Yazdır

�zg�n �alışma/Original Article
Mikrobiyol Bul 2017; 51(1): 20-31

İnfluenza Benzeri Hastalık Nedeniyle Hastaneye Yatış Gerektiren Hastalarda
Mortaliteyle İlişkili Fakt�rler*

Mortality Related Factors in Patients Requiring Hospitalization for Influenza Like Illness

Lale �ZIŞIK1, Mine DURUSU TANRI�VER1, Meral �IBLAK AK�AY2, K�bra YUNT�U2, Serhat �NAL3,
Selim BADUR2, Banu �AKIR4

1 Hacettepe �niversitesi Tıp Fak�ltesi, İ� Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara.

1 Hacettepe University Faculty of Medicine, Department of Internal Medicine, Ankara, Turkey.

2 İstanbul �niversitesi İstanbul Tıp Fak�ltesi, Ulusal İnfluenza Referans Laboratuvarı, İstanbul.

2 Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine, National Influenza Reference Laboratory, Istanbul, Turkey.

3 Hacettepe �niversitesi Tıp Fak�ltesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara.

3 Hacettepe University Faculty of Medicine, Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Ankara, Turkey.

4 Hacettepe �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Ankara.

4 Hacettepe University Faculty of Medicine, Department of Public Health, Ankara, Turkey.

* Bu �alışma, Sanofi Pasteur AŞ tarafından desteklenmiş ve 16. Ulusal İ� Hastalıkları Kongresi (15-19 Ekim 2014, Antalya)'nde s�zl� bildiri olarak sunulmuştur.

�Z

Yetişkinlerde solunum yolu hastalıklarına neden olan viral etyolojiler hakkındaki bilgiler sınırlıdır. Viral solunum yolu hastalıkları bazı hasta pop�lasyonlarında ciddi k�t�leşmeye neden olabilmektedir. Bu �alışmanın amacı, hastaneye yatış gerektiren hastalarda influenza benzeri hastalığın viral etyolojilerini ve mortalite i�in risk fakt�rlerini belirlemektir. Prospektif olarak y�r�t�len �alışmada, "K�resel İnfluenza Hastane S�rveyans Ağı (Global Influenza Hospital Surveillance Network)" kapsamında y�r�t�len influenza s�rveyansına katılan yedi merkezden birinde yapılmıştır. Otuz beş yataklı bir erişkin acil servisi ve 10 yataklı bir akut bakım �nitesinde yatan uygun hastaların birbirini izleyen hastaneye yatışları hafta i�i her g�n taranmıştır. Akut solunum yolu enfeksiyonu, astım, kalp yetmezliği, pn�moni, influenza, kronik obstr�ktif akciğer hastalığı, dispne/solunum anormalliği, solunum semptomları, �ks�r�k ve ateş tanılarını taramak i�in elektronik sağlık kayıtlarında ve hastalarla doğrudan değerlendirmelerde saptanan ICD-10 kodları temel alınmıştır. Yatışının 24 ila 48. saatleri i�inde olan ve uygun ICD-10 kodlarına sahip toplam 334 hasta, �alışma d�nemi boyunca taramadan ge�irilmiş, uygun olanların 106'sı katılım i�in onam vermiş ve bu hastalardan s�r�nt� �rneği alınmıştır. Nazal ya da nozofarengeal yolla alınan s�r�nt�ler Virocult (Medical Wire  Equipment, Birleşik Krallık) kullanılarak toplanmış ve 1-3 g�n i�inde merkez laboratuvara yollanmıştır. Toplanan s�r�nt�ler ve �rnekler ger�ek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu temelli multipleks kitlerin yanı sıra CDC primerleri ve probları ile ABI 7500 platformunda değerlendirilmiştir. Toplam 106 hastadan s�r�nt� alınmıştır. Hastane mortalitesi %12.2 olarak bulunmuştur. Hastaların d�rtte birinden fazlası bir t�r mekanik ventilasyon desteğine ihtiya� duymuştur ve hastaların ��te birinde en az bir organ yetmezliği gelişmiştir. S�r�nt� alınan 56 (%52.8) hastada bir ya da birden fazla viral patojen saptanmış ve bunların en yaygının influenza H3N2 olduğu tespit edilmiştir. D�ş�k v�cut k�tle indeksine sahip olmak mortaliteyle ilişkili bulunmuştur (Odds oranı= 0.845, p= 0.034). Kronik akciğer hastalıklarının bir sağkalım avantajı sağladığı g�r�lm�şt�r (OO= 0.127, p= 0.009). Toplum kaynaklı viral solunum yolu enfeksiyonları yetişkin hastalarda k�t� klinik sonu�lara neden olabilmektedir. Maln�trisyonun �nlenmesi hastaneye akut yatış gerektiren hastalarda daha iyi sonu�lar sağlayabilir. Kronik akciğer hastalıkları olan kişilerde mortalitenin daha az saptanması daha fazla araştırmayı gerektirmektedir.�

Anahtar s�zc�kler: Toplum kaynaklı pn�moni; influenza; mortalite; viral solunum yolu enfeksiyonu; s�rveyans; influenza benzeri hastalık.

