Yazdır

Kısa Bildiri/Short Communication
Mikrobiyol Bul 2018; 52(4): 425-430

Kronik Hepatit B Hastalarında Antin�kleer Antikorların Araştırılması

Investigation of Antinuclear Antibodies in Chronic Hepatitis B Patients

Aslı Gamze ŞENER1, Neriman AYDIN2, Cengiz CEYLAN3, Sevin KIRDAR2

1 İzmir Katip �elebi �niversitesi Atat�rk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı, İzmir.

1 Izmir Katip Celebi University, Ataturk Training and Research Hospital, Medical Microbiology Laboratory, Izmir, Turkey.

2 Adnan Menderes �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Aydın.

2 Adnan Menderes University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Aydın, Turkey.

3 Sağlık Bilimleri �niversitesi İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji B�l�m�, İzmir.

3 Health Sciences University, Izmir Tepecik Training and Research Hospital, Division of Hematology, Izmir, Turkey.

�Z

Antin�kleer antikorlar (ANA), sistemik otoimm�n hastalığı olan hastaların tanısı ve değerlendirilmesine yardımcı olmakla birlikte, pek�ok kronik enfeksiyon hastalığında da saptanabilmektedir. Literat�rde hepatit C vir�s� (HCV) hepatiti ve otoantikor birlikteliği ile ilgili pek�ok araştırma olmasına karşın hepatit B vir�s� (HBV) hepatiti ile otoantikor birlikteliğini g�steren az sayıda yayın bulunmaktadır. Bu �alışmada, kronik hepatit B hastalarında ANA, antimitokondriyal antikor (AMA), anti-d�z kas antikorları (ASMA) ve anti-karaciğer-b�brek mikrozomal antijen (LKM) antikorlarının değerlendirilmesi ama�lanmıştır. Kronik HBV hasta serumları "European Association for the Study of the Liver (EASL)" (Avrupa Karaciğer Hastalıkları Derneği) kriterlerine g�re tanı almış hastalardan elde edilmiştir. Buna g�re, �nceden tedavi almamış ve kronik HBV hepatiti olduğu histolojik olarak saptanmış 22'si kadın 25'i erkek olmak �zere toplam 47 hasta serumu �alışmada kullanılmıştır. HCV veya insan imm�nyetmezlik vir�s� (HIV) koenfeksiyonu bulunan ya da sistemik otoimm�n hastalığı bulunan olgular �alışma dışı bırakılmıştır. Kontrol grubu olarak sağlıklı kan don�rlerine ait 30 serum �alışmaya dahil edilmiştir. Otoantikorlar i�inde ANA, AMA, ASMA ve LKM antikorları indirekt imm�nofloresan (IIF) y�ntemi ile (Euroimm�n, Lubeck, Almanya) �alışılmış ve floresans mikroskopta (Eurostar III plus, Almanya) değerlendirilmiştir. Pozitif sonu�lar zayıf floresansdan g��l�ye doğru d�rt derecede ("+", "++", "+++" ve "++++") sınıflandırılmıştır. Pozitif floresans saptanan serumlar ekstrakte edilebilir n�kleer antijen (ENA) pozitifliğini araştırmak i�in imm�noblot (ANA Profile 3, Euroimm�n, AG) y�ntemi ile ileri değerlendirmeye alınmıştır. �alışılan serum �rneklerinin 8 (%17)'i pozitif sonu� verirken kontrol grubunda t�m �rnekler negatif bulunmuştur. Toplam 47 serum i�inde AMA, ASMA ve LKM pozitifliği saptanmazken altısı kadın ikisi erkek hasta olmak �zere toplam sekiz hasta serumunda ANA pozitifliği saptanmıştır. Bir hastada homojen ve n�kleoler �'++'' karışık patern, bir hastada �'++'' olmak �zere sitoplazmada polar benekli (anti-golgi kompleksi benzeri) boyanma paterni g�r�lm�şt�r. Diğer altı serumdaki pozitiflik, n�kleoler (iki hasta), gran�ler (iki hasta), ribozomal (bir hasta) ve homojen (bir hasta) patern şeklinde olup t�m� �'+'' olarak değerlendirilmiştir. ENA pozitifliği gran�ler patern saptanan iki hastadan birinde SS-A ve diğerinde SS-B �'kuşkulu +'' ve karışık patern saptanan hastada histon �'+'' şeklinde belirlenirken kalan altı hastada ENA negatif bulunmuştur. Otoantikor pozitifliği, hasta ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p< 0.05). Cinsiyet ve yaş ile otoantikor pozitifliği arasında ise istatistiksel ilişki saptanmamıştır. Sonu� olarak, kronik HBV enfeksiyonlu hastalarda otoimm�n g�stergeler saptanabilir. Bu olgularda y�ksek olmayan dil�syonlarda ANA, AMA, ASMA veya LKM antikor pozitifliğinin otoimm�n hastalık kaynaklı olmayabileceği, tedavi almamış olgularda bile kronik viral enfeksiyondan kaynaklanan otoantikorların bulunabileceği sonucuna varılmıştır.

