeni tedavi yaklaşımlarına gereksinim olduğu vurgulanmıştır. �lkemizde farklı etken maddelerin T.vaginalis canlılığına etkisinin araştırıldığı bir�ok �alışma olmasına karşın, metronidazol direncinin tek bir izolatta araştırıldığı sadece bir �alışmaya rastlanmıştır. Bu �alışmanın amacı, semptomatik trikomoniyazlı kadın hastalardan izole edilen suşlarda in vitro metronidazol direncinin araştırılması ve duyarlı izolatlarda minimum �ld�r�c� dozun (MLD) belirlenmesidir. �alışma kapsamında; Adnan Menderes �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Eğitim ve Araştırma Hastanesi Parazitoloji Laboratuvarına 2009-2014 yılları arasında T.vaginalis tanısı i�in g�nderilen semptomatik hastaların vajinal akıntı �rneklerinden, %10 fetal dana serumlu triptikaz-maya-maltoz besiyerinde �oğalan izolatlar kullanılmıştır. Bu şekilde elde edilen toplam 40 adet T.vaginalis izolatı kriyoprezervasyon yapılarak saklanmış ve �alışma �ncesinde canlandırılarak kullanılmıştır. T.vaginalis trofozoitleri farklı konsantrasyonlarda (200, 100, 50, 25, 12.5, 6.25, 3.12, 1.56 μg/ml) metronidazol ile hem aerobik hem de anaerobik koşullarda ink�be edilerek canlılıkları faz-kontrast mikroskobuyla incelenmiştir. Hareket g�zlenmeyen izolatlar daha sonra yeni besiyerine alınıp canlılıkları kontrol edilmiştir. Anaerobik koşullarda 15 �g/ml'nin �zeri, aerobik koşullarda ise 75 �g/ml'nin �zeri metronidazol konsantrasyonlarında 48 saatlik ink�basyon sonrası canlılık g�zlenenler diren�li olarak kabul edilmiştir. �alışmamızda değerlendirilen 40 T.vaginalis izolatından ���n�n (%7.5) metronidazole diren�li olduğu belirlenmiştir. Metronidazole duyarlı izolatlar i�in MLD değerlerinin ortalaması aerobik ve anaerobik koşullarında sırasıyla 27.17 �g/ml ve 7.75 �g/ml olarak saptanmıştır. �alışmamızda bulunan %7.5'lik metronidazol direncinin, diğer �lkelerde bildirilenlerin bir �oğundan daha y�ksek olduğu g�r�lm�şt�r. Bu �alışma, sadece Aydın ilindeki hastalardan elde edilen izolatlarla sınırlı kalmasına karşın, �lkemizde metronidazole diren�li T.vaginalis izolatların varlığını g�stermesi bakımından �nem taşımaktadır. T�rkiye'nin diğer b�lgelerinde ger�ekleştirilecek benzer �alışmalara ihtiya� duyulmakta olup, bu veriler genel değerlendirmelerin yapılmasına ve tedavide yeni yaklaşımların geliştirilmesine olanak sağlayacaktır. Ayrıca trikomoniyazda, in vitro metronidazol direnci ve tedaviye klinik yanıtın birlikte değerlendirildiği araştırmaların da gerekli olduğu d�ş�n�lmektedir.�

Anahtar s�zc�kler: Trichomonas vaginalis; metronidazol; diren�; T�rkiye.

