Yazdır

�zg�n �alışma/Original Article
Mikrobiyol Bul 2018; 52(3): 273-283

İzlemdeki HIV/AIDS Olgularındaki İntestinal Parazitlerin Konvansiyonel ve
Molek�ler Y�ntemler ile Saptanması

Detection of Intestinal Parasites with Conventional and
Molecular Methods in Follow-up HIV/AIDS Cases

�zer AKG�L1, Kadriye KART YAŞAR2, Burcu SAPMAZ3, Hayriye KIRKOYUN UYSAL4, Taner YILDIRMAK5, Funda ŞİMŞEK5, �mer Faruk KARASAKAL6, Reyhan �ALIŞKAN1, Yaşar Ali �NER1

1 İstanbul Aydın �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul.

1 İstanbul Aydın University� Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Istanbul, Turkey.

2 Sağlık Bilimleri �niversitesi Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul.

2 Sağlık Bilimleri University Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital, Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Istanbul, Turkey.

3 Nişantaşı �niversitesi Meslek Y�ksekokulu, İstanbul.

3 Nişantaşı University Vocational School, Istanbul, Turkey.

4 İstanbul �niversitesi İstanbul Tıp Fak�ltesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul.

4 İstanbul University İstanbul� Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Istanbul, Turkey.

5 Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul.

5 Okmeydanı Training and Research Hospital, Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Istanbul, Turkey.

6 �sk�dar �niversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Y�ksekokulu, İstanbul.

6 �sk�dar University Vocational School of Health Services, Istanbul, Turkey.

*Bu �alışma, İstanbul �niversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından desteklenmiş (Proje no: 45409) ve �alışmanın sonu�ları, 7. Avrupa Mikrobiyologlar Kongresi (7th Congress of European Microbiologists-FEMS; 9-13 Temmuz 2017)'nde poster olarak sunulmuştur.

�Z

Geliştirilen tedavi rejimleri sayesinde kronik hastalıklar listesine alınan insan imm�nyetmezlik vir�s� (HIV) enfeksiyonu ile yaşayan bireylerin yaşam s�releri ve yaşam kaliteleri genel pop�lasyona yaklaşmıştır. Ancak, g�n�m�zde HIV ile enfekte bireylerin bazılarında ishal başta olmak �zere yaşam kalitesini d�ş�ren gastrointestinal sistem (GİS) ile ilişkili �eşitli rahatsızlıklar g�r�lebilmektedir. İmm�n sistemi zayıflamış olgular bazı parazit enfeksiyonlarına daha kolay yakalanmaktadırlar. Parazitlerin patojen hale ge�mesinde veya patojenitelerinin artmasında konak parazit ilişkileri ve konağın parazitlere karşı olan direncinin azalması veya kaybolması rol oynamaktadır. Bu �alışmada, tedavi alan/almayan 90 HIV/AIDS olgusundaki intestinal parazitlerin, mikroskopi temelli konvansiyonel ve multipleks-polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) temelli molek�ler y�ntemlerle saptanması ama�lanmıştır. Olgulardan alınan dışkı �rneklerinin Giardia spp., Blastocystis spp., Entamoeba histolytica, Dientamoeba spp. ve Cryptosporidium spp. varlığı a�ısından incelenmesi ve sonu�ların demografik/klinik verilerle ilişkilendirilmesi hedeflenmiştir. �alışmaya dahil edilen olguların; yaş ortalamasının 34.02 � 9.7 yıl, tanı s�resi ortalamasının 2.4 � 1.7 yıl olduğu, olguların %85.6'sının erkek, %14.4'�n�n ise kadın olduğu, %60'ında heteroseks�el cinsel temas, %33.3'�nde homoseks�el cinsel temas, %1.1'inde kan/kan �r�nleri ile temas, %5.6'sında ise bilinmeyen bulaş yolu �yk�s�n�n olduğu, %50'sinin antiretroviral tedavi (ART) aldığı, %50'sinde ise hen�z ART başlanmadığı, CD4+ T lenfosit sayısı ortalamalarının 400 h�cre/mm3 ve ortanca viral y�k d�zeylerinin 114.527 kopya/ml olduğu belirlenmiştir. Molek�ler y�ntemler ile 33 (%36.7) olguda en az bir intestinal parazit saptanmış,� Giardia spp., Blastocystis spp., E.histolytica, Dientamoeba spp., Cryptosporidium spp. ve �oklu parazit varlığı saptanma oranları sırasıyla; %2.2, %22.2, %13.3, %4.4, %3.3 ve %7.7 olarak belirlenmiştir. Cinsel y�nelim t�r� (�zellikle homoseks�el cinsel temas) ile parazit saptanma oranları arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlenmiştir (p< 0.001). Olgularda parazit saptanma sıklığının; CD4+ T lenfosit sayısındaki artış ile ters (p= 0.062), viral y�k d�zeyindeki artış ile doğru (p< 0.001) orantılı olduğu g�r�lm�şt�r. Molek�ler y�ntemler ile parazit saptanmasının ART almayan (p= 0.002) veya ishali olan (p= 0.019) olgularda daha y�ksek olduğu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. �alışmada g�zlenen intestinal parazit enfeksiyonlarında saptanan artışın m�dahale gerektirdiği anlaşılmıştır. T�m HIV/AIDS olgularında, erken ve� �zg�l tedaviye� karar verebilmek i�in duyarlılığı daha y�ksek y�ntemlerle rutin parazit taramasının yapılması gerekmektedir.

