Yazdır

Olgu Sunumu/Case Report
Mikrobiyol Bul 2017; 51(1): 94-99

T�rkiye'de K�tan�z Larva Migrans: Bir İmporte Olgu Sunumu

Cutaneous Larva Migrans in Turkey: An Imported Case Report

Meliha �ağla S�NMEZER1, Şebnem ERDİN�1, Necla T�LEK1, Cahit BAB�R2, Ayşe B�Y�KDEMİRCİ1,
Tuba İLGAR1, G�nay ERTEM1

1 Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara.

1 Ankara Educational and Research Hospital, Department of Infectious Diseases, Ankara, Turkey.

2 T�rk Halk Sağlığı Kurumu Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı, Ankara.

2 Public Health Agency of Turkey, Department of Microbiology Reference Laboratories, Ankara, Turkey.

�Z

K�tan�z larva migrans (KLM) tropik ve subtropik b�lgelerde sıklıkla g�r�len paraziter bir enfeksiyondur. Birbirine uzak �lkeler arasında ulaşımın kolaylaşmasından ve hızlanmasından dolayı enfeksiyonlar sadece bu b�lgelerle sınırlı kalmamaktadır. KLM larvanın deriye perk�tan yolla bulaşması ile serpinjin�z eritemat�z er�psiyonlara neden olan bir hastalıktır. Burada Amazon gezisi sonrası gelişen ve albendazolle tedavi edilen seyahatle ilişkili bir importe KLM olgusu sunulmuştur. Otuz altı yaşında erkek hasta yaklaşık bir hafta �nce başlayan, sağ ayakta fazla olmak �zere her iki ayak plantar ve dorsal y�zlerde kızarıklık, akıntılı, kaşıntılı ve ağrılı lezyonları ile birlikte deriden kabarık, serpinjin�z (yılanvari) kırmızı lezyonları olması nedeni ile polikliniğimize başvurmuştur. T�rkiye'de yaşayan hasta, �� ay �nce Amazon gezisi i�in Brezilya'ya gittiğini, bir hafta �nce d�nd�ğ�n� ve lezyonlarının da d�nd�kten hemen sonra başladığını belirtmiştir. Hastadaki tipik lezyonlar nedeniyle ile hastaya KLM tanısı konularak, tedavisi 2 x 400 mg/g�n oral albendazol ile birlikte akıntısı olmasından dolayı sekonder bakteriyel enfeksiyona y�nelik ampirik oral amoksisilin-klavunat 3 x 1 g/g�n şeklinde d�zenlenmiştir. Hasta oral albendazole iyi yanıt vermiş ve lezyonları ile kaşıntısı g�nler i�inde azalmış ve tedavi s�resince yan etki g�zlenmemiştir. Taburculuk sonrası kontrol�nde lezyonların hiperpigmentasyon bırakarak gerilediği izlenmiştir. KLM olgularında tanı sıklıkla kaşıntılı tipik lezyonların ve t�nellerin varlığı, endemik b�lgelere seyahat �yk�s�, bu b�lgelerde kum ve toprakta yalınayak temas �yk�s�n�n olması, kumsalda g�neşlenme �yk�s�n�n olması ile konulur. Lezyonlar genellikle alt ekstremitelerde �zellikle de ayak dorsal ve plantar y�zlerde g�r�lmektedir. Laboratuvar bulguları �zg�l değildir. Ge�ici periferik eozinofili g�r�lebilir ve tanıyı doğrulamak i�in biyopsi yapılabilir ancak genellikle histopatolojik incelemede parazit g�r�lemez. Ayırıcı tanıda kontakt dermatit, bakteriyel ve fungal deri enfeksiyonları ve diğer paraziter hastalıklar d�ş�n�lmelidir. Tedavisinde ivermektin 1 x 200 mg/kg tek doz veya 400 mg/g�n albendazol �� g�n s�reyle �nerilmektedir. Sonu� olarak �zellikle endemik b�lgelere seyahat �yk�s� olan, bu b�lgelerde kumsallarda ve topraklarda �ıplak ayakla temas �yk�s� olan ve de kaşıntılı, kızarık ve serpinjin�z deri lezyonları olan olgularda KLM akılda tutulmalıdır.

Anahtar s�zc�kler: K�tan�z larva migrans; tropikal tıp; seyahat tıbbı.

