Yazdır

�zg�n �alışma/Original Article
Mikrobiyol Bul 2018; 52(4): 340-347

Ortopedik Cerrahi Alan Enfeksiyonlarından İzole Edilen Staphylococcus aureus'larda
Panton-Valentine L�kosidin Varlığının Araştırılması

Investigation of the Presence of Pantone-Valentine Leukocidin in Staphylococcus aureus
Strains Isolated from Orthopedic Surgical Site Infections

Y�cel DUMAN1, Reşit SEVİMLİ2

1 İn�n� �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Malatya.

1 Inonu University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Malatya, Turkey.

2 İn�n� �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Malatya.

2 Inonu University Faculty of Medicine, Department of Orthopaedics and Traumatology, Malatya, Turkey.

�Z

Staphylococcus aureus insanlarda �zellikle ortopedik cerrahi sonrasında, cerrahi alan enfeksiyonları (CAE)'na neden olan en �nemli mikroorganizmalardan biridir. Panton-Valentine l�kosidin (PVL) nekroz veya apoptozis ile polimorfon�kleer h�crelerde harabiyete neden olduğundan, S.aureus'un vir�lansında b�y�k �nem taşımaktadır. PVL pozitif S.aureus izolatlarının yayılımı, CAE'lerde morbidite ve mortalitenin artmasında �nemli bir fakt�r olabileceğinden dolayı kaygı vericidir. Bu �alışmada, ortopedi ve travmatoloji servisinde ortopedik cerrahi sonrasında CAE gelişen hastalardan elde edilen S.aureus izolatlarında PVL varlığının araştırılması ve PVL varlığının hastanın klinik durumuna yansımasının irdelenmesi ama�lanmıştır. 2013-2017 yılları arasında ortopedik cerrahi sonrasında S.aureus'a bağlı CAE gelişmiş 101 hasta �alışmaya alınmıştır. İzolatların tanımlanması konvansiyonel y�ntemler ve "Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization-Time of Flight Mass Spectrometry (MALDI-TOF MS)" ile yapılmıştır. Metisilin direnci sefoksitin diski kullanılarak Kirby-Bauer disk dif�zyon y�ntemi ve otomatize sistem (Vitek 2, bioM�rieux, Fransa) ile belirlenmiştir. PVL gen b�lgesi Luk-PV-1 ve Luk-PV-2 primerleri kullanılarak polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) y�ntemiyle araştırılmıştır. Hastalara ait yatış s�releri, C-reaktif protein (CRP), sedimentasyon d�zeyleri ve klinik durumu retrospektif olarak hastane bilgi sisteminden elde edilmiştir. İzolatların 15 (%14.9)'i metisiline diren�li S.aureus (MRSA), 86 (%85.1)'sı metisiline duyarlı S.aureus (MSSA) olarak belirlenmiştir. On d�rt (%13.9) izolatta (3 MRSA, 11 MSSA) PVL pozitifliği saptanmıştır. PVL negatif hastaların hastanede yatış s�resi ortalama 17 (5-73) g�n, PVL pozitif hastalarda ortalama 46 (21-103) g�n olarak belirlenmiştir. PVL negatif hastalarda serolojik belirte�lerden CRP'nin 5-7, sedimentasyonun 40-60 arasında seyrettiği, PVL pozitif hastalarda ise CRP'nin 11-20, sedimentasyonun 90-110 arasında seyrettiği g�zlemlenmiştir. PVL negatif hastalarda serolojik belirte�ler 7-10 g�nde d�zelirken, PVL pozitif hastalarda bu s�renin 17-32 g�ne kadar uzadığı belirlenmiştir. Altı hastada osteomiyelit gelişirken osteomiyelit gelişen hastalardan ikisi PVL pozitif MRSA, biri PVL pozitif MSSA, ��� ise PVL negatif MRSA olarak saptanmıştır. PVL pozitif MRSA ile osteomiyelit gelişen hastalardan ikisinin ortopedik CAE'lerinde PVL gen b�lgesine sahip S.aureus izolatları g�zlemlenmiştir. Bu �alışmada, PVL gen b�lgesine sahip S.aureus izolatlarının, hastanede yatış ve serolojik g�stergelerin d�zelme s�releri dışında mortaliteyi de artırdığı belirlenmiştir. CAE gelişen hastalarda, PVL pozitif S.aureus izolasyonu endişe vericidir. Bu nedenle, hastane ortamında bu izolatların yayılımını �nleyecek tedbirlerin ve uygulamaların hayata ge�irilmesi i�in gerekli enfeksiyon kontrol �nlemlerinin alınmasının� yararlı olacağı kanısındayız.