Anahtar s�zc�kler: HIV/AIDS; intestinal parazit; molek�ler y�ntemler.

ABSTRACT

In people living with human immunodeficiency virus (HIV), several complaints related to the gastrointestinal system, mainly diarrhea can be determined. In our study, we aimed to detect the existence of intestinal parasites with conventional methods based on microscopy and with molecular methods based on multiplex-PCR� among 90 anti-retroviral treatment (ART) naive or ART adherent HIV/AIDS cases. The existence of Giardia spp., Blastocystis spp., Entamoeba histolytica, Dientamoeba spp. and Cryptosporidium spp. were searched in stool samples and the relation with the existence of these parasites and demographic/clinical data of the cases were determined. The demographic and clinical data of the participants included in the study� were as follows; the average age was 34.02 � 9.7 years, average time of diagnosis was 2.4 � 1.7 years. Gender distribution was as follows; 85.6% male and 14.4% female. HIV transmission was related with heterosexual intercourse in 60%,� homosexual intercourse in 33.3%,� blood/blood products contact in 1.1% and with unknown routes in 5.6% of the cases. Fifty percent of the patients� were in pre-ART and 50% was in on-ART state. The average CD4+ T lymphocyte count was detected as 400 cells/mm3 and the median of viral load was 114.527 copies/ml. An overall prevalence of at least one intestinal parasitic infection was recorded as 36.7% and the prevalence of this infection due to Blastocystis spp. was 22.2%, followed by Dientamoeba spp. (13.3%), E.histolytica (4.4%), Cryptosporidium spp. (3.3%), Giardia spp. (2.2%) and multiple parasitic infections (7.7%). The type of sexual behaviours� related with the detection of intestinal parasites were statistically significant especially in homosexual intercourse (p< 0.001). The increase in CD4+ T lymphocyte counts were reversely associated (p= 0.062) and the increase in the levels of viral load were positively associated (p< 0.001) with detection rate of intestinal parasite.� The detection of parasites by molecular methods was statistically significant in pre-ART participants (p= 0.002) and participants with diarrhea (p= 0.019). In the present study, the increase in the frequency of intestinal parasitic infections has shown that essential interventions are required. In all HIV/AIDS cases, routine parasitic screening should be performed by more sensitive methods to manage early and specific treatment.

Keywords: HIV/AIDS; intestinal parasites; molecular methods.

Geliş Tarihi (Received): 24.01.2018 - Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 18.05.2018

GİRİŞ

İnsan imm�nyetmezlik vir�s� (Human Immunodeficiency Virus-HIV), lentivir�s ailesinden, tek sarmallı RNA i�eren, zarflı bir retrovir�st�r. HIV'ın iki serotipi mevcuttur; HIV-1 ve HIV-2. Bu iki vir�s serotipinin bulaş yollarının aynı, ancak HIV-2 bulaşının daha zor ve AIDS'e d�n�şme s�resinin daha uzun olduğu bilinmektedir. HIV; kan, cinsel temas veya konjenital yolla bulaşabilen ve tedavi edilmediğinde kazanılmış imm�nyetmezlik sendromu (Acquired Immunodeficiency Syndrome- AIDS) tablosuna yol a�an viral bir enfeksiyon etkenidir1.

Geliştirilen tedavi rejimleri sayesinde HIV ile yaşayan bireylerin yaşam s�releri ve yaşam kaliteleri HIV negatif bireylerinkine yaklaşmıştır. Ancak, g�n�m�zde HIV ile enfekte bireylerin bazılarında ishal başta olmak �zere yaşam kalitesini d�ş�ren� gastrointestinal sistem (GİS) ile ilişkili �eşitli rahatsızlıklar g�r�lebilmektedir. Bu bulguların temelde; nonenfeksiy�z (kullanılan tedavi rejimi ile ilişkili), enfeksiy�z (fırsat�ı patojenler ile ilişkili) ve HIV enteropatisi (HIV'ın kendisi ile ilişkili) gibi komplikasyonlar nedeniyle oluşabileceği �ng�r�lmektedir. Nedenleri değişkenlik g�sterse de, HIV/AIDS olgularındaki GİS şikayetlerinin bireylerin CD4+ T lenfosit sayıları ile doğrudan ilişkili olduğu ve olgularda sıklıkla g�r�len GİS şikayetlerinin sırasıyla; ishal, kilo kaybı, abdominal ağrı, disfaji, anoreksi ve kusma olduğu bildirilmiştir2,3. HIV ile yaşayan ve yaşlanan bireylerin yaşam kalitelerini bozan GİS ile ilişkili bu bulguların, etyolojilerinin genel ve bireye spesifik olarak aydınlatılmasının, belirtilerin tedavisi veya remisyonu adına atılmış �nemli bir adım olacağı d�ş�n�lmektedir.

