Yazdır

Kısa Bildiri/Short Communication
Mikrobiyol Bul 2017; 51(1): 73-78

A Grubu Beta-Hemolitik Streptokok Farenjiti Tanısında Mascia Brunelli Hızlı Antijen Testinin Değerlendirilmesi

Evaluation of Mascia Brunelli Rapid Antigen Test in the Diagnosis of Group A Streptococcal Pharyngitis

Ayşe BARIŞ1, Nur ANLIA�IK1, Mehmet Emin BULUT1, Rıdvan DENİZ1, Elif Y�CEL1, Elif AKTAŞ1

1 Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı, İstanbul.

1 Sisli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital, Medical Microbiology Laboratory, Istanbul,Turkey.

�Z

Farenjitin en sık g�r�len etkenleri viral mikroorganizmalar olup bakteriyel etken saptanmadan uygulanan tedavi, gereksiz antibakteriyel kullanımına neden olmaktadır. �te yandan, etken A grubu beta-hemolitik streptokok (GAS) olduğunda, kısa s�rede tespit edilmesi uygun antibiyotik tedavisine başlanması a�ısından �ok �nemlidir. Y�ksek duyarlılığa sahip hızlı testlerin kullanımı erken tanı ve uygun tedaviye �nemli katkı sağlayacaktır. Bu �alışmanın amacı; boğaz s�r�nt� �rneklerinde GAS tespitinde Mascia Brunelli hızlı antijen testinin etkinliğini değerlendirmektir. Haziran 2016-Ağustos 2016 tarihlerinde laboratuvarımıza farenjit tanısıyla g�nderilen 833 boğaz s�r�nt�s� değerlendirilmiştir. �rneklere Mascia Brunelli  Strep-A Card (Mascia Brunelli S.p.a, Italy) hızlı antijen testi uygulanmış ve eş zamanlı olarak k�lt�r yapılmıştır. Tanımlamada basitrasin duyarlılığı, PYR, lateks agl�tinasyon testleri ve matriks aracılı lazer desorbsiyon/iyonizasyon-u�uş zamanlı k�tle spektrometresi (MALDI-TOF MS) temelli Bruker-MS (Daltonics, Almanya) sistemi� kullanılmıştır. K�lt�rde GAS �reme yoğunluğu kaydedilmiştir. Mascia Brunelli testiyle yalancı negatif olarak bulunan �rnekler QuickVue + Strep A Test (Quidel Corporation, San Diego, ABD) ile tekrar �alışılmıştır. �alışma 376'sı (%45.2) kadın, 457'si (%54.8) erkek olmak �zere 833 hastayla yapılmıştır.� Olguların yaşları 0-94 arasında olup, ortalaması 7.86 � 6.72'dir. �rneklerin 125'i (%15) k�lt�r pozitif, 94'� (%11.28) antijen testi pozitif bulunmuştur. K�lt�r pozitif 31 �rnekte Mascia Brunelli antijen testi negatif sonu� vermiştir.  QuickVue + Strep A Test ile �alışılan bu 31 �rneğin 28'i pozitif bulunmuştur. Bu sonu� ile testin duyarlılığının inok�l�m etkisinden bağımsız olduğu g�r�lm�şt�r. K�lt�r pozitiflik oranı (%18.4)  en y�ksek 5-15 yaş arasındaki olgularda belirlenmiştir. Mascia Brunelli antijen testinin k�lt�re g�re duyarlılığı %75.2, �zg�ll�ğ� %100, pozitif prediktif değeri %100, negatif prediktif değeri %95.81, testin doğruluğu %96.28 olarak saptanmıştır. Sonu� olarak, GAS farenjiti tanısında y�ksek duyarlılığa sahip hızlı antijen testlerinin tercih edilmesi, erken tanı ve uygun tedaviye katkı sağlayacağı gibi antibiyotiklerin uygun kullanımı ile diren� gelişiminin �nlenmesine de katkı sağlayacaktır. Ancak negatif antijen test sonu�larının k�lt�rle doğrulanması, yanlış tanı ve eksik tedavinin �nlenmesi a�ısından olduk�a �nemlidir.

Anahtar s�zc�kler: GAS; hızlı antijen testi; Streptococcus pyogenes.