Anahtar s�zc�kler: Staphylococcus aureus; panton-valentine l�kosidin; cerrahi alan enfeksiyonları.

ABSTRACT

Staphylococcus aureus is one of the most clinically important bacteria causing infection in humans. It is an important pathogen in surgical site infections (SSIs), especially after orthopedic surgery. Pantone-valentine leukocidin (PVL) has a great importance in the virulence of S.aureus because it can destroy polymorphonuclear cells by necrosis or apoptosis. The spread of PVL positive S.aureus is a great concern, since it may become an important factor for increased morbidity and mortality in SSIs, especially after surgery. In this study, we aimed to investigate the presence of PVL in S.aureus strains isolated from patients who had surgical site infections after orthopedic surgery, and also the clinical status of these patients. Between 2013 and 2017, 101 patients who had SSIs due to S.aureus after orthopedic surgery were included in the study. Identification of the strains was determined by conventional methods and "Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization-Time of Flight Mass Spectrometry" (MALDI-TOF MS). Methicillin resistance was determined by Kirby-Bauer disc diffusion method and automated system (Vitek 2, bioM�rieux, France). The PVL gene region was investigated by polymerase chain reaction (PCR) method� by using the primers Luk-PV-1 and Luk-PV-2. The duration of the patients' hospitalization, C-reactive protein (CRP) and sedimentation levels and clinical status were obtained from the hospital information system, retrospectively. Fifteen (14.9%) of the isolates were methicillin resistance S.aureus (MRSA) and 86 (85.1%) were methicillin susceptibility S.aureus (MSSA). PVL positivity was detected in 14 (13.9%) isolates (3 MRSA, 11 MSSA). The mean hospital stays in PVL-negative patients were 17 (5-73) days and 46 (21-103) days in PVL-positive patients. It was observed that the serologic markers CRP and sedimentation were between 5-7 and 40-60 in PVL negative patients, and between 11-20 and 90-110 in PVL positive patients, respectively. In PVL-negative patients, serologic markers improved in 7-10 days, while in PVL-positive patients they were� improved in 17-32 days. Osteomyelitis occurred in six patients (2 PVL positive MRSA, 1 PVL positive MSSA and 3 PVL negative MRSA). In two of the patients who have developed osteomyelitis with PVL-positive MRSA, PVL gene positive S.aureus isolates were observed in their orthopedic SSIs. We also determined that these isolates increased the hospitalization days, improvement time of serological markers and mortality. It is worrisome to isolate PVL-positive S.aureus strains in SSIs. Therefore, we believe that it would be useful to take infection control measures to prevent the spread of these strains in the hospital setting.

Keywords: Staphylococcus aureus; pantone-valentine leukocidin; surgical site infections.

Geliş Tarihi (Received): 10.04.2018 - Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 27.08.2018

GİRİŞ

Staphylococcus aureus i�erdiği �eşitli vir�lans fakt�rleri nedeniyle g�n�m�zde en �nemli insan patojenlerinden biridir. Mortalite, morbidite ve y�ksek tedavi maliyetleri nedeniyle, temel bir toplum sağlığı problemi oluşturan S.aureus, cilt ve yumuşak doku� enfeksiyonları (fronk�l, sel�lit, impetigo vb.), derin doku enfeksiyonları (osteomiyelit, septik artrit, endokardit, karaciğer, dalak apsesi), pn�moni, bakteriyemi, toksik şok sendromu gibi �eşitli enfeksiyonlara neden olmaktadır1,2.�

S.aureus'a bağlı enfeksiyonların patogenezinde, bakterinin y�zeyel komponentleri ve vir�lans fakt�rleri �nemli rol oynamaktadır. Vir�lans fakt�rleri arasında yer alan Panton-Valentine l�kosidin (PVL) n�trofiller, monositler ve makrofajlarda por oluşumuna yol a�arak, par�alanmalarına neden olmaktadır3,4. PVL sentezleyen izolatlar tarafından oluşturulan enfeksiyonlar daha şiddetli seyretmekte, hatta �l�mlere neden olabilmektedir. Son 20 yılda t�m d�nyada, bakteriyofaja bağlı PVL gen transferi ile PVL pozitif izolatların klonal yayılımı �nemli halk sağlığı problemlerine yol a�mıştır4,5. PVL, S.aureus'a bağlı enfeksiyonlarda, izole edilen bakterinin toplum k�kenli-hastane k�kenli olduğunu belirlemede �nemli bir g�sterge olarak kabul edilmektedir. PVL pozitif S.aureus izolatlarının hastane ortamında arttığını bildiren yayınlar mevcuttur3. PVL pozitif S.aureus izolatlarının hastane ortamına yayılması, cerrahi alan enfeksiyonları (CAE)'nda morbidite ve mortalitenin artmasında �nemli bir fakt�r olarak karşımıza �ıkabileceği kaygısını oluşturmaktadır.

CAE'ler; hastaneye başvuru anında bulunmayan veya ink�basyon d�neminde olmayan, cerrahi operasyonu takiben ilk 30 g�n i�inde kesi yerinde veya cerrahi girişim uygulanan alanlarda g�zlenen lokalize veya sistemik enfeksiyonlardır. V�cut i�ine yabancı cisim (implant, protez vb.) konulan olgularda bu s�re bir yıla �ıkmaktadır. CAE'de etken olarak en sık izole edilen patojenler S.aureus, koag�laz-negatif stafilokoklar (KNS), Enterococcus spp. ve Escherichia coli'dir6,7. G�n�m�zde CAE hastane enfeksiyonlarının %14-16'sını oluşturmakta ve hastane enfeksiyonları arasında ikinci/���nc� sırada, �lkemizde ise %22 oranla ikinci sırada yer almaktadır6. "Centers for Disease Control and Prevention (CDC)" verilerine g�re cerrahi girişim yapılan hastaların %2-5'inde cerrahi yara enfeksiyonu gelişmektedir. CAE'nin hastane yatış s�resini ortalama 7.3 g�n, maliyeti ise 3152 Amerikan doları arttırdığı g�sterilmiştir7. Bu �alışmada, 2014-2017 yılları arasında ortopedi ve travmatoloji servisinde yatan hastalardan izole edilen ve CAE olarak kabul edilen S.aureus izolatlarında PVL varlığının araştırılması ve PVL varlığının hastanın klinik durumuna yansımasının irdelenmesi ama�lanmıştır.

GERE� ve Y�NTEM

Bakteriyel İzolatlar

2013-2017 yılları arasındaki beş yıllık d�nemde ortopedi ve travmatoloji servisinde cerrahi sonrasında CAE gelişen hastalara ait k�lt�rlerden elde edilen S.aureus izolatları �alışmaya alındı.

Hastaların hastanede yatış s�releri, C-reaktif protein (CRP), sedimentasyon d�zeyleri ve klinik durumu retrospektif olarak hastane bilgi sisteminden elde edildi.

K�lt�r, Antibiyogram ve Tanımlama

Skim Milk (Oxoid, Hampshire, İngiltere) besiyerinde stoklanmış olan S.aureus izolatları; %5 koyun kanlı agara ekilerek, 35oC'de 18-24 saat ink�basyon sonrasında yeniden saf k�lt�rleri elde edildi. Elde edilen kolonilerin konvansiyonel y�ntemlerle ve "Matrix assisted laser desorbtion/ionization time of flightmass spectrometry (MALDI-TOF MS)" (bioM�rieux, Fransa) ile S.aureus t�r� olduğu doğrulandı. (EUCAST) �nerileri doğrultusunda sefoksitin diski kullanılarak Kirby-Bauer disk dif�zyon y�ntemi ve otomatize sistem (Vitek 2, bioM�rieux, Fransa) ile metisilin direnci belirlendi8.

Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) ile PVL Gen B�lgesi Araştırılması

PVL gen varlığının araştırılması i�in, Lina ve arkadaşları9 tarafından tanımlanan 433 baz �ifti (bp) b�y�kl�ğ�nde �r�n oluşturan Luk-PV-1 ve Luk-PV-2 primerleri kullanıldı. Amplifikasyon ve elektroforez sonrası g�r�nt�leme i�in Gellogic 2200 Imaging System (ayrım g�c� 1708 x 1280 piksel; Kodak Company, ABD) kullanılarak DNA bantları incelendi. 433 bp b�y�kl�ğ�nde DNA fragmanları lukS/F-PV gen b�lgesi pozitif olarak değerlendirildi.

BULGULAR

Beş yıllık s�rede ortopedi ve travmatoloji servisinde tedavi g�ren ve CAE olarak kabul ettiğimiz 101 hastaya ait k�lt�rden S.aureus izole edilmiştir. İzolatların 15 (%14.9)'i metisiline diren�li S.aureus (MRSA), 86 (%85.1)'sı metisiline duyarlı S.aureus (MSSA) idi. Toplam 14 (%13.9) (3 MRSA, 11 MSSA) izolatta PVL pozitifliği saptanmıştır (Şekil 1). İzolat sayılarının yıllara g�re dağılımı Tablo I'de g�sterilmiştir.


Şekil 1

Tablo I

PVL negatif hastaların hastanede yatış s�resi ortalama 17 (5-73) g�n olarak belirlenmiştir. Hastaneye yatıştan S.aureus izole edilmesine kadar ge�en s�re 4-15 g�n, PVL pozitif hastaların ise hastane yatış s�releri ortalama 46 (21-103) g�n olarak tespit edilmiştir. Bu hastalarda serolojik parametrelerin normalin 2-3 katı d�zeyinde olduğu belirlenip, tedavi yanıtlarının daha ge� olduğu tespit edilmiştir. Serolojik belirte�lerden CRP'nin PVL negatif hastalarda 5-7 mg/L, sedimentasyonun 40-60 mm/saat arasında seyrettiği, PVL pozitif hastalarda ise CRP'nin 11-20 mg/L, sedimentasyonun 90-110 mm/saat arasında seyrettiği g�zlemlenmiştir. PVL negatif hastalarda serolojik belirte�ler 7-10 g�nde d�zelirken, PVL pozitif hastalarda 17-32 g�ne kadar uzadığı belirlenmiştir (Tablo II).


Tablo II

Y�z bir hastanın altısında osteomiyelit gelişmiştir. Osteomiyelit gelişen hastalardan ikisi PVL pozitif MRSA, biri PVL pozitif MSSA, ��� ise PVL negatif MRSA olarak belirlenmiştir. PVL pozitif MRSA ile osteomiyelit gelişen hastaların ikisi kaybedilmiştir.