İmm�nsuprese bireylerin, fırsat�ı parazitler ile oluşan GİS hastalıklarından b�y�k oranda etkilendiği ve bireylerdeki CD4+ T lenfosit sayısındaki azalmanın bu hastalıkların daha şiddetli ve daha atipik seyretmesine neden olduğu belirtilmiştir. G�n�m�zde, HIV/AIDS olgularındaki intestinal parazitlerin tanısında mikroskopi temelli konvansiyonel boyama tekniklerinin kullanımı rutin olarak uygulanan bir y�ntem olmakla birlikte; bu y�ntemlerin duyarlılık ve �zg�ll�k oranlarının molek�ler y�ntemlerle karşılaştırılması ve sonu�ların bireylerdeki diğer fakt�rler (CD4+ T lenfosit sayısı, viral y�k d�zeyi, komorbid hastalık varlığı ve tedavi alma/uyum durumu vb.) ile birlikte değerlendirilmesi �nerilmektedir4. Fırsat�ı intestinal parazitlerin molek�ler y�ntemlerle değerlendirilmesiyle daha y�ksek duyarlılık ve �zg�ll�k değerlerine ulaşılacağı ve bunun olgular adına b�y�k bir kazanım olacağı d�ş�n�lmektedir5.

Bu �alışmada, tedavi alan ve almayan HIV/AIDS olgularındaki intestinal parazitlerin konvansiyonel ve molek�ler y�ntemlerle saptanması ama�lanmıştır. Bu ama�la, �alışmaya katılan tedavi alan veya tedavi almaksızın izlenen 90 HIV/AIDS olgusunun demografik ve klinik verileri (yaş, cinsiyet, uyruk, olası bulaş yolu, tanı sonrası ge�en zaman, CD4+ T lenfosit sayı ve oranı, viral y�k d�zeyleri, kullanılan tedavi kombinasyonu ve GİS'e ilişkin şikayetleri) yapılan birebir g�r�şmelerle elde edilmiş ve kayıt altına alınmıştır. Bu �alışma ile olgulardan alınan dışkı �rneklerinin konvansiyonel ve molek�ler y�ntemlerle Giardia spp., Blastocystis spp., Entamoeba histolytica, Dientamoeba spp. ve Cryptosporidium spp. varlığı a�ısından incelenmesi ve elde edilen sonu�ların olguların demografik ve klinik verileri ile istatistiksel olarak ilişkilendirilmesi araştırılmıştır.

GERE� ve Y�NTEM

Bu �alışma, İstanbul �niversitesi İstanbul Tıp Fak�ltesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu onayı ile ger�ekleştirildi (Tarih: 20.06.2014 ve Karar No: 12).

�alışma Tasarımı

�alışmaya; Ocak 2015-Mart 2016 tarihleri arasında 14 aylık zaman dilimi i�erisinde etik ve gizlilik kurallarına uyularak yapılan y�z y�ze g�r�şme sonucunda yaşları 20-60 arasında değişen, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji kliniğinde HIV pozitif tanısı alarak izlenen toplam 90 HIV/AIDS olgusu dahil edildi. Olgulara ait demografik ve klinik veriler kayıt altına alınarak dışkı �rnekleri konvansiyonel ve molek�ler y�ntemlerle incelendi.

Konvansiyonel Y�ntemler

�alışmaya katılan 90 olgunun her birinden dışkı �rneği alındı. �rneklerdeki Cryptosporidium spp. varlığını saptamak amacıyla Modifiye Ehrlich-Ziehl-Neelsen boyama y�ntemi, Dientamoeba spp. varlığını saptamak amacıyla ise Trikrom boyama y�ntemiyle iki preparat hazırlandı ve bu preparatlar mikroskopta �ift g�z k�rleme olarak incelendi. �rneklerdeki Giardia spp., Blastocystis spp. ve E.histolytica varlığını saptamak i�in ise formol-etil asetat konsantrasyon y�ntemi uygulandı daha sonra Nativ-Lugol direkt muayene y�ntemiyle mikroskobik incelemeler �ift g�z k�rleme olarak ger�ekleştirildi.

Molek�ler Y�ntemler

Olgulardan alınan dışkı �rneklerinde yukarıda belirtilen beş parazitin DNA'sı �retici firmanın �nerileri doğrultusunda QIAamp� DNA Stool Mini Kit (QIAGEN GmbH, Almanya) kullanılarak ekstrakte edildi. Elde edilen ekstraktlar multipleks-PCR y�ntemiyle LightCycler� 480 II (Roche Diagnostics, Almanya) cihazında, LightMix� Hexaplex Color Compensation Kit (Roche Diagnostics, Almanya) ve LightMix� Modular Primer/Probe (TIB Molbiol GmbH, Almanya) kullanılarak �retici firmanın �nerileri doğrultusunda amplifiye edildi ve parazitlerin varlıkları Cp (Crossing Point) noktalarına g�re kantitatif olarak değerlendirildi.