ABSTRACT

The knowledge about the viral etiologies causing respiratory disease in adults is limited. Viral respiratory diseases may lead deterioration in certain patient populations. The aim of this study was to determine the viral etiologies of influenza-like illness among patients requiring hospitalization and to document the risk factors for mortality. This prospective study was performed in one of the 7 centers in Turkey in the context of influenza surveillance by the Global Influenza Hospital Surveillance Network. A 35-bed Adult Emergency Service and 10-bed Acute Care Unit were screened for consequent recruitment of eligible patients daily, on weekdays only. ICD-10 codes in the electronic health records and direct patient encounters were used to screen for the following eligibility diagnoses: acute respiratory tract infection, asthma, heart failure, pneumonia, influenza, chronic obstructive lung disease, dyspnea/respiratory abnormality, respiratory symptoms, cough and fever. A total of 334 patients who were admitted with the eligible ICD-10 codes within the 24th and 48th hours were screened during the study period and of those eligible ones, 106 consented and were swabbed. Nasal or nasopharyngeal swabs were collected using Virocult (Medical Wire & Equipment, UK) and sent to the central laboratory in 1-3 days. Swabs were collected and specimens were introduced to real-time polymerase chain reaction based multiplex kits, as well as, ABI 7500 platform with CDC primers and probes. A total of 106 patients were swabbed. Hospital mortality was 12.2%. More than one fourth of the patients needed a sort of mechanical ventilation support and at least one organ failure developed in one third of the patients. One or more viral pathogens were detected in 56 (52.8%) of the swabbed patients, with influenza H3N2 being the most prevalent one. Having a lower body mass index (OR, 0.845, p= 0.034) was associated with mortality. Chronic lung diseases were shown to confer a survival advantage (OR, 0.127, p= 0.009). Community acquired viral respiratory infections might lead to significant compromise in adult patients. Prevention of malnutrition might result in better outcomes in patients who need acute admission. The survival advantage of those with chronic lung diseases warrants further investigation.�

Keywords: Community acquired pneumonia; influenza; mortality; respiratory viral infection; surveillance; influenza like illness.

Geliş Tarihi (Received): 25.08.2016 - Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 15.12.2016

GİRİŞ

Yetişkinlerde solunum yolu hastalıklarına neden olan viral etiyolojiler hakkındaki bilgiler sınırlıdır, ancak bu etkenler bazı hasta pop�lasyonlarında ciddi k�t�leşmeye yol a�abilmektedir. Viral solunum yolu patojenlerinin yaygınlığı, olgu tanımlarına, incelenen hasta kohortuna, analiz edilen �rneğe ve kullanılan molek�ler tanı y�ntemine bağlı olarak değişkenlik g�stermektedir. �rneğin, Drieghe ve arkadaşları1 bronkoalveoler lavaj �rneği alınmış olan yoğum bakım hastalarından oluşan bir kohort �alışmasında �rneklerin %29'unun en az bir viral patojen i�erdiğini g�stermiştir. İnfluenza, mevsiminde, toplum kaynaklı pn�moninin (TKP) en yaygın etyolojisi haline gelebilir, ancak influenza benzeri hastalık (İBH) olgularında ve TKP hastalarında koronavir�s, adenovir�s, solunum sinsityal vir�s� ve rinovir�s gibi diğer solunum vir�sleri de tespit edilmiştir2.

Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) analizleri, antimikrobiyal tedavi g�ren hastalarda bile, solunum yolundaki vir�slerin hassas bir şekilde saptanmasını sağlamaktadır3. Hastada aynı zamanda bakteriyel pn�moni kanıtı ya da birden �ok viral patojen4 i�in pozitif sonu� bulunduğunda sonu�ları yorumlamak zor olsa da viral enfeksiyon olgularında mortalitenin kısmen ikincil bakteriyel enfeksiyonlar ile ilişkilendirilmesi i�in kanıtlar bulunmaktadır. �rneğin, 2009 pandemisi sırasındaki post mortem analizler, �l�mc�l influenza A enfeksiyonu olan 77 hastanın %29'undan alınan �rneklerde eşzamanlı bakteriyel enfeksiyon bulunduğunu g�stermiştir5.

S�rveyans sistemleri, �zellikle enfeksiy�z hastalıkların kapsamı ve y�k� hakkında değerli, g�ncel bilgiler sağlamaları ve pandemilere hazırlık ve sağlık hizmetlerinin ihtiya�ları i�in temel oluşturmaları a�ısından epidemiyolojik ve bilimsel araştırmaların odağındadırlar6. �lkemizde influenza enfeksiyonları, 2004 yılından beri "Ulusal Sentinel S�rveyans Ağı" ile izlenmektedir7. Bir�ok �lke, acil servislerinde İBH i�in s�rveyans ger�ekleştirmektedir8. K�resel İnfluenza Hastane S�rveyans Ağı, belirli �lkelerde akut başvurularda influenza enfeksiyonlarının y�k�n� belirlemeyi ama�layan yeni bir ağdır. �niversitemiz, T�rkiye'de bu k�resel ağa bilgi g�nderen merkezlerden birisidir. Bu �alışmada, 24 saatten fazla hastaneye yatış gerektiren hastalarda İBH'nın viral etyolojilerinin ve mortalite i�in risk fakt�rlerinin belirlenmesi ama�lanmıştır.