ABSTRACT

Cutaneous larva migrans (CLM) is a parasitic infection most commonly found in tropical and subtropical areas. However, with the ease and increase of foreign travel to many countries around the world, the infection is not limited to these areas. CLM is an erythematous, serpiginous infection with skin eruption caused by percutaneous penetration of the larvae to the skin. In this report, a case diagnosed as imported CLM after an Amazon trip and treated with albendazole was presented. A 36 year-old male patient admitted to infectious diseases clinic with intense itching, erythematous, raised, streaklike serpiginious eruptionand some redness at bilateral foot especially at the right foot for about one week. The patient was living in Turkey, and travelled to Brazil for an Amazon trip three months ago and the lesions began immediately after this occasion. CLM was diagnosed with the typical lesions in the patient and oral albendazole treatment 2 x 400 mg/day for 3 consecutive days was carried out with oral amoxicillin/clavulanat 3 x 1 g/day for the secondary bacterial infection. The patient responded very well to oral albendazole treatment with a result of a rapid improvementof pruritus in days and no side effect was observed during the treatment period.After discharge, during his controlit was seenthat the lesions were regressed with leaving hyperpigmentation. In cases with cutaneous larva migrans, diagnosis is often made by the presence of pruritic typical lesions and tunnels, travel story to endemic regions, the story of barefoot contact with sand and soil in these regions, and the sun tanning story on the beach. The lesions are often seen in the lower extremities, especially in the dorsal and plantar surface of the foot. Laboratory findings are not specific. Temporary peripheral eosinophilia can be seen and biopsy can be done to confirm the diagnosis but usually no parasite is seen in the histopathological examination. Contact dermatitis, bacterial and fungal skin infections and other parasitic diseases should be considered in differential diagnosis. For the treatment ivermectin 1 x 200 mg/kg single dose or albendazole 400 mg/day for three days is recommended. As a result, cutaneous larva migrans should be kept in mind especially in patients with a history of travel to endemic areas and a history of bare feet contact with sandy beaches and soil in this region and with itchy, red and serpiginous skin lesions.

Keywords: Cutaneous larva migrans; tropical medicine; travel medicine.

Geliş Tarihi (Received): 23.06.2016 - Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 10.12.2016

GİRİŞ

Kutan�z larva migrans (KLM) �zellikle G�ney Amerika, Afrika, Karayipler, G�neydoğu Asya gibi tropikal ve subtropikal coğrafyalarda yaygın olarak g�r�len paraziter bir enfeksiyondur1. Birbirine uzak �lkeler arasında ulaşımın kolaylaşmasından ve hızlanmasından dolayı enfeksiyonlar sadece bu b�lgelerle sınırlı kalmamaktadır. KLM �zellikle kedi ve k�pek kaynaklı kancalı kurt larvaları ile kirlenmiş topraklarla sık temas eden insanlarda g�r�len ve larvanın perk�tan yolla deriden bulaşması sonucu deride serpinjin�z eritemat�z er�psiyonlarla karakterize bir hastalıktır1-3. Larva haftalar ya da aylar boyunca epidermiste t�neller oluşturmakta, gezinerek gizlenmekte ve gelişimini insanda tamamlayamamaktadır. Lezyonlar genellikle toprakla temas eden alt ekstremitelerde yerleşmektedir3.

Bu olguda Amazon gezisi i�in gittiği Brezilya'da �� ay kalan ve T�rkiye'ye d�n�ş�nden bir hafta sonra ayaklarında tipik lezyonları gelişen ve daha sonra da sağ koluna ilerleyen importe bir KLM olgusu sunulmuştur. Bu olgu, seyahat olanaklarının ve sıklığının artmasından dolayı g�r�lebilecek seyahat ilişkili tropikal hastalıklara dikkat �ekmek amacıyla sunulmaktadır.

OLGU SUNUMU

Otuz altı yaşında erkek hasta, sağ ayakta fazla olmak �zere her iki ayak plantar ve dorsal y�zlerde olan kızarıklık, akıntılı, kaşıntılı ve ağrılı lezyonları ile birlikte deriden kabarık, serpinjin�z kırmızı lezyonları olması nedeni ile polikliniğimize başvurdu. Hastanın diğer sistem muayeneleri normaldi. Yakınmalarının bir hafta �nce sağ ayak başparmağında kızarıklık ve şişlik şeklinde başladığı ve daha sonra bir hafta i�inde ilerlediği �ğrenildi. T�rkiye'de yaşayan hasta, �� ay �nce Amazon gezisi i�in Brezilya'ya gittiğini, bir hafta �nce d�nd�ğ�n� ve lezyonlarının da d�nd�kten hemen sonra başladığını belirtti. Gezi sırasında yalınayak kumsallarda dolaştığını ve y�r�y�ş yaptığını ifade etti. Deri muayenesinde sağ ayak dorsal ve plantar y�zlerle sol ayak plantar y�zde yaklaşık 4-5 cm uzunluklarında deriden kabarık pap�lonod�ler �zellikte ve kırmızımsı serpinjin�z (yılanvari) karakterde lezyonları ile birlikte akıntılı p�st�ler lezyonları mevcuttu (Resim 1A-C). Hastaya ait �ekilen fotoğraflar i�in hastanın onamı alınmıştır.