İstatistiksel Analiz

Normallik denetimi Shapiro Wilk testi, Histogram, Q-Q plot ve box plot grafikleri ile kontrol edildi. Grup varyanslarının homojenliği ise Levene testi ile değerlendirildi. Parametrik testlerin varsayımlarını sağlayan değişkene ilişkin (yaş) iki grup ortalaması bağımsız gruplarda t-testi ile karşılaştırılmıştır. Parametrik testlerin varsayımlarını sağlamayan değişkenlere ilişkin iki grup ortanca değerleri ise (viral y�k, tanı sonrası ge�en zaman) Mann-Whitney U testi ile karşılaştırıldı. Olguların CD4+ T lenfosit sayılarının oluşturduğu �� gruptaki nicel değişkenler bakımından parametrik test varsayımlarının sağlanmadığı belirlendiğinden grup ortancaları Kruskal Wallis tek y�nl� varyans analizi y�ntemiyle değerlendirildi, analiz sonrası �oklu karşılaştırmalar Dunn testi ile yapıldı. Kategorik değişkenler ki-kare, Yates d�zeltmeli ki-kare ve Fisher'in kesin olasılık testleriyle değerlendirildi. Mikroskobik değerlendirmenin molek�ler y�ntemlere uyumu Kappa testiyle analiz edildi. Analiz sonu�ları ortalama, standart sapma, ortanca değer, en k���k değer, en b�y�k değer, frekans ve y�zde şeklinde verildi. İstatistiksel anlamlılık sınırı p< 0.05 ve �ift y�nl� olarak ele alındı. Analizler G Power 3.1.9.2 ve SPSS 21 programları kullanılarak yapıldı6,7.

BULGULAR

�alışmaya dahil edilen olguların en az 20, en �ok 60 yaşında olduğu ve olguların yaş ortalamasının 34.02 � 9.7 yıl olduğu hesaplanmıştır. �alışmada olguların pozitif western blot test sonu�larının tarihleri dikkate alınarak belirlenen tanı s�relerinin en az 0.3 yıl, en �ok 7.5 yıl olduğu ve ortalama tanı s�resinin 2.4 � 1.7 yıl olduğu hesaplanmıştır. �alışmamıza dahil edilen 90 g�n�ll�n�n 77 (%85.6)'sinin erkek, 13 (%14.4)'�n�n ise kadın cinsiyete sahip olduğu belirlenmiştir.

�alışmamıza katılmayı kabul eden olgular ile yapılan g�r�şmelerde, t�m olgular olası HIV bulaş yolu a�ısından sorgulanmış ve olguların 54 (%60)'�n�n heteroseks�el cinsel temas, 30 (%33.3)'unun homoseks�el cinsel temas, 1 (%1.1)'inin kan/kan �r�nleri ile temas, 5 (%5.6)'inin ise bilinmeyen bulaş yolu �yk�s� olduğu belirlenmiştir. �alışmaya dahil edilen olguların HIV laboratuvarına ilişkin klinik verileri incelendiğinde; CD4+ T lenfosit sayılarının 64-1150 h�cre/mm3 arasında değiştiği ve olgulara ait ortanca CD4+ T lenfosit sayısının 362 h�cre/mm3 olduğu belirlenmiştir. �alışmaya katılan ART alan/almayan 90 g�n�ll�ye ait viral y�k d�zeylerinin ise 0 (< 20 kopya/ml veya minimum saptama limitinin altında) ile 4.778.420 kopya/ml arasında değiştiği ve olgulara ait ortanca viral y�k d�zeyinin 114.527 kopya/ml olduğu hesaplanmıştır. Olguların 45 (%50)'inin herhangi bir ART ajanı almadan tedavisiz izlendiği, 25 (%27.8) olgunun tenofovir/emtrisitabin + efavirenz (TDF/FTC + EFV), 20 (%22.2) olgunun ise tenofovir/emtrisitabin + lopinavir/ritonavir (TDF/FTC + LPV/r) rejimlerini kullanarak takip edildikleri belirlenmiştir. �alışmamıza katılan olguların 35 (%38.9)'i herhangi bir GİS bulgusu belirtmezken, 44 (%48.9)'� ishal, 27 (%29.9)'si karın ağrısı, 28 (%31)'i kilo kaybı, 4 (%4.4)'� hazımsızlık, 4 (%4.4)'� gaz olmak �zere GİS bulguları tanımlamışlardır. �alışmamızda yukarıdaki oranlara dahil 38 (%42.1) olguda ise �oklu (en az iki) GİS bulgusu belirlenmiştir.

Mikroskobik y�ntemlerle 18 (%20), molek�ler y�ntemlerle 33 (%36.7) olguda en az bir intestinal parazit saptanmıştır. Molek�ler y�ntemler ile saptanan parazitlerin Giardia spp., Blastocystis spp., E.histolytica, Dientamoeba spp., Cryptosporidium spp. ve �oklu parazit varlığı i�in dağılımları sırasıyla; %2.2, %22.2, %13.3, %4.4, %3.3 ve %7.7 olarak belirlenmiştir. �alışmaya katılan olgulardaki intestinal parazitlerin saptanmasında kullanılan mikroskobik ve molek�ler y�ntemlerin tanısal başarıları, molek�ler y�ntemler baz alınarak hesaplanmış ve y�ntemlere ilişkin elde edilen uyumluluk sonu�ları Tablo I'de g�sterilmiştir.