Anahtar s�zc�kler: Akut hepatit B enfeksiyonu; antin�kleer antikor; imm�nfloresan y�ntem.

ABSTRACT

Antinuclear antibodies (ANA) facilitate the diagnosis and evaluation of patients in many systemic autoimmune conditions. Besides, ANA may also be detected in chronic infectious diseases. Although a number of investigations associated with autoantibody positivity in patients with chronic hepatitis C were reported, autoantibody positivity in patients with chronic hepatitis B remain rarely addressed in the literature. The aim of this study was to evaluate the antinuclear antibody (ANA), antimitocondrial antibody (AMA), anti-smooth muscle antibodies (ASMA) and anti-liver-kidney microsomal antigen (LKM) antibodies in chronic hepatitis B patients. Serum samples were obtained from adult patients with chronic hepatitis B diagnosis according to "European Association for the Study of the Liver (EASL)" criteria. Samples were taken from 47 patients (22 female, 25 male) with treatment-naive, histologically-proven chronic hepatitis B. Cases co-infected with HCV and/or HIV or that also had systemic autoimmune diseases were excluded. As a control group, 30 healthy blood donors were included in the study. Autoantibodies, including ANA, AMA, ASMA and LKM were detected with indirect immunofluorescence (IIF) method (Euroimmune, Lubeck, Germany) and evaluated by fluorescence microscope (Eurostar III plus, Germany). Positive results were graded into 4 levels ( "+", "++","+++" and "++++") from weak to strong Positive samples were studied with a immunoblotting method (ANA Profile 3, Euroimmun, AG) for the detection of extractable nuclear antigen (ENA). The positive results were detected in 8 (17%) of the HBV patients while all the samples were negative in the control group. The difference between the groups was significant (p< 0.05). Among the 47 serum samples tested, none of the patients were positive for AMA, ASMA, LKM. ANA was present in eight of the serum samples� in which six were female and two were male patients. Among the IIF patterns of ANA positivity, one mixed pattern (homogeneous and nucleolar) and one cytoplasmic anti-golgi antibody pattern were detected. Positivity grade was �'++''. Other positive patterns were nucleolar (two patients), granular (two patients), ribozomal (one patient) and homogeneous (one patient) and positivity grade was �'+''. ENA was detected in three samples. Two of them was granular pattern positive samples. SS-A was borderline (�) in one and SS-B was borderline (�) in one of the samples. In the mixed pattern positive sample, histon was detected as �'+''. Autoantibody positivity between the patient and control groups were statistically significant (p< 0.05). The difference between autoantibody positivity and gender/age� was not statistically significant. In conclusion, autoimmune manifestations may be detected in patients with chronic hepatitis B. Low�� level titer of antibodies such as ANA, AMA, ASMA or LKM may be present in such patients. An increased frequency of these autoantibodies may be associated with non-autoimmune conditions such as chronic viral infection even in treatment-naive patients.