ABSTRACT

Pharyngitis in most cases is due to viral microorganisms however drug therapy without the detection of etiological agent leads to unnecessary use of antibiotics. On the other hand, when the etiologic agent is group A beta-hemolytic streptococci (GAS) it is important to identify the etiologic agent rapidly which will guide the treatment with appropriate antibiotics. The use of highly sensitive rapid tests will contribute significantly to early diagnosis and appropriate therapy. The aim of this study is to evaluate the efficacy of Mascia Brunelli rapid antigen test for the detection of GAS in throat swab samples. A total of 833 throat swab samples submitted to our laboratory with pre-diagnosis of pharyngitis were assessed between June 2016 and August 2016. The samples were simultaneously cultured and tested by rapid Mascia Brunelli  Strep-A Card (Mascia Brunelli S.p.a, Italy). For identification, bacitracin sensitivity, PYR test and latex agglutination test in addition to Bruker MALDI-TOF MS (Daltonics, Germany) system were used. The density of GAS growth in the culture was noted. The samples that were false negative with Mascia Brunelli test were re-tested with QuickVue + Strep A Test (Quidel Corporation, San Diego, USA) rapid antigen test. A total of 833 patients,� 376 (45.2%) female and 457 (54.8%) male were included in the study. The age range was between 0-94 years with a mean value of 7.86 � 6.72. 125 (15%) and 94 (11.28%) of the samples were positive with culture and rapid antigen test, respectively. Mascia Brunelli antigen test gave negative results for 31 culture positive samples. Of these 31 samples, 28 were found positive by QuickVue + Strep A antigen test. As a result, the sensitivity of the test was found to be independent of the inoculum effect. The culture positivity rate in patients between 5-15 years was 18.4%. The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and the accuracy of Mascia Brunelli antigen test, with respect to culture, were 75.2%, 100%, 100%, 95.81% and 96.28%, respectively. In conclusion, the selection of rapid antigen tests with high sensitivity in the diagnosis of GAS pharyngitis will contribute to the prevention of resistance development by appropriate use of antibiotics as well as early diagnosis and appropriate treatment. However, confirmation of negative rapid antigen test results by culture is very important in terms of false diagnosis and prevention of incomplete treatment.

Keywords: GAS; rapid antigen test; Streptococcus pyogenes.

Geliş Tarihi (Received): 25.08.2016 - Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 15.12.2016

GİRİŞ

Farenjit sıklıkla viral mikroorganizmalara bağlı gelişmekte ve bakteriyel etkenler arasında en fazla A grubu beta-hemolitik streptokoklar (GAS) g�r�lmektedir1. GAS,� tonsillofarenjit, impetigo ve bakteriyemi yanında erizipel, sell�lit, nekrotizan fasiit, streptokokal toksik şok� sendromu ve kızıl gibi daha şiddetli, ayrıca septisemi, pn�moni ve menenjit gibi �l�mle seyredebilen enfeksiyonlara neden olabilmektedir2. Enfeksiyonun ardından gelişen akut poststreptokoksik glomerulonefrit ve akut romatizmal ateş gibi komplikasyonlar nedeniyle, GAS'ın hızlı tanı ve tedavisi �nem kazanmıştır3,4. Altın standart boğaz k�lt�r�n�n sonu�lanması en az bir g�nl�k s�re gerektirdiğinden, tonsillofarenjitli vakalarda etkenin daha hızlı belirlenmesi i�in hızlı antijen testleri geliştirilmiştir5. Y�ksek duyarlılığa sahip bir hızlı test kullanımı, erken tanı ve uygun tedaviye �nemli katkı sağlamaktadır. Bu �alışmanın amacı, boğaz s�r�nt� �rneklerinde GAS tespitinde Mascia Brunelli hızlı antijen testinin etkinliğini� değerlendirmektir.

GERE� ve Y�NTEM

Laboratuvarımıza Haziran 2016-Ağustos 2016  tarihleri arasında farenjit tanısıyla g�nderilen 833 boğaz s�r�nt�s� değerlendirildi. İşe girme �ncesi muayene, genel tıbbi muayene ve rutin �ocuk sağlığı muayenesi i�in g�nderilen �rnekler �alışma dışı bırakıldı. �rnekler, BD BBLTM CultureSwabTM EZ II (Le Pont de Claix, Fransa) ikili ek�vyon �ubukla alındı.