Resim 1

Hastanın tropikal b�lgeye seyahat �yk�s�n�n olması ve lezyonlarının tipik g�r�n�m ve klinik �zelliklere sahip olmasından dolayı KLM tanısı ile ileri tetkik ve tedavi ama�lı kliniğimize yatırıldı. Hastanın laboratuvar bulgularında BK: 13.000/mm3 (%68 n�trofil, %17 lenfosit, %5 monosit, %10 eozinofil), Hb: 16 g/dl, trombosit: 440.000/mm3, sedimentasyon: 8 mm/saat, CRP: 0.48 g/dl, AST: 53 IU/ml, ALT: 103 IU/ml olarak tespit edildi. Hepatit belirte�leri negatif olarak saptandı. Periferik yaymasında eozinofilisi (%18) mevcuttu. Ayak parmaklarında ve ayak dorsalinde mevcut olan ve p�r�lan sekresyon i�eren p�st�ler lezyonlardan alınan �rnekte, kliniğimiz laboratuvarında yapılan Gram boyamada, gram-pozitif koklar ve n�trofillerin hakim olduğu l�kositler g�zlendi. K�lt�rde ise �reme saptanmadı. Hastaya mevcut klinik �yk�s� doğrultusunda KLM ile birlikte ikincil bakteriyel enfeksiyon tanısı konularak, tedavisi 2 x 400 mg/g�n oral albendazol ile birlikte akıntısı olmasından dolayı sekonder bakteriyel enfeksiyona y�nelik ampirik oral amoksisilin-klavunat 3 x 1 g/g�n şeklinde d�zenlendi. KLM'ye y�nelik mikrobiyolojik inceleme yapılamadı. Karaciğer enzim y�ksekliği olması nedeni ile viseral larva migransı ekarte etmek i�in serumda Toxocara canis IgG �alışıldı ve negatif saptandı. Lezyonlarının filariazise benzerliği nedeniyle serumda Wuchereria bancrofti dipstick y�ntemiyle �alışıldı ve negatif olarak saptandı.

Olgunun yatışının 1. haftasında benzer karakterdeki lezyonlar sağ �n kol lateral y�zde de g�r�ld� (Resim 2). Taburculuk sonrası kontrol�nde lezyonların hiperpigmentasyon bırakarak gerilediği izlendi.


Resim 2

TARTIŞMA

KLM; Afrika, Orta ve G�ney Amerika ve G�ney Asya gibi tropikal ve subtropikal b�lge �lkelerinde sıcak ve nemli alanlar ile kumlu topraklarda sıklıkla g�r�len paraziter bir hastalık olmakla birlikte, son zamanlarda artan yurtdışı seyahatler nedeniyle t�m d�nyada g�r�lme sıklığı artmıştır3,4. KLM'ye yol a�an ana etkenler Ancylostoma caninum, A.braziliensis, A.ceylanicum, A.tubaeforma, Uncinaria stenocephala, Bunostomum phlebotomum, Gnathosoma spinigerum ve Strongyloides t�rleridir ama en sık Ancylostoma braziliensis ve A.caninum t�rlerine rastlanmaktadır1-5. KLM, genellikle kedi ve k�peklerin kancalı kurt larvaları ile kirlenmiş topraktan bulaşan larvanın perk�tan yolla deride yerleşmesi sonucu başlar. Larva haftalar ya da aylar boyunca epidermiste t�neller oluşturup gezinerek gizlenmekte ve gelişimini insanda tamamlayamamaktadır. Larvalar genellikle stratum germinativum ve stratum corneum tabakasının arasındaki epidermiste larvalar tarafından yapılan t�nellerde hareket ederler1-3. Klinik olarak; başlangı�ta giriş yerinde eritemat�z pap�l şeklinde başlar daha sonra ise bizim olgumuzda da olduğu gibi kaşıntılı, eritemat�z, deriden kabarık, serpinjin�z, kavisli, 1-5 cm uzunluğunda tipik lezyonlarla karakterize olan b elirtileri g�r�l�r. Larvalar bir g�nde 2-5 mm hareket edebilirler. Lezyonlar genellikle alt ekstremitelerde �zellikle de ayak dorsal ve plantar y�zlerde g�r�lmektedir1,5,6. Bunun dışında genital b�lge, kafa derisi, �st ekstremite ve g�vdeyi de tutan KLM olguları bildirilmiştir6-9. Bizim olgumuzda da benzer olarak ayak ve kollarda tipik lezyonlar ve yoğun kaşıntı mevcuttu.