Tablo I

�alışmada molek�ler y�ntemler ile intestinal parazit saptanması durumu bulaş yolu temelinde değerlendirildiğinde, homoseks�el bireylerde parazit saptanma oranlarının istatistiksel olarak anlamlı d�zeyde daha y�ksek olduğu belirlenmiştir (p< 0.001). �alışmaya dahil edilen olgularda CD4+ T lenfosit sayısındaki azalma ile intestinal parazit saptanma sıklığındaki artış arasındaki bağıntının istatistiksel anlamlılık sınırına yakın olduğu anlaşılmıştır (p= 0.062). Olgulardaki viral y�k artışı ile intestinal parazit saptanma sıklığındaki artış arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu g�r�lm�şt�r (p< 0.001) ve buna paralel olarak herhangi bir ART almayan olgularda intestinal parazitlerin daha sık saptanması arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p= 0.002). Gastrointestinal şikayetler arasında yer alan ishalin bildirildiği olgularda intestinal parazit saptanma oranlarının daha y�ksek olması, bu iki parametre arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı olduğunu g�stermiştir (p= 0.019). �alışmada elde edilen istatistiksel ve/veya klinik olarak anlamlı olan sonu�lar Tablo II'de g�sterilmiştir.


Tablo II

TARTIŞMA

Geliştirilen ART rejimleri sayesinde HIV ile yaşayan bireylerin yaşam s�releri ve yaşam kaliteleri, HIV negatif bireylerinkine yaklaşmıştır. Ancak, g�n�m�zde HIV ile enfekte bireylerin bazılarında ishal başta olmak �zere yaşam kalitesini d�ş�ren �eşitli GİS rahatsızlıkları g�r�lebilmektedir. GİS ile ilişkili bu bulguların temelde; nonenfeksiy�z (kullanılan ART rejimi ile ilişkili), enfeksiy�z (fırsat�ı patojenler ile ilişkili) ve HIV enteropatisi (HIV'ın kendisi ile ilişkili) gibi komplikasyonlar nedeniyle oluşabileceği �ng�r�lmektedir8.

Başta ishal olmak �zere GİS semptomlarının b�y�k bir kısmı HIV ile yaşayan bireyler i�in �nemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. HIV ile yaşayan bireylerde fırsat�ı enterik paraziter enfeksiyonların g�r�lme sıklığı; gelişmiş �lkelerde %30-60 arasında, gelişmekte olan �lkelerde ise %90 oranında izlenmektedir2. İntestinal enfeksiyon etkenlerinin belirlenmesinin ama�landığı bir �alışmada, ishali olan 50 HIV/AIDS olgusu, ishali olmayan 50 HIV/AIDS olgusu ve HIV ile enfekte olmayan ancak ishali olan 50 bireyden alınan dışkı �rnekleri �� grup halinde mikroskobik ve serolojik temelli y�ntemlerle incelenmiş ve grupların intestinal parazit varlığı a�ısından pozitif bulunma oranları sırasıyla %20, %2 ve %18 olarak belirlenmiştir9. �alışmaya dahil edilen olgulardaki intestinal parazitlerin molek�ler y�ntemlerle saptanma oranları ile ishali olan/olmayan olgular karşılaştırıldığında, ishali olmayan olgularda parazitlerin saptanmadığı olgu oranı %61.4 olarak bulunurken, parazitin saptandığı olgu oranı %33.3 olarak belirlenmiştir. Diğer yandan ishali olan olgularda parazit saptanmayan olgu oranı %38.6, saptanan olgu oranı ise %66.7 olarak hesaplanmıştır. İshal varlığı ile intestinal parazit sıklığındaki artış ve ishal tanımlamayan olgularda intestinal parazitin daha az saptanması arasındaki bağıntının istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlenmiştir (p= 0.019).

Bireylerin imm�n yanıt d�zeyindeki azalma ile G.intestinalis'in vir�lansı arasındaki ilişki nedeniyle, parazitin patoloji oluşturabilmesinde AIDS hastalığının predispozan bir fakt�r olduğu bilinmektedir10,11. CD4+ T lenfosit sayısı < 200 h�cre/mm3 olan olgularda %59.3 oranında intestinal parazitin saptandığı bir �alışmada, ishali olan olgularda (%73.6) olmayan olgulara (%25.9) g�re intestinal parazitlerin istatistiksel olarak anlamlı d�zeyde daha y�ksek oranlarda saptandığı ve parazit saptanan olguların %18.6'sında Giardia t�rlerinin varlığı bildirilmiştir12. �alışmamıza katılan 90 HIV/AIDS olgusunun, molek�ler ve konvansiyonel y�ntemlerle 2 (%2.2)'sinde Giardia spp. saptanmış, olgulardan birinin CD4+ T lenfosit sayısının 187 h�cre/mm3, diğerinin ise 359 h�cre/mm3 olduğu belirlenmiştir. Sosyo-ekonomik d�zey, hijyenik alışkanlıklar ve tedaviye erişim olanakları gibi fakt�rlerin, �alışmamızdaki Giardia spp. sıklığının diğer �alışmalara kıyasla daha d�ş�k saptanmasının olası nedenleri arasında sayılabileceği d�ş�n�lmektedir.