Boğaz s�r�nt� �rneklerinden GAS antijen saptanması i�in "lateral-flow immunoassay" temelli Mascia Brunelli Strep A Card (Mascia Brunelli S.p.a, İtalya) kullanıldı. Eş zamanlı olarak boğaz k�lt�r� yapıldı. İnk�basyon sonrası plaklar beta-hemolitik koloni y�n�nden 24 ve 48 saat sonra değerlendirildi. �reme varlığında, �reme yoğunluğu birden d�rde numaralandırıldı6. Gram-pozitif ve katalaz negatif koloniler; BD BBLTM DrySlideTM PYR Kit (Becton Dickinson, ABD), lateks agl�tinasyon� Streptokok Gruplama Test Kiti (Plasmatec, Birleşik Krallık) ve basitrasin duyarlılık (0.04U disk) (Oxoid, Birleşik Krallık) testleri ve Bruker (Daltonics, Almanya) MALDI-TOF MS sistemi kullanılarak tanımlandı. Daha �nceden molek�ler y�ntemle tanımlanmış bir klinik Streptoccus pyogenes izolatı kalite kontrol� amacıyla kullanıldı.

Mascia Brunelli testiyle yalancı negatif bulunan �rnekler; laboratuvarımızda daha �nce yaklaşık 4000 �rnekle duyarlılığı %89.07 olarak belirlenen QuickVue + Strep A Test (Quidel Corporation, ABD) ile tekrar �alışıldı.

İstatistiksel analiz i�in IBM SPSS Statistics 22 (IBM SPSS, T�rkiye) programı kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Ki-kare testi ve Mc Nemar testi kullanıldı.� Duyarlılık, �zg�ll�k hesaplamalarında tanı tarama testlerinden yararlanıldı ve anlamlılık p< 0.05 d�zeyinde değerlendirildi.

BULGULAR

�alışma 376'sı (%45.2) kadın, 457'si (%54.8) erkek olmak �zere toplam 833 hastayla  yapılmıştır.� Olguların yaşları 0-94 arasında olup, ortalaması 7.86 � 6.72 olarak bulunmuştur. �rneklerin, 705'i acil-�ocuk kliniği olmak �zere toplam 784'� (%94) �ocuk kliniklerinden, 49'u (%6) erişkin kliniklerinden g�nderilmiştir. K�lt�r ve hızlı antijen testinin karşılaştırmalı sonu�ları Tablo I'de g�sterilmiştir. Mascia Brunelli hızlı antijen testinin k�lt�re g�re duyarlılığı %75.2, �zg�ll�ğ� %100, pozitif prediktif değeri %100,  negatif prediktif değeri %95.8, doğruluğu %96.2 olarak saptanmıştır. K�lt�r sonucu pozitif olan hastaların yaş gruplarına g�re dağılımında; 38 hasta 1-5 yaş arasında, 83 hasta 5-15 yaş arasında, d�rt hasta ise 16 yaş ve �st� grupta yer almıştır. Cinsiyetlere g�re k�lt�r sonu�larının dağılımında anlamlı fark bulunmamıştır (p> 0.05).


Tablo I

K�lt�r pozitif 31 �rnek Mascia Brunelli antijen testiyle negatif bulunmuştur. Bu 31 �rneğin 28'i QuickVue + Strep A Test ile pozitif bulunmuştur. Bu �rneklerin 30'unun k�lt�r pozitifliği (+3) ve (+4) �reme yoğunluğundayken, bir �rneğin (+1) �reme yoğunluğunda olduğu g�r�lm�şt�r (Tablo II). 


Tablo II

TARTIŞMA

Akut tonsillofarenjit, sağlık kuruluşuna en sık başvuru nedenlerinden biridir7. Etkenlerin b�y�k kısmını vir�sler oluştururken, bakteriyel etkenler arasında en sık GAS'lar g�r�lmektedir1,5. Yaşlara g�re değerlendirildiğinde �ocuk yaş grubunda GAS'a bağlı farenjit sıklığı genellikle %20-40 arasında değişirken, erişkinlerde %5-15 arasında g�r�lmektedir8,9. Viral tonsillofarenjitlerde �ks�r�k, konjunktivit, burun akıntısı gibi ayırıcı semptomlar olabilse de GAS farenjitlerinin semptomlarıyla genellikle benzerlik g�sterirler. Bu nedenle yalnız klinik �zelliklere bakılarak yapılan tanının duyarlılığı ve �zg�ll�ğ� d�ş�kt�r10. GAS farenjitinde antibakteriyel tedavinin gecikmeden başlanması komplikasyonların gelişimini �nlerken, klinik semptomların g�r�lme s�resi ve bulaş riskini azaltması nedeniyle hastanın GAS farenjiti olup olmadığına karar vermek �nemli bir klinik adımdır11.