ABSTRACT

Trichomonas vaginalis, a flagellated, urogenital anaerobic protozoon is reported as an important cause of vaginitis with a global distribution. Although metronidazole is the primary choice of drug for the treatment of trichomoniasis, the presence of resistant isolates from many different countries highlights the need of novel drugs for the treatment. Many studies from Turkey mostly dealing with the in vitro effects of compounds and natural products against T.vaginalis have been reported, however, only one study has been encountered searching the metronidazole resistance in a single T.vaginalis isolate. The aim of this study was to determine the in vitro metronidazole resistance and minimum lethal concentrations (MLCs) of the isolates from symptomatic cases. T.vaginalis strains isolated from vaginal discharge samples of symptomatic women that were sent to Adnan Menderes University Faculty of Medicine, Research and Training Hospital Parasitology Laboratory, between 2009-2014 period, were included in the study. The strains were isolated by the inoculation of samples into trypticase-yeast-maltose medium supplemented with 10% fetal calf serum. A total of 40 T.vaginalis isolates stored by cryopreservation were revived before the experiments. T.vaginalis trophozoites were incubated with different concentrations of metronidazole (200, 100, 50, 25, 12.5, 6.25, 3.12, 1.56 μg/ml) and the viability of cells were examined in both aerobic and anaerobic conditions under phase contrast microscope. Additionally, non-motile isolates were further inoculated into fresh media and viability was checked. The wells containing motile trophozoites after 48 hours of incubation with 15 �g/ml and/or higher metronidazole concentration in anaerobic condition and 75 �g/ml and/or higher metronidazole concentration in aerobic conditions were determined as resistant isolates. Of the 40 T.vaginalis isolates three (7.5%) were resistant to metronidazole. MLC mean values of metronidazole-sensitive isolates were 27.17 �g/ml in aerobic and 7.75 �g/ml in anaerobic conditions. The rate of metronidazole resistance detected in this study was higher than most of reports from different countries. Despite being limited to the isolates from Aydin province (located at Agean region of Turkey), the present study has a value as it presented the existence of metronidazole-resistant isolates in Turkey for the first time. More research from other parts of Turkey is needed to better understand the metronidazole resistance at a national scale and to investigate novel strategies for the treatment.� Moreover, further studies need to be carried out in order to clarify the relationship between clinical treatment response and in vitro metronidazole resistance in trichomoniasis.

Keywords: Trichomonas vaginalis; metronidazole; resistance; Turkey.

Geliş Tarihi (Received): 12.05.2016 - Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 30.09.2016

GİRİŞ

Trichomonas vaginalis'in etken olduğu trikomoniyaz, d�nya genelinde sık g�r�len cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlardan biridir. Her yıl 276.4 milyon yeni olgunun ortaya �ıktığı tahmin edilmektedir1. T�rkiye'de son yıllarda yapılan �alışmalarda ise farklı �alışma gruplarında T.vaginalis g�r�lme sıklığı %0.3 ile %9 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir2,3. Trikomoniyaz, genellikle asemptomatik seyretmekle birlikte enfekte kişilerde vajinit, �retrit ve servisit gelişebilmektedir. Ayrıca kadınlarda adneksler, endometriyum, skene ve bartolin bezlerini, erkeklerde epididim ve prostatı da enfekte ederek ciddi komplikasyonlara yol a�abildiği ve sperm sayısını azaltabildiği bildirilmektedir4. Parazit, gebelerde erken doğum ve d�ş�k doğum ağırlıklı bebek ve insan imm�n yetmezlik virusunun (HIV) bulaş riskinde artış ile de ilişkilendirilmiştir5. Trikomoniyaz tanısında, uygulama kolaylığı ve d�ş�k maliyeti nedeniyle sıklıkla kullanılan y�ntem direkt mikroskobik inceleme olmakla birlikte, boyama, k�lt�r ve serolojik y�ntemler ile son yıllarda giderek artan oranda molek�ler y�ntemler de tanı ama�lı olarak kullanılmaktadır6.

Trikomoniyaz tedavisinde �nerilen ve sıklıkla kullanılan ila�lar 5-nitroimidazol bileşikleri olan metronidazol ve tinidazold�r. Metronidazol daha yaygın kullanılmakla birlikte, tinidazol�n daha etkili olduğu ve daha iyi tolere edildiği bildirilmektedir7. Bu bileşiklerin nitro gruplarının red�klenmesiyle oluşan ara metabolitler ve serbest radikaller, DNA'ya bağlanarak h�cre �l�m�ne yol a�maktadır8. Metronidazol plasentadan ge�ebildiği i�in �zellikle ilk trimesterde kullanılmaması �nerilmektedir; ayrıca in vivo �alışmalarda mutajen ve karsinojen olduğu bildirilmiştir9.