GERE� ve Y�NTEM

Bu �alışma, 1 Aralık 2013 ve 20 Nisan 2014 arasında K�resel İnfluenza Hastane S�rveyans Ağı kapsamında T�rkiye'de influenza s�rveyansı yapan yedi merkezden birinde yapılmıştır. Araştırma,� koordinat�r �niversitenin hastane etik kurulu tarafından onaylanmıştır (22 Ocak 2013; sayı 2013/51). Hastalar, katılmak i�in onam verdikten sonra �alışmaya alınmışlardır. Orijinal K�resel İnfluenza Hastane S�rveyans Ağına (Global Influenza Hospital Surveillance Network) ek olarak toplanan bazı hasta verileriyle birlikte bu yazıda sunulan analizler sadece bir merkeze aittir.

Otuz beş yataklı bir erişkin acil servisi ve 10 yataklı bir akut bakım �nitesinde yatan uygun hastaların birbirini izleyen hastaneye yatışları hafta i�i her g�n tarandı. Elektronik sağlık kayıtlarında ve hastalarla doğrudan değerlendirmelerde saptanan ICD-10 kodları �alışmaya dahil edilmek i�in kriter olarak belirlenen, akut solunum yolu enfeksiyonu, astım, kalp yetmezliği, pn�moni, influenza, kronik obstr�ktif akciğer hastalığı, dispne/solunum anormalliği, solunum semptomları, �ks�r�k ve ateş tanılarını taramak belirlemek i�in kullanıldı. Hastalar, �alışma �nitelerine kabul edildikleri 24 ila 48. saatleri arasında kayıt edildi. Son 6 ay boyunca bu şehirde yaşamamış olmak, bakımevinde yaşıyor olmak ve son 30 g�n i�inde hastaneye yatmış olmak protokol gereği dışlama kriteri olarak kabul edildi. Son 7 g�n i�inde meydana gelen sistemik semptomlardan en az biri (ateş, halsizlik, baş ağrısı ve miyalji) ve solunum semptomlarından en az birinin (�ks�r�k, boğaz ağrısı ve dispne) bulunması İBH olarak tanımlandı. Elektronik sağlık kayıtları ve hastalarla doğrudan muayene yoluyla yapılan taramadan sonra, katılmak i�in onam veren ve İBH kriterlerine uyan t�m hastalardan s�r�nt� �rnekleri alındı.

Nazal ya da nozofarengeal yolla alınan s�r�nt�ler Virocult (Medical Wire & Equipment, Birleşik Krallık) kullanılarak toplandı ve 1-3 g�nde i�erisinde merkez laboratuvara yollandı. T�m �rnekler laboratuvara geldikten sonra kriyo t�plere alındı ve varış g�n�nde test edilmemişse -80�C'de dondurucuda saklandı. Total n�kleik asit ekstraksiyonu i�in EZ1 Vir�s mini kit V2.0 (Katalog numarası: 955134, Qiagen, Almanya) kullanıldı. Solunum patojenlerini saptamak i�in RotorGene Q platformda (Qiagen, Almanya) ger�ek zamanlı PCR kullanılan multipleks FTD� Respiratory Pathogens 21 kit (Fast-track diagnostics Ltd. Malta) kullanıldı.� Bu kit, influenza A, H1N1; influenza B; rinovir�s; koronavir�s NL63, 229E, OC43, HKU1; parainfluenza 1, 2, 3, 4; insan metapn�movir�s A/B; bokavir�s; Mycoplasma pneumoniae; solunum sinsityal vir�s� A/B; adenovir�s; enterovir�s; ekovir�s patojenlerini tespit edebilmektedir. İnfluenza H3 alt t�r�, influenza B Yamagata ve Victoria soylarının saptanması i�in, Hastalık Kontrol ve �nleme Merkezi (CDC) protokol�ne g�re CDC'nin �nerdiği primer ve problar ile ABI 7500 platformu kullanılarak ger�ek zamanlı RT-PCR y�ntemi uygulandı9.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analiz, SPSS Statistical Package versiyon 15.0 (SPSS, Chicago, IL, ABD) kullanılarak yapıldı. Parametrelerin normal dağılımı Kolmogorov-Smirnov testi ile kontrol edildi, ortalamalar ve ilişkili standart sapmalar normal dağılımlı değişkenler i�in sağlanmıştır sağlandı ve normal dağılıma sahip olmayan s�rekli veriler (minimum-maksimum) ortanca olarak ifade edildi. Kategorik veriler sayılar ve y�zdeler olarak ifade edildi. Tek değişkenli analizler i�in, uygun olduğu hallerde Fisher kesin Ki-kare testi kullanıldı. Bağımsız g�stergeler (demografik �zellikler, viral panel bulguları ve hastanedeki mortalitenin kronik hastalık belirte�leri gibi) �ok değişkenli lojistik modelleme kullanılarak incelendi. Literat�rde yaygın bir şekilde muhtemel karıştırıcı fakt�rler olarak g�r�len ya da ikili analizlerde potansiyel mortalite g�stergesi olarak g�r�len fakt�rler dahil olmak �zere t�m potansiyel risk fakt�rleri kullanılarak başlangı� modeli oluşturuldu. En ihtiyatlı ve istatistiksel olarak anlamlı son modele, geriye doğru-LR (Lojistik Regresyon) modeli kullanılarak ulaşıldı. �alışma bulgularının ileride karşılaştırılabilmesi i�in yaş, cinsiyet, mevsimsel influenza i�in aşılanma, sigara i�me/i�meme durumu son modelde potansiyel karıştırıcı fakt�rler olarak ayarlandı. Son model ayrıca solunum yolu vir�slerinin saptanması i�in bir değişken (�rneğin, saptanan herhangi bir solunum yolu vir�s�ne karşılık hi�bir vir�s�n saptanmaması) i�ermekteydi. P değerinin 0.005 veya daha d�ş�k olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