Blastocystis t�rleri, �zellikle son yıllarda bağışıklığı baskılanmış olgularda ciddi enfeksiyonlara yol a�ması, anti-paraziter tedaviye diren� g�stermesi, kolon kanseri ve irritabl kolon sendromu ile olan potansiyel bağlantısı, turist ishaline yol a�abilmesi gibi nedenlerle daha sık g�ndeme gelmektedir13. Ertuğ ve arkadaşları14, Blastocystis enfeksiyonlarının epidemiyolojisinin aydınlatılmasında, �ok merkezli ve geniş kapsamlı molek�ler ve klinik �alışmalara gereksinim olduğunu belirtmişlerdir. Blastocystis t�rlerinin, başta AIDS olmak �zere, bağışıklığı baskılanmış olgularda kronik ve/veya tekrarlayan ishale yol a�abileceği bildirilmiştir15. �alışmamıza katılan 90 g�n�ll�den alınan dışkı �rneğinin, molek�ler y�ntemlerle 20 (%22.2)'sinde, konvansiyonel y�ntemlerle 9 (%10)'unda Blastocystis spp. saptanmıştır. Literat�r� destekler nitelikte bulunan �alışmamızın sonu�ları, patojenitesi ile ilgili tam bir fikir birliği sağlanamasa da, �zellikle AIDS olgularında saptanan ishallerde Blastocystis t�rlerinin akla gelmesi gerektiğini d�ş�nd�rm�şt�r.

Dientamoeba fragilis'in HIV/AIDS olgularındaki rol� hen�z tam olarak a�ıklanabilmiş değildir16. Yapılan bir �alışmada, HIV ile enfekte olan/olmayan bireylerde D.fragilis sıklığı incelenmiş ve HIV ile enfekte olan bireylerde D.fragilis prevalansının daha y�ksek olduğu belirlenmiştir17. Ancak, HIV ile enfekte ve gastrointestinal şikayetleri olan/olmayan bireyler ile yapılan bazı �alışmalarda, D.fragilis'in saptanamadığı bildirilmiştir18-20. �alışmaya katılan olgulardan alınan dışkı �rneklerinin, molek�ler y�ntemlerle 12 (%13.3)'sinde, konvansiyonel y�ntemlerle 4 (%4.4)'�nde Dientamoeba spp. saptanmıştır. �alışmamızda molek�ler y�ntemlerle D.fragilis varlığı a�ısından pozitif saptanan 12 olgunun tamamının CD4+ T lenfosit sayısı < 200 h�cre/mm3 olan grupta yer aldığı belirlenmiştir. Bu nedenle, etkenin �zellikle AIDS tanımlayıcı hastalık semptomlarına sahip olgularda detaylı olarak irdelenmesi gerektiği anlaşılmıştır.

Global olarak HIV/AIDS olgularında E.histolytica k�kenli gelişen amebiyazın en �ok problem yaratan paraziter enfeksiyonlardan biri olduğu bilinmektedir. 2014 yılında 91 HIV ile enfekte ve 91 HIV enfekte olmayan kontrol grubunun incelendiği bir �alışmada, E.histolytica IgG seropozitifliğinin HIV ile enfekte olan bireylerde istatistiksel olarak anlamlı d�zeyde y�ksek olduğu ve sağlıklı kontrollerle kıyaslandığında HIV ile enfekte olgularda %30.8 oranında E.histolytica IgG seropozitifliğinin saptandığı bildirilmiştir. Ayrıca, bireylerde saptanan E.histolytica seropozitifliğinin AIDS gelişen/gelişmeyen olgularda anlamlı farklılık g�stermediğine ve HIV/AIDS olgularında �zellikle E.histolytica temelli intestinal parazitozların erken d�nemde ve gelişmiş y�ntemlerle saptanması gerektiğine dikkat �ekmiştir21. �alışmamıza dahil edilen 90 HIV/AIDS olgusundan alınan dışkı �rneklerinin, molek�ler y�ntemlerle 4 (%4.4)'�nde, konvansiyonel y�ntemlerle 2 (%2.2)'sinde E.histolytica saptanmıştır. �alışmamızda molek�ler y�ntemlerle E.histolytica pozitif saptanan d�rt olgu, yapılan g�r�şmelerde HIV'ı olası olarak homoseks�el cinsel temas ile edindiklerini belirtmişlerdir. İntestinal parazit bulaşı a�ısından �nemli bir risk fakt�r� olması nedeniyle, �zellikle homoseks�el cinsel temasta bulunmuş/bulunan HIV/AIDS olgularının E.histolytica varlığı a�ısından incelemenin yaşam kalitesinin artırılması a�ısından �nemli olacağı d�ş�n�lm�şt�r.