Metronidazole dire�li olguların varlığı, bir�ok �lkede hem klinik hem de in vitro �alışmalarla g�sterilmiştir10. Diren� mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte hidrogenozom enzimlerinin reg�lasyonu ile ilgili olduğu d�ş�n�lmektedir. Ayrıca, nitrored�ktaz genlerinde belirlenen tek nokta mutasyonları ile diren� arasında ilişki bulunmuştur11. Metronidazol direnci olan hastaların sadece %80'inde, daha uzun tedavi s�resi ve daha y�ksek doz ile klinik etki sağlanmış; ayrıca bu hastalarda y�ksek doza bağlı yan etki ve alerjik reaksiyon g�zlenme olasılığı artmıştır. Metronidazole diren�li bu izolatlar i�in alternatif ila�lara ihtiya� olduğu belirtilmektedir12,13. Yapılan literat�r taramasında, tek bir T.vaginalis izolatında metronidazol direncinin araştırıldığı bir �alışma13 dışında, �lkemizde bu konu ile ilgili bir araştırmaya rastlanmamıştır. Bu �alışmanın amacı, klinik �rneklerden izole edilen T.vaginalis suşlarında in vitro metronidazol direncinin araştırılmasıdır.

GERE� ve Y�NTEM

T.vaginalis izolatları

Adnan Menderes �niversitesi, Tıp Fak�ltesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylanan (Protokol No: 2016/805) bu �alışmaya, 2009-2014 yılları arasında Adnan Menderes �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Eğitim ve Araştırma Hastanesi Parazitoloji Laboratuvarına g�nderilen, trikomoniyaz ş�pheli hastalara ait vajinal akıntı �rneklerinden izole edilen T.vaginalis suşları dahil edildi. Parazitin izolasyonu, �rneklerin %10 fetal dana serumlu (FBS) triptikaz-maya-maltoz (TYM) besiyerine ekilmesi ile yapıldı. Elde edilen T.vaginalis izolatları kriyoprezervasyon yapılarak saklandı. Kriyoprezervasyon i�in %6 FBS ve %10 dimetis�lfoksit (DMSO) i�eren TYM besiyeri kullanıldı. Kriyoprezervasyon ��zeltisine alınan izolatlar +4�C'de 15 dakika ve -20�C'de 2 saat tutulduktan sonra -80�C'ye ve son olarak azot tankına konularak saklandı. Bu şekilde saklanan toplam 40 adet T.vaginalis izolatı �alışma yapılacağı zaman canlandırılarak kullanıldı. İn vitro ila� denemelerinde parazit, agarsız TYM besiyerinde �oğaltıldı.

In vitro ila� deneyleri

Metronidazol, etken madde olarak temin edildi ve son konsantrasyonlar 200, 100, 50, 25, 12.5, 6.25, 3.12, 1.56 μg/ml olacak şekilde TYM besiyeri ile sulandırıldı. ��z�c� olarak %100 DMSO ve deneyler i�in kapaklı 96 �ukurlu U tabanlı steril h�cre k�lt�r� plakları kullanıldı. Plaklar bir saat 37�C'de bekletildikten sonra 104/ml olacak şekilde T.vaginalis trofozoitleri eklendi ve 37�C'de aerobik ve anaerobik ortamda 48 saat ink�be edildi. Anaerobik ortam, gaz poşeti Anaerocult (Merck, ABD) kullanılarak anaerobik kavanoz i�erisinde oluşturuldu. Plaklar, ters faz kontrast mikroskobunda değerlendirildi. Değerlendirme sonrası, hareketli parazit g�r�lmeyen �ukurlardan �rnek alınarak taze besiyeri i�eren �ukurlara aktarıldı ve �reme kontrol� yapıldı. K�lt�r plağına aktarıldıktan 48 saat sonra hareketli parazit g�r�lmeyen en d�ş�k doz MLD (minimum letal doz) olarak değerlendirildi ve aynı izolatta farklı MLD saptandığında ortalaması alındı. Her test �� kez tekrarlandı. Kontrol olarak, iki adet ��z�c� i�eren ve ila�sız besiyeri kullanıldı. Anaerobik ortamda 48 saatte 15 �g/ml'nin �zeri ve aerobik ortamda 75 �g/ml'nin �zeri diren�li olarak kabul edildi14.

BULGULAR

Metronidazol ile yapılan etkinlik değerlendirmesinde, 40 adet T.vaginalis izolatından 3 (%7.5)'�nde hem aerop hem de anaerop ortamda diren� olduğu tespit edilmiştir. Diğer 37 izolatın ise değişen oranlarda metronidazole duyarlı olduğu izlenmiştir. İzolatların MLD konsantrasyonlarının aerobik ortamda 6.25-133.3 �g/ml arasında (ortalama: 27.175 �g/ml), anaerobik ortamda ise 1.56-41.6 �g/ml arasında (ortalama: 7.75 �g/ml) değiştiği saptanmıştır. Metronidazole duyarlı T.vaginalis izolatlarının MLD değerleri Şekil 1'de g�r�lmektedir.