�alışma d�nemi boyunca hastaneye yatışlarının 24 ila 48. saatleri i�inde olan ve ICD-10 kodları uygun olan toplam 334 hasta taranmış, uygun olanların 106'sı katılım i�in onam vermiş ve bu hastalardan s�r�nt� alınmıştır. Hastaların 55'i (%51.9) erkek, ortanca yaş 71 (20-93) ve yaklaşık ��te ikisinde en az bir kronik morbidite bulunmuştur (Tablo I). Hastaneye kabulden sonra hastaların %31.1'ine oseltamivir, %93.4'�ne ise en az bir antimikrobiyal ila� başlanmıştır (Tablo II).


Tablo I

Tablo II

Oseltamivir verilen 33 hastadan 4'� �lm�şt�r bu hastaların sadece birisinde influenza A H3N2 izole edilmiştir. Sağ kalan 29 hastanın 10'unda influenza A H3N2 izole edilmiştir. �len ve sağ kalan hastalar arasında oseltamivir kullanımı a�ısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır.

Hastaların %73.6'sına sistemik kortikosteroit, %45.3'�ne ise inhaler kortikosteroit verilmiştir (Tablo II). Hastaların sadece %22.6'sının belirtilen sezonda influenza aşısı olduğu saptanmıştır.

Mevsimsel influenza aşısı olan 24 olgunun birisinde influenza A H3N2 izole edilmiş, birisinde influenza B izole edilmiştir. Aşılanan hastalardan izole edilen diğer vir�sler sırasıyla; 3 hastada koronavir�s, 3 hastada adenovir�s, 1 hastada da solunum sinsityal vir�s� ve rinovir�s olarak saptanmıştır. 13 hastada vir�s izole edilememiştir. �len hastaların arasında influenza aşısı olanların sayısı sadece ikidir ve bu hastaların birisinde etken koronavir�st�r, diğerinde bir etken tespit edilememiştir. Bu bulgular aşının etkinliğini değerlendirmek i�in yeterli bulunmamıştır.

Hasta �l�m oranı %12.2 ve ortalama hastanede kalış s�resi 6 g�n olarak tespit edilmiştir (0-53 g�n) (Tablo II). Y�z altı olgunun 28'inde (%26.4) mekanik ventilasyon desteği ihtiyacı olmuş ve %81.1'inde pn�moni tanısı konmuştur. Viral bir patojen tespit edilen veya edilmeyen hasta alt grubu i�indeki �len hastalarda mekanik ventilasyon ihtiyacı ve solunum yetmezliği, akut b�brek hasarı, karaciğer disfonksiyonu, yaygın damar i�i koag�lasyon ve sepsis komplikasyonlarının sıklığı anlamlı d�zeyde daha yaygın olarak saptanmıştır (Tablo III). Bunun aksine, hi�bir viral patojenin g�r�lmediği hasta alt grubunda �len kişilerde akut solunum sıkıntısı sendromu sıklığı daha y�ksek olarak g�zlenmiştir (p= 0.035). Kronik akciğer hastalıklarının sıklığı, viral patojen g�r�len hasta alt grubu i�inde sağ kalan kişilerde daha y�ksek olarak saptanmıştır (p= 0.012) (Tablo III). Hastaların yaklaşık ��te birinde en az bir organ yetmezliği g�r�lm�şt�r (Tablo III). Viral bir patojen tespit edilen hasta alt grubunda, sağ kalan hastaların v�cut k�tle indeksinin �len hastalara oranla anlamlı d�zeyde daha y�ksek olduğu g�r�lm�şt�r (p= 0.001) (Tablo I). Viral patojen tespit edilen (p= 0.017) ve edilmeyen (p= 0.033) hasta alt grubunda, sağ kalan hastaların hastanede yatış s�resi �len hastalara oranla anlamlı d�zeyde daha kısa olarak saptanmıştır (Tablo III).


Tablo III

S�r�nt� alınan 56 (%52.8) hastada en az bir viral patojen saptanmış ve bunların en yaygını influenza H3N2 olarak belirlenmiştir (Tablo IV). İlk influenza A H3N2 olgusu 6 Aralık 2013'te, son influenza A H3N2 olgusu ise 20 Ocak 2014'te tespit edilmiştir.