Keywords: Chronic hepatitis B infection; antinuclear antibody; immunofluorescence assay.

Geliş Tarihi (Received): 27.03.2018 - Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 28.07.2018

GİRİŞ

Antin�kleer antikorlar (ANA) ilk tanımlandığı 1958 yılından beri sistemik otoimm�n hastalığı olan hastaların tanısı ve değerlendirilmesinde romatologların yardımcısı olmakla birlikte, pek�ok enfeksiyon hastalığında da saptanabilmektedir1. Otoimm�niteyle ilgili bulgulara veya otoimm�n hastalıklar hepatit B vir�s� (HBV) ve hepatit C vir�s� (HCV) enfeksiyonlarında saptanabilmektedir2. Literat�rde HCV hepatiti ve otoantikor varlığı ile ilgili pek�ok araştırma3,4 olmasına karşın HBV hepatiti ile otoantikor birlikteliğini g�steren az sayıda yayın bulunmaktadır5. Diğer yandan, sağlıklı yetişkinlerde kullanılan y�nteme bağlı olarak oran değişmekle birlikte, %5 veya daha y�ksek otoantikor pozitifliği saptanmaktadır1. Bu �alışmada, kronik hepatit B hastalarında ANA, antimitokondriyal antikor (AMA), anti-d�z kas antikorları (ASMA) ve anti-karaciğer-b�brek mikrozomal antijen (LKM) antikorlarının değerlendirilmesi ama�lanmıştır.

GERE� ve Y�NTEM

Bu �alışma, Adnan Menderes �niversitesi Tıp Fak�ltesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurul onayı ile ger�ekleştirildi. (Tarih: 18.02.2018 Karar no: 2018/1317).

Bu �alışmada kronik HBV hasta serumları, "European Association for the Study of the Liver (EASL)" (Avrupa Karaciğer Hastalıkları Derneği)6 kriterlerine g�re tanı almış hastalardan alındı. Buna g�re �nceden tedavi almamış ve kronik HBV olduğu histolojik olarak da saptanmış 22'si kadın 25'i erkek olmak �zere toplam 47 hasta serumu toplandı. HCV veya insan imm�nyetmezlik vir�s� (HIV) koenfeksiyonu bulunan ya da sistemik otoimm�n hastalığı olanlar �alışma dışı bırakıldı. Kontrol grubu olarak sağlıklı kan don�rlerine ait 30 serum kullanıldı. Otoantikorlar� ANA, AMA, ASMA ve LKM indirekt imm�nofloresan (IIF) y�ntemi ile (Euroimm�n, Lubeck, Almanya) �alışıldı ve floresan mikroskopta (Eurostar III plus, Euroimm�n, Almanya) değerlendirildi. Serumlar �retici firma �nerilerine g�re HEp-20-10 karaciğer biyo�ip (maymun) kullanılarak 1/100 dil�syonda �alışıldı. Pozitif kontrol�n floresans yoğunluğunun "++++" kabul edildiği �alışmada preparatlar x400 objektifle "+", "++", "+++" ve "++++" olarak değerlendirildi. Bu aşamada "Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlık Derneği (KLİMUD)" tarafından hazırlanmış olan "Otoantikorların laboratuvar tanısı rehberi" kriterleri kullanıldı7. Pozitif floresans saptanan serumlar ekstrakte edilebilir n�kleer antijen (ENA) pozitifliğini araştırmak i�in imm�noblot (ANA Profile 3, Euroimmun, AG) y�ntemi ile ileri değerlendirmeye alındı. İmm�noblot ile 15 farklı antijene (nRNP, Sm, SS-A, Ro52, SS-B, Scl-70, PM/Scl, Jo-1, CENP B, PCNA, dsDNA, n�kleozom, histon, Rib-P, M2) karşı oluşan otoantikorlar araştırıldı. İstatistiksel değerlendirmede ki-kare ve student t-test kullanıldı.