Cryptosporidium t�rlerinin imm�ns�prese bireylerde en �nemli morbidite ve mortalite etkeni olduğu, patogenezlerinin hen�z tam olarak anlaşılamadığı ve yeni terap�tik ajanların geliştirilmesi i�in g�sterilen �abaların kısıtlı olduğu a�ık�a anlaşılmaktadır22. Cryptosporidium spp.'nin tedavi almayan HIV/AIDS olgularındaki ishalin �nemli bir etkeni olduğunun bildirildiği bir �alışmada Cryptosporidium spp. saptanan olgu oranları, ishalli grupta toplam %8.5, akut ishali olan grupta %2.6, kronik ishali olan grupta ise %20 olarak saptanmış, akut/kronik ishal arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş ve yazarlar Cryptosporidium spp.'nin tedavi almayan HIV/AIDS olgularındaki persistan ishal ile yakından ilişkili olduğunu belirtmişlerdir23. �zellikle son yıllardaki �alışmalar incelendiğinde; ART alan HIV/AIDS olgularında g�r�len imm�n iyileşme sonucunda bireylerdeki Cryptosporidium spp. sıklığında ART'ye ve onun potansiyel yararlarına bağlı bir azalma g�zlenmekte ve yapılan klinik �alışmaların bu temelde ilerlediği g�zlenmektedir. 2015 yılında 399 HIV/AIDS olgusunun dahil edildiği bir klinik �alışmada, 23 olguda Cryptosporidium spp.'nin saptanma oranları ART almayan grupta %73.9, ART alan grupta ise %26.1 olarak bildirilmiş ve aradaki bu azalmanın istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirtilmiştir24. �alışmaya katılan 90 HIV/AIDS olgusundan alınan dışkı �rneklerinin, molek�ler y�ntemlerle 3 (%3.3)'�nde, konvansiyonel y�ntemlerle 1 (%1.1)'inde Cryptosporidium spp. saptanmıştır. Molek�ler y�ntemlerle Cryptosporidium spp. saptanan olguların; CD4+ T lenfosit sayı ortalamalarının 79.7 h�cre/mm3, ortalama viral y�k d�zeylerinin 657.487 kopya/ml olduğu, olguların ART kullanmadığı ve t�m olguların ishal olduğu g�r�lm�şt�r. Literat�r ile benzer verilerin saptandığı �alışmamızda, Cryptosporidium spp. varlığının �zellikle AIDS hastaları i�in hala �nemli bir morbidite ve/veya mortalite nedeni olduğu anlaşılmıştır.

HIV/AIDS olgularındaki morbiditenin �nemli nedenlerinden biri olan intestinal parazitlerin tanısının erken, uygun ve etkin olarak yapılmasının, bireylerdeki yaşam kalitesini artırıcı bir yaklaşım olacağı d�ş�n�lmektedir25. Bireylerdeki intestinal parazit tanısında rutin olarak uygulanan mikroskopi temelli konvansiyonel y�ntemlerin kısıtlılıklarının bulunduğu g�r�lmekle birlikte, bu y�ntemlerin �lkemizdeki bir�ok merkezde primer tanı y�ntemi olarak uygulandığı bilinmektedir. Mikroskopi temelli konvansiyonel y�ntemler ile varlıkları saptanamayan ancak demografik ve klinik bulgular a�ısından intestinal parazitler ile enfekte olabilme potansiyeli bulunan olgularda PCR gibi molek�ler temelli tanı y�ntemlerinin intestinal parazit tanısındaki kullanımlarının bireyler i�in avantaj olacağı d�ş�n�lmektedir26,27. �alışmamızda, intestinal parazit saptanmasında rutin olarak kullanılan mikroskobik y�ntemlerin daha gelişmiş olan molek�ler y�ntemlere kıyasla uyum oranlarının d�ş�k/orta d�zeyde olduğu (Kappa � SS = 0.603 � 0.086) ve �zellikle klinik olarak GİS şikayetleri olan HIV/AIDS olgularında molek�ler tanı y�ntemlerinin akla gelmesi gerektiği d�ş�n�lm�şt�r.

Bu �alışmanın kısıtlılığı, araştırılan Giardia spp., Blastocystis spp., Dientamoeba spp. ve Cryptosporidium spp. i�in t�r tayininin, daha ileri molek�ler araştırmalar ve daha y�ksek b�t�e gerekliliği nedeniyle yapılamamış olmasıdır. CD4+ T lenfosit sayısı < 200 h�cre/mm3 d�zeylerinde, homoseks�el cinsel temas �yk�s� olan, herhangi bir ART rejimi almayan veya tedaviye uyum sağlayamayan, viral y�k d�zeyleri molek�ler saptama limitinin altına d�ş�r�lemeyen ve ishal başta olmak �zere �eşitli GİS şikayetleri bulunan HIV/AIDS olgularındaki intestinal parazit tanısında �zellikle molek�ler y�ntemlerin tercih edilmesi, daha erken ve etkin tanıyı sağlayacağı ve bireylerdeki morbiditeyi aydınlatmaya yardımcı olacağı d�ş�n�lmektedir.