TARTIŞMA

CAE hastanede kalış s�resinin uzamasına, morbidite/mortalitenin artmasına ve �nemli oranda mali kayıplara yol a�maktadır. S.aureus ortopedik cerrahi sonrasında enfeksiyona neden olan mikroorganizmaların %40'ından fazlasını oluşturmaktadır10,11. Cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları ile nekrotizan pn�monilerden izole edilen S.aureus izolatları tarafından salgılanan �nemli bir vir�lans fakt�r� olan PVL; ilk defa 1932 yılında Panton ve Valentine tarafından tarif edilen, l�kositleri par�alayan, geniş doku nekrozuna ve ciddi enfeksiyona neden olabilen bir sitotoksindir12. Bu l�kosidin, �zellikle toplum k�kenli S.aureus izolatlarında sık g�r�lmekle birlikte, yapılan �alışmalar bu izolatların ilk olarak toplumda, sonrasında hastane ortamında hızla yayılmakta olduğunu g�stermektedir3,5. Morbidite ve mortalitesinin y�ksek olmasının yanı sıra PVL toksininin neden olduğu potansiyel komplikasyonlar g�z �n�ne alındığında, PVL pozitif S.aureus izolatlarının ortopedik cerrahi sonrası gelişen enfeksiyonlarda ortaya �ıkması kaygı uyandırmaktadır. Bu �alışmada ortopedik cerrahi sonrası, klinik bulgular doğrultusunda CAE olarak kabul ettiğimiz 101 hasta �rneğinden S.aureus izole edilmiştir. Bunlardan 15 (%14.9)'i MRSA, 86 (%85.1)'sı MSSA olarak belirlenmiştir. PVL pozitif izolatların (%13.9) hastane ortamında yayılmakta olduğu izlenmiştir. Mersin �niversitesi Tıp Fak�ltesinde yapılan �alışmada; hastane k�kenli (HK) izolatların %3'�nde, toplum k�kenli (TK) izolatların ise %5'inde PVL gen b�lgesi varlığı bildirilmiş ve PVL gen b�lgesinin tespitinin PVL pozitif S.aureus izolatlarının yayılımını �nlemek a�ısından �nemli olduğu vurgulanmıştır13. Karahan ve arkadaşları14 ise; MRSA izolatlarının %3'�nde, MSSA izolatlarının %9'unda PVL gen b�lgesi saptamışlardır. �ks�z ve arkadaşları15 MRSA izolatlarında %41, Kılı� ve arkadaşları16 %1.3 PVL toksin gen b�lgeleri saptamışlardır. �ks�z ve arkadaşları yaptıkları �alışmada, cilt ve yumuşak doku enfeksiyonlarında PVL varlığının araştırılmasının ciddi komplikasyonların �nlemesinde �nemli olacağını vurgulamışlardır.

PVL taşıyan S.aureus izolatlarının dağılımı coğrafi olarak değişmektedir. Avrupa'da PVL pozitif S.aureus genelde stafilokokal deri enfeksiyonları ve nekrotizan pn�monilerden izole edilmekte, buna karşılık osteomiyelit, sepsis ve endokardit gibi diğer enfeksiyonlardan nadiren sorumlu olduğu bildirilmektedir2,4,17. �eşitli �alışmalarda Avrupa'da PVL pozitif S.aureus izolatlarının %5'in altında, �rneğin Fransa'da %2, İngiltere'de %1.6 olarak tespit edildiği bildirilmektedir. Afrika'da yapılan �alışmalarda ise PVL pozitif S.aureus oranının; Cezayir'de %72, Batı Afrika'da %30 olduğu g�sterilmiştir17,18. Ramdani ve arkadaşları18 Cezayir'deki bir hastanede yaptıkları �alışmada, PVL pozitif HK S.aureus oranını %68 gibi y�ksek bir değer olarak bildirilmişlerdir. Bazı yazarlara g�re, PVL pozitif izolatlar ile ilişkili HK S.aureus insidansının y�ksek olması hastane salgınları ile a�ıklanabilir3,18,19. Bu durum, bir TK S.aureus klonuna bağlı olarak hastane salgını veya hastane personelinin bu klonu hastane i�ine taşımış olabileceğini d�ş�nd�rmektedir. TK S.aureus izolatlarının hastane ortamına yayılacağı g�z �n�ne alınacak olursa, HK ve TK S.aureus ayrımını yapmak zorlaşacaktır.

Gillet ve arkadaşları19 yaptıkları �alışmada; PVL pozitif hastalarda ateşin daha y�ksek seyrettiğini ve mortalite oranının PVL negatif hastalara g�re anlamlı olarak daha y�ksek olduğunu bulmuşlardır. Bu �alışmada, hastaların hastanede yatış s�resi ortalama 17 (aralığı 5-73) g�n, PVL pozitif hastalarda ise ortalama 46 (21-103) g�n olarak belirlenmiştir. Ayrıca CRP'nin PVL negatif hastalarda 5-7 mg/L, sedimentasyonun 40-60 mm/saat arasında, PVL pozitif hastalarda ise CRP'nin 11-20 mg/L, sedimentasyonun 90-110 mm/saat arasında seyrettiği g�zlemlenmiştir. PVL negatif hastalarda serolojik belirte�ler 7-10 g�nde d�zelirken, PVL pozitif hastalarda 26-32 g�ne kadar uzadığı belirlenmiştir. PVL pozitif hastaların tedavi cevaplarının daha ge� olduğu tespit edildi. PVL pozitif MRSA ile osteomiyelit gelişen iki hasta eksitus oldu. Bu durum PVL pozitif S.aureus izolatlarına bağlı CAE'lerde yatış s�resinin uzadığını, serolojik parametrelerin daha y�ksek seyrettiğini, tedaviye yanıtın anlamlı derecede uzadığını ve mortalitenin arttığını g�stermektedir.