Şekil 1

TARTIŞMA

Cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyon hastalığı olan trikomoniyaz, kozmopolit dağılım g�stermektedir. Trikomoniyaz tedavisinde nitroimidazol grubu antibiyotikler sıklıkla kullanılmakta olup tek doz tedavi sonucu iyileşme sağlandığı (%85-95), ancak HIV birlikteliği gibi bazı durumlarda tedavi s�resinin yedi g�ne kadar uzayabildiği bildirilmektedir10. Trikomoniyazın sistematik tedavisi i�in 1960 yılında piyasaya s�r�len ilk nitroimidazol t�revi metronidazole karşı diren�li olguların varlığı uzun yıllardır bir�ok �lkeden rapor edilmektedir14-21. Bu araştırmalar incelendiğinde �alışılan b�lgeye ve se�ilen olgulara bağlı olarak birbirinden olduk�a farklı oranlarda metronidazol direncinin tespit edildiği g�r�lmektedir. Meingassner ve arkadaşları15, 1978 yılında yaptıkları �alışmada 94 T.vaginalis izolatının tamamının metronidazole duyarlı olduğunu saptamışlardır. Buna karşın Perez ve arkadaşları16, İspanya'da 1995-1999 yılları arasında hayat kadınları ve jinekoloji polikliniğine başvuran hastalardan izole ettikleri 91 T.vaginalis suşundan ikisinin (%2.4) metronidazole diren�li olduğunu belirlemişlerdir. Bu araştırmacılar, diren� sınırını 50 �g/ml olarak kabul etmiş ve bunu d�ş�k olarak tanımlamışlardır16. İngiltere'de yapılan retrospektif bir �alışmada, standart metronidazol dozu ile tedavi edilemeyen trikomoniyaz olguları değerlendirilmiş; 1999'da %0.38 olan diren�li olgu oranın 2002'de istatistiksel olarak anlamlı bir artış g�stererek %3.5'e y�kseldiği bildirilmiştir17. Schmid ve arkadaşları18, 82 T.vaginalis izolatının ikisinin (%2.4) metronidazole diren�li olduğunu ortaya koymuştur. Schwebke ve Barrientes19, Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde T.vaginalis'in in vitro metronidazol direncini %9.6 olarak bulmuşlardır. Amerika'da 2012 yılında yapılan bir �alışmada da, jinekoloji polikliniğinde pelvik muayenesi yapılan kadınlardan izole edilen T.vaginalis suşlarının %4.3'�nde d�ş�k d�zey (50-100 �g/ml) metronidazol direnci saptandığı bildirilmiştir20. Bu �alışmada MLD'si 50 �g/mL'den b�y�k olan izolatlar diren�li olarak kabul edilmiştir20.

�alışmamızda, T.vaginalis izolatlarının MLD konsantrasyonları, aerobik ortamda ortalama 27.175 �g/ml, anaerobik ortamda ise ortalama 7.75 �g/ml olarak saptanmıştır. Araştırmacılar tarafından, birbirinden farklı metronidazol konsantrasyonları diren� sınırı olarak kabul edilmektedir. Bizim �alışmamızda ise, Meri ve arkadaşları14 tarafından bildirilen, aerobik ortam i�in 15 �g/ml ve anaerobik ortam i�in 75 �g/ml değerleri kullanılmıştır. Matini ve arkadaşları21, İran'da 50 T.vaginalis izolatından birinde in vitro metronidazol direnci saptadıklarını ve MLD ortalamasının anaerobik koşullarda 1.95 �g/ml olduğunu bildirmişlerdir21. �lkemizden G�kmen ve arkadaşları13, tek bir klinik T.vaginalis izolatının metronidazol, ornidazol, pantoprazol ve esomeprazole karşı in vitro duyarlılığını� araştırmış; metronidazol i�in minimum letal konsantrasyon değerini 100 �g/ml olarak saptamış, buna g�re izolatın duyarlı olduğunu bildirmişlerdir13. �lkemizde T.vaginalis'in metronidazol direncinin araştırıldığı ilk kapsamlı �alışma olma �zelliğini taşıyan bizim �alışmamızda ise, klinik T.vaginalis izolatlarında metronidazol direnci %7.5 (3/40) olarak saptanmıştır. Bu bulgu, ABD19 (%9.6) hari�, diğer �lkelerden16-18,20 bildirilen diren� oranlarından y�ksektir. Ancak burada tartışılan �alışmalarda kullanılan y�ntemler genelde benzer olmasına karşın, farklı olgu grupları ve farklı zamanlarda ger�ekleştirildiği i�in daha kapsamlı verilere ihtiya� duyulmaktadır. �rneğin İspanya'daki �alışmada16 izolatlar, 1995-1999 yılları arasında hayat kadınları ve poliklinik hastalarından elde edilirken, ABD'deki �alışmada19 2003-2005 yılları arasında sadece polikliniğe başvuran hastalardan izole edilmiştir.�

Metronidazole diren�li olgular, daha y�ksek dozlarla veya uzun s�relerle metronidazol ile tedavi edilmektedir22. Ancak bu uygulamanın, diren�li suşların se�imini ve devamlılığını artırdığı i�in uygun bir yaklaşım olmayacağı �ng�r�lmektedir23. Ayrıca, metronidazole diren�li olgularda bir diğer nitroimidazol t�revi olan tinidazol�n etkin olarak kullanılabileceği de bildirilmiştir24. Benzer şekilde, metronidazole diren�li iki trikomoniyaz olgusunun intravajinal paromomisin ve y�ksek doz tinidazol ile tedavi edildiği rapor edilmiştir25. Trikomoniyazlı olgulardan izole edilen suşlarda in vitro ila� etkinliğinin belirlenmesi, olguların tedavisinde etkili ilacın se�imine olanak sağlayacaktır. İn vitro metronidazol direnci ile klinik yanıt arasında uyum olduğu d�ş�n�lmekle birlikte, her zaman bu paralellikten s�z etmenin m�mk�n olmadığı da bildirilmiştir18,19. Bu nedenle in vitro diren� �alışmalarında elde edilen bulgular ile tedavi yanıtının birlikte değerlendirildiği araştırmaların faydalı olacağı d�ş�n�lmektedir. Sonu� olarak �alışmamızda, diğer �lkelerden bildirilenlerle karşılaştırıldığında, diren� g�r�lme oranının y�ksek olduğu izlenmektedir. Ancak metronidazol direnci konusunda, �lkemizin diğer b�lgelerindeki merkezlerde yapılacak benzer �alışmalar ile daha kapsamlı verilere gereksinim olduğu a�ıktır.

 