Beş farklı �lkede yapılmış sekiz farklı �alışmanın sonu�ları, �ocuklarda GAS prevalansının %21-%48 (ortalama %36) aralığında olduğunu g�stermiştir3. �lkemizde yapılmış, 0-18 yaş arası hastaları kapsayan iki farklı �alışmada� GAS prevalansı %25 olarak belirlenmiştir12,13. �alışmamızda GAS farenjiti prevalansı olguların tamamı değerlendirildiğinde %15, 5-15 yaş arası �ocuklarda %18.4 olarak belirlenmiş ve diğer �alışmalarla uyumlu bulunmuştur.

Farenjit tanısında standart y�ntem k�lt�r olmakla birlikte, 24-48 saatte sonu�lanmaktadır. S�recin uzaması tedavide gecikmeye veya gereksiz antibiyotik kullanımına neden olabilmektedir. T�rkiye'de antibiyotiklerin sık ve uygunsuz t�ketildiği vurgulanmaktadır14. G�n�m�zde� lateral migrasyon imm�noassay ve hızlı imm�nokromatografik y�ntemlere dayalı yeni jenerasyon hızlı antijen testleri kullanılmaktadır5. Cohen ve arkadaşları, �ocuklarda hızlı antijen testlerinin değerlendirildiği �alışmaları incelemiş ve testlerin duyarlılığının %66-94, �zg�ll�klerinin %40-88 arasında değiştiğini belirlemiştir3. Başka bir araştırmada, 105 �alışma ve yaklaşık 116 farklı hızlı antijen testi incelenmiş ve hızlı antijen testlerinin ortalama duyarlılığının %86, �zg�ll�ğ�n�n %95 olduğu belirtilmiştir5. 2000-2009 yılları arasındaki 24 �alışmayı kapsayan bir meta analiz �alışmasında ise, hızlı antijen testlerinin duyarlılığı %65.6-96.4, �zg�ll�ğ� %68.7-99.3, pozitif ve negatif prediktif değerleri sırasıyla %87.8-98 ve %59.4-97.4 olarak belirlenmiştir15. Laboratuvarımızda yapılan maliyet etkinlik değerlendirmesi kapsamında hızlı antijen testleriyle ilgili �eşitli markalar test edilmiştir. �alışmamızda, Mascia Brunelli hızlı antijen testinin duyarlılığı %75.2, �zg�ll�ğ� %100, pozitif prediktif değeri %100,  negatif prediktif değeri %95.8, testin doğruluğu ise %96.2 olarak saptanmıştır. �alışmanın yapıldığı d�nemde hastaların %85 gibi b�y�k bir kısmı �ocuk acil servisine farenjit �n tanısıyla başvuran hastalardan oluşmaktaydı. �rneğin laboratuvara kabul�nden itibaren yaklaşık yarım saat i�inde klinisyene sonu� verilerek hasta g�nderilmeden tedaviye kısa s�rede başlanmış olması, hızlı antijen testlerinin �nemli bir avantajı olarak değerlendirilmiştir.

Hızlı antijen testinin duyarlılık ve �zg�ll�ğ�n� etkileyen �eşitli fakt�rler mevcuttur. GAS farenjitini destekleyen semptom ve bulguların varlığı, kullanılan test kiti ve inok�l�m miktarı bu fakt�rlerden başlıcalarıdır3,5,16. İnokul�m miktarının etkisinin araştırıldığı bir �alışmada in vitro ortamda GAS'ın �eşitli dil�syonlarında beş farklı testin duyarlılığı araştırılmış ve inokul�m miktarının artmasının test duyarlılığını arttırdığı g�sterilmiştir17. �alışmamızda yoğun �reme olan (+3 ve +4) grubunda hızlı antijen testi pozitiflik oranı %75.2 iken, �reme yoğunluğu d�ş�k (+1 ve +2) gruptaki bir �rnek, antijen testi ile negatif bulunmuştur. �alışmamızda d�ş�k �reme yoğunluğundaki �rnek sayısı az olduğundan karşılaştırma yapılmamıştır. Ancak yoğun �reme g�steren grupta bulunan ve k�lt�r pozitif, antijen testi negatif olan 31 �rneğin 30'unda başka bir hızlı antijen testi ile pozitiflik saptanması testin duyarlılığının inokul�m etkisinden bağımsız ve kullanılan kite bağlı olduğunu g�stermektedir. Bu sonu� duyarlılığı y�ksek bir test kullanımının tanıya katkısını ortaya koymaktadır.