Blaine ve arkadaşları20 yaptıkları bir �alışmada; cilt ve yumuşak doku enfeksiyonu ile kliniğe başvuran hastalardan izole edilen S.aureus'larda %50 oranında PVL pozitifliği bildirilmişler, yoğun bakım �nitelerinde yaptıkları �alışmada ise nazal MRSA kolonizasyonu olan hastaların %8.3'�nde PVL varlığı tespit etmişler ve PVL pozitif hastaların %38.5'inde bakteriyemi, %23.1'inde ise mortalite bildirmişlerdir. Chiu ve arkadaşları21 enfeksiyon etkeni olarak ve nazal kolonizasyonlardan izole ettikleri MSSA'ları karşılaştırmak amacıyla yaptıkları �alışmada; enfeksiyon etkeni olarak izole edilen MSSA'larda %20, nazal kolonizasyonlarda ise %1 oranında PVL pozitifliği saptamışlardır. Ayrıca, PVL pozitif MSSA enfeksiyonları olan hastalarda ateşin anlamlı derecede daha uzun s�rd�ğ�n� ve CRP� d�zeylerinin PVL negatif MSSA enfeksiyonu olan hastalara g�re daha y�ksek olduğunu bildirmişlerdir. PVL geninin prevalansının klinik izolatlarda, kolonizasyon izolatlarına oranla daha y�ksek bulunduğunu; bu bulgunun ise PVL geninin S.aureus enfeksiyonlarının patogenezinde �nemli bir rol oynadığını ifade etmişlerdir.

Sonu� olarak, �alışmamızda ortopedik CAE'lerde PVL gen b�lgesine sahip S.aureus izolatlarının varlığı belirlenmiştir. Ayrıca PVL gen b�lgesine sahip izolatların hastane yatış s�relerini, serolojik g�stergelerin d�zelme s�relerini ve mortaliteyi arttırdığı g�zlenmiştir.

CAE olan hastalarda, PVL pozitif S.aureus izolatlarını g�rmek endişe vericidir. Bu izolatların hastanede salgınlara neden olabileceği, diğer vir�lans ve diren� genlerini kazanarak, hipervir�lan hale gelebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle toplumda ve hastane ortamında bu izolatların yayılımını �nleyecek tedbirlerin ve uygulamaların hayata ge�irilmesi i�in gerekli enfeksiyon kontrol �nlemlerinin alınmasının faydalı olacağı kanısındayız.