Tablo IV

Hastalar, hastane sonucuna g�re gruplandırılmış ve istatistiksel analizler buna uygun olarak yapılmıştır. İki grup, başlangı� �zellikleri, hastaneye kabul sırasındaki tedavi y�ntemleri ve hastanedeki komplikasyonları bakımından karşılaştırıldığında, sağ kalan hastalarda v�cut k�tle indeksinin daha y�ksek olduğu, kronik akciğer hastalıklarının daha yaygın olduğu, inhaler kortikosteroitlerin daha y�ksek oranda kullanıldığı ve bazı organ yetmezlikleri insidansının daha d�ş�k olduğu g�r�lm�şt�r. �ok değişkenli modelleme yapılarak yaş, cinsiyet, sigara kullanma durumu, mevsimsel aşılanma durumu ve enfeksiyon ajanı (influenza, herhangi başka bir solunum yolu vir�s�, vir�s dışı) potansiyel karıştırıcı fakt�rler olarak kontrol edildiğinde, mortaliteyle ilişkili olduğu g�r�len fakt�rler d�ş�k v�cut k�tle indeksine sahip olmak (OR= 0.845, p= 0.034), ve bir maligniteye sahip olmak (OR= 5.112, p= 0.083) olarak bulunmuştur. İstatistiksel olarak anlamlı olmasa da romatolojik bir hastalığa sahip olan hastalarda mortalite oranı daha y�ksek bulunmuştur (OR= 5.334, p= 0.054). İlgin� şekilde, kronik bir akciğer hastalığının olmasının bir sağkalım avantajı sağladığı g�r�lm�şt�r (OR= 0.127, p= 0.009) (Tablo V).


Tablo V

Referans değişkenler kadın olmak, kronik bir akciğer hastalığının olmaması, romatolojik bir hastalığın olmaması, malignitenin olmaması, mevsimsel grip aşısı yaptırmış olmak (hastanın bildirimine dayanarak), tespit edilen bir viral etyolojinin olmaması, hi� sigara i�memiş olmaktır. Yaş ve v�cut kitle indeksi s�rekli değişkenler olarak kullanılmıştır.

TARTIŞMA

Yetişkinlerde TKP'de vir�slerin rol� son yıllarda ilgi �ekmektedir. İnfluenza A vir�slerinin solunum yetmezliği ve �l�me yol a�abilen şiddetli pn�moniye neden olma potansiyelinin olduğu bilinmesine rağmen, diğer solunum yolu vir�slerinin rol� yeterince araştırılmamış ve/veya hafife alınmıştır ve kılavuzlarda hala bu konu yer almamaktadır2,10. Ancak Karhu ve arkadaşları11 mekanik ventilasyon uygulanmış TKP olgularının yarısında solunum yolu vir�slerinin bulunduğunu, bunların �oğunun bakteriyel patojenler ile kombinasyon halinde olduğunu ve alt solunum yollarından �rnek alındığında y�ksek oranda saptandıklarını belirtmişlerdir. Rinovir�s ve adenovir�s gibi vir�sler bazı kohortlarda en sık g�r�len patojenler olmuştur ve bulgular rinovir�s pn�monisinin başlı başına klinik bir hastalık olarak gelişmekte olduğunu g�stermektedir12.

Solunum yolu patojeni ile enfekte olmuş hastaları belirlemek i�in takip edilecek en uygun yol ve tanım değişiklik g�sterebilmektedir. �eşitli s�rveyans ve aşı etkinliği �alışmalarında İBH başlığı altında farklı tanımlar kullanılmış ve bir�oğunda influenzanın g�r�lme sıklığı %25'in altında saptanmıştır13. Bunun yanı sıra İBH hastalarının �nemli kısmına bakterilere bağlı ko-enfeksiyon tanısı konulmuştur. Bu nedenle bazı yazarlar İBH yerine �akut solunum yolu hastalığı' terimini kullanmayı �nermektedir13.

Thomas RE13, kayıtlı hasta pop�lasyonuna ve s�rveyans b�lgesine bağlı olarak, İBH i�in laboratuvar testleriyle en az bir viral ya da bakteriyel patojen (%35.5-%73.3 arasında değişen) elde edildiğini bildirmiştir. Geleneksel y�ntemlerin yanı sıra molek�ler y�ntemlerin uygulanmasının, TKP hastalarında etken patojenlerin tanısal oranını %90 arttırdığı g�sterilmiştir14. Ayrıca, Nicholson ve arkadaşları15 viral solunum yolu enfeksiyonlarının klinik tanısı i�in geleneksel viral k�lt�r�n yerini uygun maliyetli bir y�ntem olan PCR testinin alması gerektiğini belirtmiştir. Bir �niversite hastanesine toplum kaynaklı İBH ile akut yatışı yapılmış bu ger�ek yaşam kohortunda, hastaların yarısında molek�ler teknikler ile en az bir viral patojen tespit edilmiştir.