KAYNAKLAR

  1. World Health Organization. Global incidence and prevalence of selected curable sexually transmitted infections-2008. WHO 2012. Geneva, Switzerland. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75181/1/9789241503839_eng.pdf?ua=1
  2. Keşli R, Pektaş B, �zdemir M ve ark. 18-45 yaş grubu kadınlarda, Trichomonas vaginalis ve diğer mikroorganizmaların vajinal akıntı �rneklerinden mikroskobik olarak incelenmesi. T�rkiye Parazitol Derg 2012; 36(3): 182-4.
  3. �elik A, Atılgan R, Ayg�n HB ve ark. Serviko-vajinal pap smear taramasında Trichomonas vaginalis, Candida ve Gardnerella vaginalis sıklığının yaşa g�re değerlendirilmesi. Fırat Tıp Derg 2013; 18(1): 44-7.
  4. Kissinger P. Trichomonas vaginalis: a review of epidemiologic, clinical and treatment issues. BMC Infect Dis 2015; 15: 307.
  5. Kissinger P, Adamski A. Trichomoniasis and HIV interactions: a review. Sex Transm Infect 2013; 89(6): 426-33.
  6. Ertabaklar H. Trichomonas�larda molek�ler biyolojik yapı ve �alışmaları, s: 519-22. Ozcel MA, Tanyuksel M, Eren H (ed), Molek�ler Parazitoloji. 2009, Meta Basım, İzmir.
  7. Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64(RR-03): 1-137.
  8. Ertuğ S, Dost T. Nitroimidazol t�revleri, s: 191-202. Akisu �, Korkmaz M (ed), Tıbbi Parazitolojide Tedavi. 2005, T�rkiye Parazitoloji Derneği Yayınları, İzmir.
  9. Cudmore SL, Delgaty KL, Hayward-McClelland SF, et al. Treatment of infections caused by metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis. Clin Microbiol Rev 2004; 17(4): 783-93.
  10. Meites E, Gaydos CA, Hobbs MM, et al. A review of evidence-based care of symptomatic trichomoniasis and asymptomatic Trichomonas vaginalis infections. Clin Infect Dis 2015; 61(8): 837-48.
  11. Paulish-Millera TE, Augostinib P, Schuylera JA, et al. Trichomonas vaginalis metronidazole resistance is associated with single nucleotide polymorphisms in the nitroreductase genes ntr4Tv and ntr6Tv. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58(5): 2938-43.
  12. Ertabaklar H, Kıv�ak B, Mert T, et al. In-vitro activity of Arbutusunedo leaf extracts against Trichomonas vaginalis trophozoites. T�rkiye Parazitol Derg 2009; 33(4):263-5.
  13. G�kmen Aksoy A, Girginkardeşler N, Kilimcioğlu AA, et al. Trichomonas vaginalis'in metronidazol, ornidazol ve proton pompa inhibit�rleri pantoprazol ve esomeprazole karşı in vitro duyarlılığı. Mikrobiyol Bul 2016; 50(1): 133-9.
  14. Meri T, Sakari Jokiranta T, Suhonen L, et al. Resistance of Trichomonas vaginalis to metronidazole: report of the first three cases from Finland and optimization of in vitro susceptibility testing under various oxygen concentrations. J Clin Microbiol 2000; 38(1): 763-7.
  15. Meingassner JG, Havelec L, Mieth H. Studies on strain sensitivity of Trichomonas vaginalis to metronidazole. Br J Vener Dis 1978; 54(2): 72-6.
  16. Perez S, Fernandez-Verdugo A, Perez F, et al. Prevalence of 5-nitroimidazole resistant Trichomonas vaginalis in Oviedo, Spain. Sex Transm Dis 2001; 28(2): 115-6.
  17. Das S, Huengsberg M, Shahmanesh M. Treatment failure of vaginal trichomoniasis in clinical practice. Int J STD AIDS 2005; 16(4): 284-6.
  18. Schmid G, Narcisi E, Mosure D, et al. Prevalence of metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis in a gynecology clinic. J Reprod Med 2001; 46(6): 545-9.
  19. Schwebke JR, Barrientes FJ. Prevalence of Trichomonas vaginalis isolates with resistance to metronidazole and tinidazole. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50(12): 4209-10.
  20. Kirkcaldy RD, Augostini P, Asbel LE, et al. Trichomonas vaginalis antimicrobial drug resistance in 6 US cities, STD Surveillance Network, 2009-2010. Emerg Infect Dis 2012; 18(6): 939-43.
  21. Matini M, Maghsood AH, Mohebali M, et al. In vitro susceptibility of Iranian isolates of Trichomonas vaginalis to metronidazole. Iran J Parasitol 2016; 11(1): 46-51.
  22. Bosserman EA, Helms DJ, Mosure DJ, Secor WE, Workowski KA. Utility of antimicrobial susceptibility testing in Trichomonas vaginalis-infected women with clinical treatment failure. Sex Transm Dis 2011; 38(10): 983-7.
  23. Secor WE. Trichomonas vaginalis: treatment questions and challenges. Expert Rev Anti Infect Ther 2012;10(2): 107-9.
  24. Sobel JD, Nyirjesy P, Brown W. Tinidazole therapy for metronidazole-resistant vaginal trichomoniasis. Clin Infect Dis 2001; 33(8): 1341-6.
  25. Nyirjesy P, Gilbert J, Mulcahy LJ. Resistant trichomoniasis: successful treatment with combination therapy. Sex Transm Dis 2011; 38(10): 962-3.

İletişim (Correspondence):

Ar. G�r. Erdoğan Malatyalı,

Adnan Menderes �niversitesi Tıp Fak�ltesi,

Tıbbi Parazitoloji Anabilim Dalı,

Merkez Kamp�s�, Kepez Mevkii Efeler,

09010 Aydın, T�rkiye.

Tel (Phone): +90 256 218 2000/3348,

E-posta (E-mail): erdogan.malatyali@adu.edu.tr

Yazdır