KAYNAKLAR

  1. Van den Broek PJ. Staphylococcus aureus, a successful pathogen. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147(22): 1045-8.
  2. Shahini Shams Abadi M, Nikokar I, Hoseini Alfatemi SM, et al. Epidemiology of Panton-Valentine leukocidin harbouring Staphylococcus aureus in cutaneous infections from Iran: a systematic review and meta-analysis. Infez Med 2017; 25(3): 217-23.
  3. Duman Y, Tekeroğlu MS, Otlu B. Investigation of the presence of Panton-Valentine leukocidin and clonal relationship of community- and hospital-acquired clinical isolates of Staphylococcus aureus. Mikrobiyol Bul 2013; 47(3): 389-400.
  4. L�ffler B, Hussain M, Grundmeier M, et al. Staphylococcus aureus Panton-Valentine leukocidin is a very potent cytotoxic factor for human neutrophils. PLoS Pathog 2010: 8; 6(1): e1000715.
  5. Hewagama S, Spelman T, Woolley M, et al. The epidemiology of Staphylococcus aureus and Panton-Valentine leucocidin (PVL) in Central Australia, 2006-2010. BMC Infect Dis 2016; 16: 382.
  6. Dikici N, S�mer Ş, Ural O. Cerrahi alan enfeksiyonları ve profilaksisi. Sel�uklu Tıp Antimik� B�l 2011: 1(2); 1-15.
  7. G�rmeli G, Duman Y, Karakaplan M, et al. Orthopedic surgical wound infection: microorganisms and resistance figures. J Turgut Ozal Med Cent 2015: 22(1): 13-7.
  8. Eucast:http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/v_8.1_Breakpoint_Tables.pdf.
  9. Lina G, Pi�mont Y, Godail-Gamot F, et al. Involvement of Panton-Valentine leukocidin- producing Staphylococcus aureus in primary skin infections and pneumonia. Clin Infect Dis 1999; 29(5): 1128-32.
  10. Anderson DJ, Kaye KS. Staphylococcal surgical site infections. Infect Dis Clin North Am 2009; 23(1): 53-72.
  11. Saadatian-Elahi M, Teyssou R, Vanhems P. Staphylococcus aureus, the major pathogen in orthopaedic and cardiac surgical site infections: a literature review. Int J Surg 2008; 6(3): 238-45.
  12. Gu FF, Han LZ, Chen X, et al. Molecular characterization of Staphylococcus aureus from surgical site infections in orthopedic patients in an orthopedic trauma clinical medical center in Shanghai. Surg Infect (Larchmt)  2015; 16(1): 97-104.
  13. Şimşek M. (2010) Klinik �rneklerden izole edilen MRSA suşlarında Panton-Valentine l�kosidin vir�lans fakt�r�n�n molek�ler y�ntemlerle belirlenmesi. Uzmanlık tezi, Mersin �niversitesi Tıp Fak�ltesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Mersin.
  14. Karahan ZC, Tekeli A, Adaleti R, et al. Investigation of Panton-Valentine leukocidin genes and SCCmec types in clinical Staphylococcus aureus isolates from Turkey. Microb Drug Resist 2008; 14(3): 203-10.
  15. �ks�z L, G�rler N, G�ner S, et al. Klinik �rneklerden izole edilen Staphylococcus aureus suşlarında Panton-Valentine l�kosidin (PVL) varlığının araştırılması: �n �alısma. 23. Ankem Antibiyotik ve Kemoterapi Kongresi, 28 Mayıs-01 Haziran 2008, �esme-İzmir.
  16. Kilic A, Guclu AU, Senses Z, et al. Staphylococcal cassette chromosome mec (SCC mec) characterization and Panton-Valentine leukocidin gene occurrence for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Turkey, from 2003 to 2006. Antonie Van Leeuwenhoek 2008; 94(4): 607-14.
  17. Vandenesch F, Naimi T, Enright MC, et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying Panton-Valentine leukocidin genes: worldwide emergence. Emerg Infect Dis 2003; 9(8): 978-84.
  18. Ramdani-Bouguessa N, Bes M, Meugnier H, et al. Detection of methicillin resistant Staphylococcus aureus strains resistant to multiple antibiotics and carrying the Panton-Valentine leukocidin genes in an Algeries hospital. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50(3): 1083-5.
  19. Gillet Y, Issartel B, Vanhems P, et al. Association between Staphylococcus aureus strains carrying gene for Panton-Valentine leukocidin and highly lethal necrotising pneumonia in young immunocompetent patients. Lancet 2002; 359(9308): 753-9.
  20. Blaine KP, Tuohy MJ, Wilson D, et al. Progression to bacteremia in critical care patients colonized with methicillin-resistant Staphylococcus aureus expressing Panton-Valentine leukocidin. Diagn Microbiol Infect Dis� 2010; 68(1): 28-33.
  21. Chiu YK, Lo WT, Wang CC. Risk factors and molecular analysis of Panton-Valentine leukocidin-positive methicillin-susceptible Staphylococcus aureus colonization and infection in children. J Microbiol Immunol Infect 2012; 45(3): 208-13.

İletişim (Correspondence):

Dr. Y�cel Duman,

İn�n� �niversitesi Tıp Fak�ltesi

Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,

Malatya,T�rkiye.

Turgut �zal Tıp Merkezi,

Merkez Mikrobiyoloji Laboratuvarı.

Tel (Phone): 0422 3410660-4804,

E-posta (E-mail): yucel.duman@inonu.edu.tr

Yazdır