Bu �alışmada, %12.2'lik hastane mortalitesi dikkat �ekmektedir. Bu durum �ncelikle, hasta kohortu, akut komplikasyonlara eğilimli ve y�ksek �l�m riskine sahip, birden fazla hastalığı olan 2000'lerin yaşlı pop�lasyonunu yansıtmaktadır. Bu kohorttaki hastaların d�rtte birinin bir t�r ventilasyon desteğine ihtiyacı olmuş, ��te ikisinden fazlası pn�moni ile komplike ve ��te birinde en az bir organ yetmezliği gelişmiştir. Bu veriler, kronik hastalıkları olan kişilerde viral solunum yolu enfeksiyonlarının potansiyel olumsuz etkilerini vurgulamaktadır. Bu �alışmada sevk edilmeye bağlı yanlılık bertaraf edilememektedir. �alışmanın bir �niversite hastanesinde y�r�t�ld�ğ� d�ş�n�ld�ğ�nde, İBH semptomlarına sahip şiddetli olguların, daha �nemsiz semptomları olanlara g�re daha �ok bu merkeze başvurmuş olma ihtimali vardır. Bu �alışmanın en �nemli bulgularından biri, İBH'ye bağlı mortalite �zerinde maln�trisyon gibi �nlenebilecek bir fakt�r�n yanı sıra, romatolojik hastalıklar ve maligniteler gibi kolaylıkla değiştirilemeyen kronik hastalıkların etkilerinin g�sterilmesi olmuştur. Bu karmaşık hasta grubunda mevsimsel influenza aşılanma oranlarının �ok d�ş�k olması da dikkat �ekicidir ve �lkede ciddi aşı stratejilerinin ve/veya kampanyalarının başlatılmasının acil bir gereksinim olduğunu g�stermektedir.

Hastanelerde uygulanan s�rveyans stratejileri, viral solunum yolu hastalıklarının etkisini saptamaya, �ng�rmeye ve ampirik antimikrobiyal tedaviyi uygun bir şekilde planlamaya yardımcı olabilmektedir. K�resel İnfluenza Hastane S�rveyans Ağı Grubunun birinci d�nemi olan, 2012-2013 yıllarında, kuzey yarımk�re influenza mevsimi sırasında, tanı kriterlerine uygun hastaların %30'unun influenza a�ısından pozitif olduğu bildirilmiştir16. Hastane s�rveyans sistemleri, mevsimsel influenza aktivitesini izlemek ve solunum yolu enfeksiyonlarının mortalite ve komplikasyonlar �zerindeki etkisini g�stermek i�in etkili bir yol sunmaktadır. �rneğin, Kore'de 2012-2013 sezonunda hastane influenza s�rveyansı, influenza hastalarının %33.6'sının �eşitli klinik durumlar ile komplike olduğunu ve pn�moninin en yaygın komplikasyon olduğunu ortaya koymuştur17. S�rveyans ayrıca influenza dışındaki olası etyolojileri ve bunların acil servislerdeki yoğunluk �zerindeki etkisini tanımlamaya yardımcı olmaktadır, b�ylece belli mevsimlerde �nlemler alınabilmektedir. �rneğin, Hall ve arkadaşları18, t�m yaşlarda solunum semptomları g�r�len olgularda solunum sinsityal vir�s, rinovir�s, influenza A, influenza B ve pandemik H1N2 pozitifliğinin acil servise gelenlerin yoğunluğuyla �ng�r�ld�ğ�n� g�stermiştir.

Akut solunum yolu enfeksiyonu olan hastaların y�netiminde sorgulanması gereken durumlardan biri de antibakteriyel ila�ların ampirik kullanımıdır. Bu �alışma, influenzanın yanısıra, diğer viral solunum yolu enfeksiyonlarının oranını doğru bir şekilde tahmin etmemizi sağlamıştır. Bu kohorttaki hastaların yarısında tanımlanmış bir viral ajan g�r�lmesine rağmen, neredeyse t�m� pn�moni ve/veya kronik obstr�ktif akciğer hastalığı akut alevlenmesi �n tanısı ile �oğunlukla ampirik olarak antibakteriyel ila�lar almıştır. Bu hastaların bakteri k�lt�r� sonu�ları hakkında verilere sahip olmamamıza rağmen bu antibiyotiklerin en azından bir kısmının gereksizce kullanıldığı d�ş�n�lebilir. Gerek 20. y�zyıl pandemileri gerekse, 2009 pandemisiyle ilgili yapılan �alışmalarda Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, ve grup A Streptococcus tarafından oluşturulan bakteriyel ko-enfeksiyonların morbiditeye ve mortaliteye katkılarının �ok fazla olduğu g�sterilmiştir. Bu �alışmalarda ko-enfeksiyon oranları değişkenlik g�stermektedir. 2009 pandemisi i�in %25 ile %29 arasındaki oranlarda bakteriyel ko-enfeksiyon tespit edilmiştir19-21. Bunun yanında viral solunum yolu enfeksiyonlarında uygunsuz antibiyotik kullanımı olduk�a sık g�r�lmektedir22,23. Yaklaşık %25-50 antibiyotik kullanımının uygunsuz olduğu tahmin edilmektedir. Antibiyotik kullanımının en �nemli nedeni kesin tanının konulamaması olarak saptanmıştır22. Bu durum artan maliyete, artan Clostridium difficile enfeksiyonlarına,� artan toplumsal ve bireysel antibiyotik direncine ve diğer yan etkilere sebep olmaktadır22. Hızlı testlerin kullanılmasıyla ve s�rveyans stratejileri sayesinde bu durumun �n�ne ge�ileceği d�ş�n�lmektedir.