BULGULAR

Hasta grubu yaş ortalaması 52.0 (yaş aralığı: 25-69) kontrol grubu ise 32 (yaş aralığı: 24-47) olarak belirlenmiştir. �alışılan serum �rneklerinin %17'si pozitif sonu� vermiştir. �alışılan �rneklerde AMA, ASMA ve LKM pozitifliği saptanmamıştır. Tıbbi kayıtlara g�re, pozitif sonu� saptanan hastalarda otoimm�n bozukluk tanısı saptanmamıştır. Toplam 47 serum i�inde AMA, ASMA ve LKM pozitifliği saptanmazken, altı kadın iki erkek hasta olmak �zere toplam sekiz hasta serumunda ANA pozitifliği saptanmıştır. Bir hastada homojen ve n�kleoler "++" karışık patern, bir hastada "++" olmak �zere sitoplazmada polar benekli (anti-golgi kompleksi benzeri) boyanma paterni g�r�lm�şt�r. Diğer altı serumdaki pozitiflik, n�kleoler (iki �rnek), gran�ler (iki �rnek), ribozomal (bir �rnek) ve homojen (bir �rnek) patern ve t�m� "+" olarak değerlendirilmiştir. ENA pozitifliği gran�ler patern saptanan hastalarda SS-A ve SS-B "kuşkulu" ve karışık patern saptanan hastada histon "+" şeklinde belirlenmiştir. Kalan altı hastada ENA negatif bulunmuştur. Ki-kare testi ile otoantikor varlığı a�ısından hasta ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p< 0.05). Cinsiyet ve yaş ile otoantikor pozitifliği arasında ise istatistiksel ilişki saptanmamıştır (p> 0.05). Sonu�lar Tablo I'de g�sterilmiştir.


Tablo I

TARTIŞMA

Bu �alışmada �nceden tedavi almamış kronik hepatit B hastalarında ANA araştırılmıştır. Acay ve arkadaşları8 tarafından yapılan bir �alışmada otoimm�n bozukluğu olmayan ve interferon tedavisi almamış olan 79 kronik HBV hastasında ANA pozitifliği %12 olarak bildirilmiştir. Ba ve arkadaşları9 325 kronik HBV hastasını kapsayan retrospektif �alışmada ANA pozitifliğini %23.4 olarak bildirmişlerdir. �alışmada kronik HBV enfeksiyonunda otoimm�n hepatit ve primer biliyer sirozla ilişkili otoantikorların sıklıkla saptandığı, ANA, �zellikle de homojen ANA pozitifliğinin daha ılımlı bir klinik tablo ile ilişkili olabileceği vurgulanmıştır. �alışmamızda biri "+" diğeri "++" floresans şiddetinde olmak �zere iki �rnekte homojen ANA paterni saptanmıştır. İmm�noblot test ile incelenen "++" homojen paterne sahip �rnekte histon "+" bant g�r�lm�şt�r. Diğer "+" �rnek, imm�noblotta negatif olarak tespit edilmiştir. Lu ve arkadaşları10 312 kronik HBV hastasının 45 (%14.4)'inde sistemik otoantikor pozitifliği saptamıştır. �alışma sonu�larına g�re LKM pozitifliği saptanmazken, ANA %12.8, ASMA %1.3 ve AMA %0.3 oranlarında pozitif olarak bildirilmiştir. En sık gran�ler patern (%72.5), ikinci sıklıkta homojen patern (%22.5) saptanmıştır. �alışmamızda incelenen �rnek sayısının azlığına bağlı olarak herhangi bir paternin sıklığından s�z edilememektedir. Ancak, araştırmamız kronik HBV hastalarında d�ş�k titrelerde otoantikor saptanabileceği sonucunu desteklemektedir10.