KLM i�in nemli ve sıcak iklimli coğrafi b�lgelerde yaşamak ve/veya bu b�lgelere seyahat etmek, toprak veya yalınayak temas halinde olmak risk fakt�rleri olarak bilinmektedir. Hastalığın endemik olduğu tropikal ve subtropikal b�lgelere seyahat sonrası meydana gelmiş �ok sayıda olgu bulunmaktadır6-10. Bizim olgumuzda da Brezilya Amazon gezisinde yalınayak kumlarda dolaşma ve trekking yapma �yk�s� mevcuttu.

�lkemizde yayımlanan �� adet KLM olgu bildirimi bulunmaktadır. Bu olgulardan ikisi, biri Karab�k'ten diğeri de D�zce'den olmak �zere yerli olgulardır11,12. �lkemizde g�n�m�ze kadar KLM ile ilgili bildirilen tek importe olgu Brezilya gezisinden sonra gelişen ve tanısı T�rkiye'de konulan Avustralyalı bir turisttir10. Burada sunulan olgu ise ikinci importe olgu bildirimidir.

KLM olgularında sıklıkla tanı kaşıntılı tipik lezyonların ve t�nellerin varlığı, endemik b�lgelere seyahat �yk�s�, bu b�lgelerde kum ve toprakta yalınayak temas �yk�s�n�n olması, kumsalda g�neşlenme �yk�s�n�n olması ile konulur. Laboratuvar bulguları �zg�l değildir. Ge�ici periferik eozinofili g�r�lebilir ve tanıyı doğrulamak i�in biyopsi yapılabilir ancak genellikle histopatolojik incelemede parazit g�r�lememektedir13. Ayırıcı tanıda kontakt dermatit, bakteriyel ve fungal deri enfeksiyonları ve diğer paraziter hastalıklar d�ş�n�lmelidir2,4,13. Bizim olgumuzda sekonder bakteriyel enfeksiyonun eşlik etmesinden dolayı histopatolojik inceleme i�in biyopsi yapılamadı ve tanı ayaklarda ve kollarda tipik lezyonların olması, kaşıntılı klinik tablonun bulunması ve periferal eozinofili varlığı ile konuldu.

KLM enfeksiyonuna bazen p�r�lan akıntılı ikincil bakteriyel enfeksiyon da eşlik edebilir. İkincil bakteriyel enfeksiyonlar daha �ok hastalığın endemik olduğu yerlerde g�r�lmektedir3,13. Bizim olgumuz da KLM tipik lezyonlarının mevcut olduğu ayak dorsal y�zde ve parmaklarda sekonder bakteriyel enfeksiyonu destekleyen p�r�lan sekresyonlu p�st�ler lezyonlar mevcuttu ancak k�lt�rde �reme saptanmadı. KLM olgularında sistemik komplikasyon g�r�lme olasılığı nadirdir. Sistemik komplikasyon pulmoner infiltrasyonların, periferik eozinofili ve IgE y�ksekliği ile birlikteliği olan Loeffler's sendromu (basit eozinofilik pn�moni) şeklinde g�r�lebilir14,15. Olgumuzda periferal eozinofili mevcuttu ancak akciğer tutulumu yoktu.

KLM tedavisinde ivermektin 1 x 200 mg/kg tek doz veya 400 mg/g�n albendazol �� g�n s�reyle �nerilmektedir16,17. Bizim olgumuza �� g�n s�reli albendazol tedavisi uygulandı ve başarılı şekilde tedavi edildi. Albendazol ���nc� kuşak heterosiklik antihelmintik bir ajandır. Tedavi tek doz, �� veya beş g�n şeklinde �nerilmektedir. Bazı �alışmalarda benzer tedavi sonu�ları bildirilirken, bazılarında tek dozla başarısız tedavi sonu�ları bildirilmiştir18,19. Antihelmintik ila�ların� kullanımının kontrendike olduğu durumlarda diğer bir tedavi se�eneği de kriyoterapi olabilir20. Tedavi planlanırken KLM'ye sekonder bakteriyel enfeksiyonlar eşlik ettiğinde, bizim olgumuzda olduğu gibi ampirik amoksisilin-klavulonat antibiyotik tedaviside eklenmeli ve k�lt�r sonucu veya klinik yanıta g�re tedavi g�zden ge�irilmelidir3,13.