Amerika Birleşik Devletleri'nde acil servis hastalarından oluşan b�y�k bir grupta, hastaların %61'ine antibiyotik re�ete edilmiştir ve yetişkinler arasında antimikrobiyallerin uygunsuz kullanımının �nemli �l��de y�ksek olduğu saptanmıştır24. Viral patojenlerin ve biyobelirte�lerin ger�ek zamanlı g�zetimi, acil servis ve akut bakım �niteleri gibi akut bakım yapılan yerlerde antibiyotik y�netimine yardımcı olabilir25. Bu noktadaki en b�y�k sorunlardan birisi ikincil bakteriyel enfeksiyonların ne zaman klinik s�reci komplike ettiğinin bilinmemesi ve �alışmalarda bunu ortaya koyacak net bir bulgu olmamasıdır19. Bu nedenle viral solunum yolu enfeksiyonu ile başvuran bir hastada başlangı�ta ampirik olarak başlanan antibakteriyel ajanlar gereksiz olmakla birlikte, klinik seyir boyunca bir noktada gerekli hale gelebilmektedir.

Bazı yazarlar26, obezitenin akciğerde imm�nomod�lat�r ve negatif etkiler yoluyla, 2009 H1N1 salgınında influenza hastalığının şiddeti �zerinde olumsuz etkileri olduğunu iddia etse de bu �alışmadaki İBH grubunda b�yle bir etki g�zlenmedi. İlgin� şekilde, bu �alışmada, kronik akciğer hastalıkları (bu hasta kohortunda kronik obstr�ktif akciğer hastalığı, astım ve kistik fibrozis) olan hastaların sağkalımının, kronik akciğer hastalığı olmayan hastalara oranla anlamlı d�zeyde daha iyi olduğu g�r�lm�şt�r. Kherad ve arkadaşları27, akut viral alevlenmeyi takiben bir yıl boyunca mortalite oranında bir artış olmadığını iddia etmişlerdir. Bu duruma birka� neden yol a�abilir. İlk olarak, kronik akciğer hastalığı olan hastalar yaşamları boyunca bir�ok viral ajana maruz kalmış ve bu nedenle bağışıklık kazanmış olabilirler. İkinci olarak, kronik akciğer hastalığı olan hastalar genellikle inhaler ya da sistemik olarak glukokortikosteroit tedavisi almaktadırlar; bu da viral enfeksiyonlara bağlı enflamatuvar zararı sınırlayabilir. Ayrıca, kronik akciğer hastalığı, sağlık hizmetine ulaşımda davranış değişikliklerine veya hastaneye erken başvurma gibi yanlılık oluşturacak etkilere yol a�mış olabilir.

Bu hasta kohortunda, Kim ve arkadaşlarının28 �alışma sonu�larına benzer şekilde sistemik steroitlerin zararlı bir etkisi g�r�lmemiştir. �zellikle influenza H1N1 olmak �zere viral enfeksiyonlar sırasında kortikosteroit tedavisinin rol� b�y�k prospektif �alışmalarla araştırılmıştır. Ancak, ne yazık ki, viral enfeksiyonların seyri boyunca enflamatuvar zarar �zerinde d�zenleyici bir etki beklentisine rağmen, �zellikle ciddi H1N1 pn�moni hastalarında hastalığın ilerlemesi ve sağkalım a�ısından potansiyel zararlı etkiler g�r�lm�şt�r29,30.

Sonu� olarak, yetişkinlerde viral solunum yolu enfeksiyonlarının olumsuz klinik sonu�ları olabilir. Yatış gerektiren akut solunum yolu enfeksiyonlarındaki viral etkenler i�erisinde influenza en yaygın olanıdır ve aşıyla �nlenebilmektedir. Romatolojik hastalık ya da malignite gibi değiştirilemez risk fakt�rlerinin dışında, yetersiz beslenmenin ve maln�trisyonun �nlenmesi İBH nedeniyle akut yatış gerektiren hastalarda klinik sonu�ların daha iyi olmasına yardımcı olabilir. Kronik akciğer hastalığı olan kişilerin sağkalım avantajı ilgin� bir bulgu olup daha fazla araştırmayı gerektirmektedir.