Kronik HBV enfeksiyonu tanısı almış 80 �ocuk hastanın irdelendiği bir araştırmada ANA pozitifliğinin ilk değerlendirmede %15 olduğu, daha sonra izlem s�resince bu seviyenin %21.2'ye y�kseldiği bildirilmiştir. S�z konusu makalede interferon tedavisinin ANA oranını y�kselttiği ancak ANA pozitifliğinin tedaviye yanıtı etkilemediği vurgulanmıştır11. �alışmamızdaki hasta grubu �nceden antiviral tedavi almamış hastalardan oluşmaktaydı. Viral enfeksiyonların tek başına otoimm�niteyi tetikledikleri bilinmektedir12. Kronik hepatit B enfeksiyonunda organ spesifik olmayan otoantikorların pozitif olarak saptanması olağan olmakla birlikte genellikle 1/40-1/160 gibi d�ş�k titrelerde saptanmaktadır13. �alışmamızda başlangı� dil�syonunun 1/100 olduğu d�ş�n�l�rse altı �rnekte "+" titrede saptadığımız ANA pozitifliği > 1/100-< 1/320 dil�syonuna karşılık gelmektedir ve d�ş�k pozitiflik olarak kabul edilmektedir. Diğer "++" �rnek ise ≥ 1/320-< 1/1000 dil�syonuna karşılık gelmektedir. 1992-2014 yılları arasında 53 kronik hepatit B hastasının otoantikor y�n�nden interferon tedavisi �ncesinde, tedavi s�resince ve sonrasında izlendiği bir �alışmada14 otoantikor pozitifliğinin tedavi sonrası belirgin olarak arttığı ancak bunun otoimm�n hastalık gelişmesiyle ilişkili olmadığı vurgulanmıştır.

HBV ile ilişkili otoimm�nite g�stergelerinin irdelendiği bir derlemede en yaygın biyolojik g�stergenin %7 oranı ile ASMA olduğu, bunu ANA (%3), antin�kleozom (%2), LKM (%2), kriyoglobulinemi (%2) ve romatoid fakt�r�n (%2) izlediği bildirilmiştir15. Aktif viral replikasyonu g�steren diğer patojenik mekanizmalar da otoimm�niteye katkıda bulunmaktadır. Bu nedenle, reaktivasyon d�nemindeki kronik HBV hastalarının �oğunda otoimm�nite belirtilerinin saptandığı da bildirilmiştir16. Li ve arkadaşlarının17 yaptığı �alışmada 360 kronik hepatit C, 69 kronik hepatit B, 59 otoimm�n hepatitli hasta incelenmiş, LKM-1 antikoru HCV'li hasta grubunda 9 (%3), HBV'li hasta grubunda 0 (%0), otoimm�n hepatitli hasta grubunda ise 2 (%3) olguda pozitif bulunmuştur. Koşar ve arkadaşlarının18 �lkemizde yaptıkları �alışmada; HBV ve HCV'ye bağlı kronik karaciğer hastalığında LKM-1 otoantikoru hi�bir olguda pozitif bulunmamıştır. Acar ve arkadaşları19 ise 30 kronik HBV enfeksiyonlu hastada 3 (%10) ANA pozitifliği, 10 (%33.3) ASMA pozitifliği, 1 (%3.3) LKM-1 antikor pozitifliği, 16 (%53.3) AMA-M2 pozitifliği, 3 (%10) anti-dsDNA ve anti-ssDNA antikor pozitifliği saptamışlardır.

Sonu� olarak, kronik HBV enfeksiyonlu hastalarda otoimm�n g�stergeler saptanabilir.� Y�ksek olmayan dil�syonlarda ANA, AMA, ASMA veya LKM antikor pozitifliğinin otoimm�n hastalık kaynaklı olmayabileceği, tedavi almamış olgularda bile kronik viral enfeksiyondan kaynaklanan otoantikorların bulunabileceği konusunda klinisyenin dikkati �ekilmelidir. Klinik bulgular, saptanan patern ile titresi ve doğrulama testleri otoimm�n hastalıklar ve kronik HBV birlikteliği veya salt viral enfeksiyon kaynaklı otoantikor pozitifliği ayırımında yardımcı olacaktır.