Sonu� olarak, �zellikle endemik b�lgelere seyahat �yk�s� olan, bu b�lgelerde kumsallarda ve topraklarda �ıplak ayakla temas �yk�s� olan ve de kaşıntılı, kızarık ve serpinjin�z deri lezyonları olan olgularda KLM akılda tutulmalıdır.

KAYNAKLAR

  1. Heukelbach J, Feldmeier H. Epidemiological and clinical characteristics of hookworm-related cutaneous larva migrans. Lancet Infect Dis 2008; 8(5): 302-9.
  2. Nash TE. Visceral larva migrans and other unusual helmintic infections. pp: 3295-6. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R (eds). In: Principles and practices of infectious disease. 6th Ed. 2005, Elsevier Churchill Livingstone, Philadelphia.
  3. Sunderk�tter C, von Stebut E, Sch�fer H, et al. S1 guideline diagnosis and therapy of cutaneous larva migrans (creeping disease). J Dtsch Dermatol Ges 2014; 12(1): 86-91.
  4. Patel S, Sethi A. Imported tropical diseases. Dermatol Ther 2009; 22(6): 538-49.
  5. Caumes E, Carriere J, Guermonprez G, Bricaire F, Danis M, Gentilini M. Dermatoses associated with travel to tropical countries: a prospective study of the diagnosis and management of 269 patients presenting to a tropical disease unit. Clin Inf Dis 1995; 20(3): 542-8.
  6. Veraldi S, Persico MC, Francia C, Nazzaro G, Gianotti R. Follicular cutaneous larva migrans: a report of three cases and review of the literature. Int J Dermatol 2013; 52(3): 327-30.
  7. Meotti CD, Plates G, Nogueira LL, et al. Cutaneous larva migrans on the scalp: atypical presentation of a common disease. An Bras Dermatol 2014; 89(2): 332-3.
  8. Dhanaraj M, Ramalingam M. Cutaneous larva migrans masquerading as tinea corporis: a case report. J Clin Diagn Res 2013; 7(10): 2313.
  9. Yavuzer K, Ak M, Karadag AS. A case report of cutaneous larva migrans. Eurasian J Med 2010; 42(1): 40-1.
  10. Calıskan E, Uslu E, Turan H, Baskan E, Kilic N. Cutaneous Larva Migrans: Report of Three Cases from the Western Black Sea Region, Turkey. Mikrobiyol Bul 2016; 50(1): 165-169.
  11. Aktas H, Gulec AI, Ergin C, S�r�c� F. Zosteriform cutaneous larva migrans in a nontropical geography: successful treatment with oral albendazole. J Turk Acad Dermatol 2016; 10(1): 16101c7.
  12. Hochedez P, Caumes E. Hookworm-related cutaneous larva migrans. J Travel Med 2007; 14(5): 326-33.
  13. Schaub NA, Perruchoud AP, Buechner SA. Cutaneous larva migrans associated with L�ffl er's syndrome. Dermatology 2002; 205(2): 207-9.
  14. Del Giudice P, Desalvador F, Bernard E, et al. Loeffler's syndrome and cutaneous larva migrans: a rare association. Br J Dermatol 2002; 147(2): 386-8.
  15. Caumes E. Treatment of cutaneous larva migrans. Clin Infect Dis 2000; 30(5): 811-4.
  16. Gillespie SH. Cutaneous larva migrans. Curr Infect Dis Rep 2004; 6(1): 50-3.
  17. Sanguigni S, Marangi M, Teggi A, De Rosa F. Albendazole in the therapy of cutaneous larva migrans. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990; 84(6): 831.
  18. Caumes E, Carri�re J, Datry A, Danis M, Gentilini M. A randomized trial of ivermectin versus albendazole for the treatment of cutaneous larva migrans. Am J Trop Med Hyg 1993;49(5):641-4.
  19. Kudrewicz K, Crittenden KN, Himes A. A case of cutaneous larva migrans presenting in a pregnant patient. Dermatol Online J 2014; 20(10). pii: 13030/qt56p51610.

İletişim (Correspondence):

Uzm. Dr. Meliha �ağla S�nmezer,

Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı,

06340 Altındağ, Ankara, T�rkiye.

Tel (Phone): +90 312 595 3000,

E-posta (E-mail): melihakarakoyun@mynet.com

Yazdır