GAS farenjiti tanısında y�ksek duyarlılığa sahip hızlı antijen testlerinin kullanımı, erken tanı ve uygun tedaviye ve antibiyotiklerin uygun olarak kullanılması ile �nemli bir problem olan diren� gelişiminin �nlenmesine katkı sağlanmış olacaktır. Ayrıca negatif hızlı antijen test sonu�larının k�lt�rle doğrulanması, yanlış tanı ve eksik tedavinin �nlenmesi a�ısından da olduk�a �nemlidir.

KAYNAKLAR

  1. Vincent MT, Celestin N, Hussain AN. Pharyngitis. Am Fam Physician 2004; 69(6): 1465-70.
  2. Bisno Al, Stevens DL. Streptococcus pyogenes. pp: 2593-610. In: Mandell GL (eds). Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 2010, 7th ed. Churchill Livingston, Philadelphia.
  3. Cohen JF, Cohen R, Levy C, et al. Selective testing strategies for diagnosing group A streptococcal infection in children with pharyngitis: a systematic review and prospective multicentre external validation study. CMAJ 2015; 187(1): 23-32.
  4. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cohrane Database Syst Rev 2013; 5(11): CD000023.
  5. Cohen JF, Bertille N, Cohen R, Chalumeau M. Rapid antigen detection test for group A streptococcus in children with pharyngitis. Cochrane Database Syst Rev 2016; 7: CD010502.
  6. Church DL. Aerobik Bakteriyoloji. pp: 301-409. Garcia LS, Isenberg HD: Başustaoğlu A, Yıldıran ŞT (�eviri ed.). Klinik Mikrobiyoloji Y�ntemleri El kitabı. 2007, 3. Baskı. Atlas Kitap�ılık, Ankara.
  7. �oban B, Kaplan H, Topal B, �lk� N. The sensitivity and specificity of rapid antigen test in group A streptococcal tonsillopharyngitis. J Pediatr Inf 2013; 7: 143-6.
  8. Shaikh N, Leonard E, Martin JM. Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis. Pediatrics 2010; 126(3): e557-64.
  9. Wessels MR. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis. N Engl J Med 2011; 364(7): 648-55.
  10. Van Brusselen D, Vlieghe E, Schelstraete P, et al. Streptococcal pharyngitis in children: to treat or not to treat? Eur J Pediatr 2014; 173(10): 1275-83.
  11. Llor C, Madurell J, Balagu�-Corbella M, G�mez M, Cots JM. Impact on antibiotic prescription of rapid antigen detection testing in acute pharyngitis in adults: a randomised clinical trial. Br J Gen Pract 2011; 61(586): e244-51.
  12. G�z�k���k R, G��men İ, Nas Y, Yılmazer F, �n�var E. Streptokoksik tonsillofarenjit tanısında Strep A hızlı testinin etkinliği. �ocuk Dergisi 2011; 11(4): 157-9.
  13. Uludag Altun H, Meral T, Aribas ET. The specificity and sensitivity results of the rapid antigen test used in the diagnosis of group A beta hemolityic streptococcal tonsillopharyngitis. Acta Medica Mediterranea 2015; 31: 287.
  14. Karabay O. Birinci basamakta antibiyotik kullanımında T�rkiye'de durum. ANKEM Derg 2007; 21(Ek 2): 252-6.
  15. Ruiz-Arag�n J, Rodr�guez L�pez R, Molina Linde JM. Evaluation of rapid methods for detecting Streptococcus pyogenes. Systematic review and meta-analysis. An Pediatr (Barc) 2010; 72(6): 391-402.
  16. Cohen JF, Chalumeau M, Levy C, et al. Effect of clinical spectrum, inoculum size and physician characteristics on sensitivity of a rapid antigen detection test for group A streptococcal pharyngitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013; 32(6): 787-93.
  17. Lasseter GM, McNulty CA, Richard Hobbs FD, Mant D, Little P; PRISM Investigators. In vitro evaluation of five rapid antigen detection tests for group A beta haemolytic streptococcal sore throat infections. Fam Pract 2009; 26(6): 437-44.

İletişim (Correspondence):

Uzm. Dr. Ayşe Barış,

Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı,

34371 Şişli, İstanbul, T�rkiye.

Tel (Phone): +90 505 840 9945

E-posta (E-mail): aysebarisacb@gmail.com

Yazdır