KAYNAKLAR

  1. Drieghe S, Ryckaert I, Beuselinck K, Lagrou K, Padalko E. Epidemiology of respiratory viruses in bronchoalveolar lavage samples in a tertiary hospital. J Clin Virol 2014; 59(3): 208-11.
  2. Musher DM, Thorner AR. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014; 371(17): 1619-28.
  3. Johansson N, Kalin M, Giske CG, Hedlund J. Quantitative detection of Streptococcus pneumoniae from sputum samples with real-time quantitative polymerase chain reaction for etiologic diagnosis of community-acquired pneumonia. Diagn Microbiol Infect Dis 2008; 60(3): 255-61.
  4. Sangil A, Calbo E, Robles A, et al. Aetiology of community-acquired pneumonia among adults in an H1N1 pandemic year: the role of respiratory viruses. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31(10): 2765-72.
  5. Centers for Disease C, Prevention. Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1) - United States, May-August 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 58(38): 1071-4.
  6. Smith PF, Hadler JL, Stanbury M, Rolfs RT, Hopkins RS, Group CSS. "Blueprint version 2.0": updating public health surveillance for the 21st century. J Public Health Manag Pract 2013; 19(3): 231-9.
  7. Akcay Ciblak M, Kanturvardar Tutenyurd M, Asar S, Tulunoglu M, Findikci N, Badur S. Influenza surveillance in nine consecutive seasons, 2003-2012: results from National Influenza Reference Laboratory, Istanbul Faculty Of Medicine, Turkey. Mikrobiyol Bul 2012; 46(4): 575-93.
  8. Hiller KM, Stoneking L, Min A, Rhodes SM. Syndromic surveillance for influenza in the emergency department-A systematic review. PLoS One 2013; 8(9): e73832.
  9. World Health Organization. CDC protocol of realtime RTPCR for influenza A(H1N1). http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/realtimeptpcr/en/.
  10. Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC, Murdoch DR. Viral pneumonia. Lancet 2011; 377(9773): 1264-75.
  11. Karhu J, Ala-Kokko TI, Vuorinen T, Ohtonen P, Syrjala H. Lower respiratory tract virus findings in mechanically ventilated patients with severe community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2014; 59(1): 62-70.
  12. Ruuskanen O, Jarvinen A. What is the real role of respiratory viruses in severe community-acquired pneumonia? Clin Infect Dis 2014; 59(1): 71-3.
  13. Thomas RE. Is influenza-like illness a useful concept and an appropriate test of influenza vaccine effectiveness? Vaccine 2014; 32(19): 2143-9.
  14. Johansson N, Kalin M, Tiveljung-Lindell A, Giske CG, Hedlund J. Etiology of community-acquired pneumonia: increased microbiological yield with new diagnostic methods. Clin Infect Dis 2010; 50(2): 202-9.
  15. Nicholson KG, Abrams KR, Batham S, et al. Randomised controlled trial and health economic evaluation of the impact of diagnostic testing for influenza, respiratory syncytial virus and Streptococcus pneumoniae infection on the management of acute admissions in the elderly and high-risk 18- to 64-year-olds. Health Technol Assess 2014; 18(36): 1-274.
  16. Puig-Barbera J, Tormos A, Sominina A, et al. First-year results of the Global Influenza Hospital Surveillance Network: 2012-2013 Northern hemisphere influenza season. BMC Public Health 2014; 14: 564.
  17. Song JY, Cheong HJ, Choi SH, et al. Hospital-based influenza surveillance in Korea: hospital-based influenza morbidity and mortality study group. J Med Virol 2013; 85(5): 910-7.
  18. Hall G, Krahn T, Van Dijk A, et al. Emergency department surveillance as a proxy for the prediction of circulating respiratory viral disease in Eastern Ontario. Can J Infect Dis Med Microbiol 2013; 24(3): 150-4.
  19. Morens DM, Taubenberger JK, Fauci AS. Predominant role of bacterial pneumonia as a cause of death in pandemic influenza: implications for pandemic influenza preparedness. J Infect Dis 2008; 198(7): 962-70.
  20. Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1) - United States, May-August 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 58(38): 1071-4.
  21. Shieh WJ, Blau DM, Denison AM, et al. 2009 pandemic influenza A (H1N1): pathology and pathogenesis of 100 fatal cases in the United States. Am J Pathol 2010; 177(1): 166-75.
  22. Harris AM, Hicks LA, Qaseem A. Appropriate Antibiotic Use for Acute Respiratory Tract Infection in Adults: Advice for High-Value Care From the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention. Ann Intern Med 2016; 164(6): 425-34.
  23. Shapiro DJ, Hicks LA, Pavia AT, Hersh AL. Antibiotic prescribing for adults in ambulatory care in the USA, 2007-09. J Antimicrob Chemother 2014; 69(1): 234-40.
  24. Donnelly JP, Baddley JW, Wang HE. Antibiotic utilization for acute respiratory tract infections in U.S. emergency departments. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58(3): 1451-7.
  25. Hong HL, Hong SB, Ko GB, et al. Viral infection is not uncommon in adult patients with severe hospital-acquired pneumonia. PLoS One 2014; 9(4): e95865.
  26. Almond MH, Edwards MR, Barclay WS, Johnston SL. Obesity and susceptibility to severe outcomes following respiratory viral infection. Thorax 2013; 68(7): 684-6.
  27. Kherad O, Bridevaux PO, Kaiser L, Janssens JP, Rutschmann OT. Is Acute Exacerbation of COPD (AECOPD) Related to Viral Infection Associated with Subsequent Mortality or Exacerbation Rate? Open Respir Med J 2014; 8: 18-21.
  28. Betsch C. Overcoming healthcare workers vaccine refusal--competition between egoism and altruism. Euro Surveill 2014; 19(48): 20979.
  29. Brun-Buisson C, Richard JC, Mercat A, Thiebaut AC, Brochard L, Group R-SAHNvR. Early corticosteroids in severe influenza A/H1N1 pneumonia and acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183(9): 1200-6.
  30. Kim SH, Hong SB, Yun SC, et al. Corticosteroid treatment in critically ill patients with pandemic influenza A/H1N1 2009 infection: analytic strategy using propensity scores. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183(9): 1207-14.

İletişim (Correspondence):

Dr. Lale �zışık,

Hacettepe �niversitesi Tıp Fak�ltesi,

İ� Hastalıkları Anabilim Dalı,

06100 Sıhhiye-Ankara, T�rkiye.

Tel (Phone): + 90 (312) 305 3029,

E-posta (E-mail): laleoz@gmail.com

Yazdır