KAYNAKLAR

  1. Litwin CM, Binder SR. ANA testing in the presence of acute and chronic infections. J Immunoassay Immunochem 2016; 37(5): 439-52.
  2. Vergani D, Mieli-Vergani G. Autoimmune manifestations in viral hepatitis. Semin Immunopathol 2013; 35(1): 73-85.
  3. Marconcini ML, Fayad L, Shiozawa MB, et al. Autoantibody profile in individuals with chronic hepatitis C. Rev Soc Bras Med Trop. 2013; 46(2): 147-53.
  4. Narciso-Schiavon JL, Schiavon L de L. Autoantibodies in chronic hepatitis C: a clinical perspective. World J Hepatol 2015; 7(8): 1074-85.
  5. Li BA, Liu J, Hou J et al. Autoantibodies in Chinese patients with chronic hepatitis B: prevalence and clinical associations. World J Gastroenterol 2015; 21(1): 283-91.
  6. European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol 2017; 67(2): 370-98.
  7. Şener B. Otoantikorların laboratuvar tanısı rehberi. Klinik �rnekten sonu� raporuna uygulama rehberi. 2015. 2. baskı, �ağhan Ofset, Ankara.
  8. Acay A, Demir K, Asik G, et al. Assessment of the frequency of autoantibodies in chronic viral hepatitis. Pak J Med Sci 2015; 31(1): 150-4.
  9. Li BA, Liu J, Hou J, et al. Autoantibodies in Chinese patients with chronic hepatitis B: prevalence and clinical associations. World J Gastroenterol 2015; 21(1): 283-91.
  10. Lu J, Lv Y, Dai E, et al. Profile and clinical relevance of autoantibodies in patients with chronic hepatitis B infection. Int J Clin Exp Med 2017; 10(2): 3568-74.
  11. Pop TL, Stefănescu A, Samaşca G, Miu N. Clinical significance of the antinuclear antibodies in chronic viral hepatitis B in children. Clin Lab 2014; 60(6): 931-9.
  12. Sener AG, Afsar I. Infection and autoimmune disease. Rheumatol Int 2012; 32(11): 3331-8.
  13. Rigopoulou EI, Zachou K, Gatselis N, et al. Autoimmune hepatitis in patients with chronic HBV and HCV infections: patterns of clinical characteristics, disease progression and outcome. Ann Hepatol 2014; 13(1): 127-35.
  14. Ors�gov� I, Ro�novsk� L, Petrou�ov� L, et al. Investigation of autoimmunity markers during interferon alpha therapy of chronic hepatitis B and C-twenty years of experience. Klin Mikrobiol Infekc Lek 2016; 22(2): 61-7.
  15. Cacoub P, Terrier B. Hepatitis B-related autoimmune manifestations. Rheum Dis Clin of N Am 2009; 35(1): 125-37.
  16. Fortes MP, Iglesias R, Machado IV. Autoimmune manifestations in chronic hepatitis B. Gastroenterol Hepatol Open Access 2017; 8(1): 00268.
  17. Li B, Zhen-Ru F, Hai-Ying L, et al. Prevalence of antinuclear and anti-liver-kidney-microsome type-1 antibodies in patients with chronic hepatitis C in China. Chin Med J 2009; 122(1): 5-9.
  18. Koşar Y, Tezel A, Oğuz P, et al. Kronik viral hepatitler ile otoimmun hepatitlerde otoantikorların prevalansı. Turk J Gastroenterol 1997; 8: 381-4.
  19. Acar S, Yakar N, Kaya E, et al. The investigation of autoantibody seroprevalence in HBV DNA and HCV RNA positive chronic hepatitis B and C patients. Sakarya Med J 2017; 7(2): 79-84.

İletişim (Correspondence):

Do�. Dr. Aslı Gamze Şener

İzmir Katip �elebi �niversitesi

Atat�rk Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı, İzmir, T�rkiye.

Tel (Phone): +90 232 243 4343,

E-posta (E-mail): agsener@gmail.com

Yazdır