KAYNAKLAR

  1. Gilbert PB, McKeague IW, Eisen G, et al. Comparison of HIV-1 and HIV-2 infectivity from a prospective cohort study in Senegal. Stat Med 2003; 22(4): 573-93.
  2. De A. Current laboratory diagnosis of opportunistic enteric parasites in human immunodeficiency virus-infected patients. Trop Parasitol 2013; 3(1): 7-16.
  3. Corley DA, Cello JP, Koch J. Evaluation of upper gastrointestinal tract symptoms in patients infected with HIV. Am J Gastroenterol 1999; 94(10): 2890-6.
  4. Thompson T, Lee MG, Clarke T, Mills M, Wharfe G, Walters C. Prevalence of gastrointestinal symptoms among ambulatory HIV patients and a control population. Ann Gastroenterol 2012; 25(3): 243-8.
  5. Stensvold CR, Nielsen HV. Comparison of microscopy and PCR for detection of intestinal parasites in Danish patients supports an incentive for molecular screening platforms. J Clin Microbiol 2012; 50(2): 540-1.
  6. Faul F, Erdfelder E, Buchner A, Lang AG. Statistical power analyses using G*Power 3.1: Tests for correlation and regression analyses. Behav Res Methods 2009; 41(4): 1149-60.
  7. IBM Corp. Released 2012. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 21.0. Armonk, NY: IBM Corp.
  8. Logan C, Beadsworth MB, Beeching NJ. HIV and diarrhoea: what is new? Curr Opin Infect Dis 2016; 29(5): 486-94.
  9. Uppal B, Kashyap B, Bhalla P. Enteric Pathogens in HIV/AIDS from a tertiary care hospital. Indian J Community Med 2009; 34(3): 237-42.
  10. Bhaijee F, Subramony C, Tang SJ, Pepper DJ. Human immunodeficiency virus-associated gastrointestinal disease: Common endoscopic biopsy diagnoses. Patholog Res Inter 2011; 2011:247923.
  11. Fregonesi BM, Suzuki MN, Machado CS, et al. Emergent and re-emergent parasites in HIV-infected children: immunological and socio-environmental conditions that are involved in the transmission of Giardia spp. and Cryptosporidium spp. Rev Soc Bras Med Trop 2015; 48(6): 753-8.
  12. Gupta M, Bala M, Deb B, Muralidhar S, Sharma DK. Prevalence of intestinal parasitic infections in HIV-infected individuals and their relationship with immune status. Indian J Med Microbiol 2013; 31(2): 161-5.
  13. Ok �Z, �ner A, Korkmaz M. Blastocystosis, s: 43-9, In: �zcel MA (ed), İmm�n Yetmezlikte �nemi Artan Parazit Hastalıkları, 1995. T�rkiye Parazitoloji Derneği, İzmir.
  14. Ertuğ S, Malatyalı E, Ertabaklar H, �zlem �alışkan S, Bozdoğan B. Subtype distribution of Blastocystis isolates and evaluation of clinical symptoms detected in Aydin Province, Turkey. Mikrobiyol Bul 2015; 49(1): 98-104.
  15. Hamad I, Abou Abdallah R, Ravaux I, et al. Metabarcoding analysis of eukaryotic microbiota in the gut of HIV-infected patients. PLoS ONE 2018; 13(1): e0191913.
  16. Stark D, Barratt JLN, Hal Sv, Marriott D, Harkness J, Ellis J. Clinical significance of enteric protozoa in the immunosuppressed human population. Clin Microbiol Rev 2009; 22(4): 634-50.
  17. Garcia JA, Cimerman S. Detection of Dientamoeba fragilis in patients with HIV/AIDS by using a simplified iron hematoxylin technique. Rev Soc Bras Med Trop 2012; 45(2): 156-8.
  18. Lebbad M, Norrgren H, Naucler A, Dias F, Andersson S, Linder E. Intestinal parasites in HIV-2 associated AIDS cases with chronic diarrhoea in Guinea-Bissau. Acta Tropica 2001; 80(1): 45-9.
  19. Ramakrishnan K, Shenbagarathai R, Uma A, Kavitha K, Rajendran R, Thirumalaikolundusubramanian P. Prevalence of intestinal parasitic infestation in HIV/AIDS patients with diarrhea in Madurai City, South India. Jpn J Infect Dis 2007; 60(4): 209-10.
  20. Lindo JF, Dubon JM, Ager AL, et al. Intestinal parasitic infections in human immunodeficiency virus (HIV)-positive and HIV-negative individuals in San Pedro Sula, Honduras. Am J Trop Med Hyg 1998; 58(4): 431-5.
  21. Abdollahi A, Saffar H, Saffar H, Sheikhbahaei S, Rasoulinejad M. Is the evaluation of Entamoeba histolytica infection in HIV-positive patients of any clinical significance? Acta Med Iran 2015; 53(1): 46-50.
  22. Uysal HK, Adas GT, Atalik K, et al. The prevalence of Cyclospora cayetanensis and Cryptosporidium spp. in Turkish patients infected with HIV-1. Acta Parasitol 2017; 62(3): 557-64.
  23. Paboriboune P, Phoumindr N, Borel E, et al. Intestinal parasitic infections in HIV-infected patients, Lao People's Democratic Republic. PLoS ONE 2014; 9(3): e91452.
  24. Kiros H, Nibret E, Munshea A, Kerisew B, Adal M. Prevalence of intestinal protozoan infections among individuals living with HIV/AIDS at Felegehiwot Referral Hospital, Bahir Dar, Ethiopia. Int J Infect Dis 2015; 35: 80-6.
  25. Mirjalali H, Mohebali M, Mirhendi H, et al. Emerging intestinal Microsporidia infection in HIV(+)/AIDS patients in Iran: microscopic and molecular detection. Iran J Parasitol 2014; 9(2):149-54.
  26. Wong SS, Fung KS, Chau S, Poon RW, Wong SC, Yuen KY. Molecular diagnosis in clinical parasitology: when and why? Exp Biol Med (Maywood) 2014; 239(11): 1443-60.
  27. Batra R, Judd E, Eling J, Newsholme W, Goldenberg SD. Molecular detection of common intestinal parasites: a performance evaluation of the BD Max� Enteric Parasite Panel. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016; 35(11): 1753-7.

İletişim (Correspondence):

Dr. �zer Akg�l,

İstanbul Aydın �niversitesi Tıp Fak�ltesi,

Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,

İstanbul, T�rkiye.

Tel (Phone): +90 532 565 9944,

E-posta (E-mail): akgulozer@hotmail.com

Yazdır