Yazdır

Olgu Sunumu/Case Report
Mikrobiyol Bul 2017; 51(2): 183-190

T�rkiye'de Amerika Birleşik Devletleri Kaynaklı Bir Koksidiyoidomikoz Olgusu*

A Case of Coccidioidomycosis in Turkey Imported from the United States of America

Seniha BAŞARAN1, Nilg�n KARABI�AK2, Serap ŞİMŞEK YAVUZ1, Nathan P. WIEDERHOLD3, Seda ŞAFAK4,
Aysun SARIBUĞA1, Deanna A. SUTTON3, Z�leyha BİNG�L5, Atahan �AĞATAY1, Halit �ZS�T1,
Zeki KILI�ASLAN5, Haluk ERAKSOY1

1 İstanbul �niversitesi İstanbul Tıp Fak�ltesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul.

1 Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine, Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology,

Istanbul, Turkey.

2 T�rkiye Halk Sağlığı Kurumu, Mikoloji Referans Laboratuvarı, Ankara.

2 Public Health Institution of Turkey, Mycology Reference Laboratory, Ankara, Turkey.

3 Teksas �niversitesi Sağlık Bilimleri Merkezi, Patoloji B�l�m�, San Antonio, Teksas, ABD.

3 University of Texas Health Science Center San Antonio, Department of Pathology, San Antonio, Texas, USA.

4 İstanbul �niversitesi İstanbul Tıp Fak�ltesi, İ� Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul.

4 Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine, Department of Internal Medicine, Istanbul, Turkey

5 İstanbul �niversitesi İstanbul Tıp Fak�ltesi, G�ğ�s Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul.

5 Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine, Department of Chest Diseases, Istanbul, Turkey.

* Bu �alışma, XVII. T�rk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi (25-29 Mart 2015, Antalya)'nde poster olarak sunulmuştur.

�Z

Coccidioides immitis veya Coccidioides posadasii'nin neden olduğu koksidiyoidomikoz, endemik olduğu b�lgeler dışında nadir g�r�len bir enfeksiyon hastalığıdır. Bu olguda, T�rkiye'de tanımlanan ���nc� ithal koksidiyoidomikoz olgusu sunulmuştur. Otuz yaşındaki erkek hasta hastanemize ateş ve g�ğ�s t�p�nden p�r�lan akıntı yakınmasıyla başvurmuştur. Hasta d�rt ay �ncesine kadar Amerika Birleşik Devletleri'nin Arizona Eyaleti'nde �alıştığını s�ylemiştir. Arizona'da yaşadığı d�nemde �ks�r�k ve hemoptizi yakınmaları nedeniyle pulmoner koksidiyoidomikoz tanısı konulmuş ve hasta, iki ay s�reyle itrakonazol tedavisi almış ve sonrasında �� yıldır yakınması olmamıştır. T�rkiye'ye d�nd�kten iki ay sonra, nefes darlığı nedeniyle İstanbul'da başvurduğu hastanede hidropn�motoraks tanısı ile takılan toraks t�p�nden alınan plevral sıvının p�r�lan olduğu saptanarak 1 gram BID amoksisilin-klavulanat verilmiştir. Fizik muayenesinde 38.5�C ateş, sağ akciğer bazalinde solunum seslerinde azalma ve sağ akciğerde toraks t�p�nden p�r�lan akıntı tespit edilmiştir. Hastaya piperasilin-tazobaktam 3 x 4.5 g ve flukonazol 400 mg intraven�z tedavisi başlanmıştır. İnsan imm�nyetmezlik virusu testi negatif olarak saptanmıştır. Plevral sıvının Gram boyamasında gram-negatif diplokoklar, �omaklar, gram-pozitif koklar ve septalı hifler g�r�lm�şt�r. Plevral sıvının 24 ve 72 saatlik ink�basyonu sonunda k�lt�r plaklarında Moraxella catarrhalis ve bir k�f �remesi saptanmıştır. Anti-koksidiyoidal antikorlar 1/2 titrede pozitif olarak tespit edilmiştir. Hastanın plevral sıvı �rneği ve �reyen plakları, koksidiyoidomikoz ş�phesi ile T�rkiye Halk Sağlığı Kurumu Mikoloji Referans Laboratuvarına (THSK-MRL) g�nderilmiştir. �rnek ve plaklar, mikolojik değerlendirme i�in THSK-MRL Biyog�venlik D�zeyi (BGD) 3 olan laboratuvara kabul edilmiştir. Plevral sıvı �rneğinin %15 KOH ile yapılan direkt mikroskobik incelemesinde, artrokonidyum oluşumunun erken d�neminde g�r�len septalı hifler g�r�lm�şt�r. Plevral sıvı k�lt�r�nde, Coccidioides spp. ş�pheli, kabarık beyaz renkte, arial hif i�eren koloni �remesi g�zlenmiştir.� İzolat, mikroskopi, k�lt�r ve "Food and Drug Administration (FDA)"-onaylı DNA prob y�ntemi ile C.immitis/posadasii olarak tanımlanmıştır. ITS ve rDNA D1/D2 b�lgelerinin DNA dizi analizi ile izolatın C.posadasii t�r� olduğu doğrulanmıştır [ITS %100 uyum GenBank Accession No. AB232901 (630/630 baz �ifti (bp) eşleşmesi) ve D1/D2 %100 uyum GenBank Accession No. AB232884 (617/617 bp eşleşmesi)]. ITS1 ve ITS2 barkod analizi ile izolatın, Arizona'da endemik olan C.posadasii t�r� olduğu doğrulanmıştır. Suşun amfoterisin B, flukonazol, itrakonazol, posakonazol ve vorikonazol i�in duyarlılık testleri, "Clinical and Laboratory Standards Institute" tarafından �nerilen mikrodil�syon (M38-A2) y�ntemine g�re, Teksas �niversitesi Sağlık Bilimleri Merkezi, San Antonio Fungus Testleri Laboratuvarında �alışılmış; minimum inhibit�r konsantrasyonu değerleri amfoterisin B, posakonazol ve vorikonazol i�in 0.125 �g/ml, itrakonazol i�in 0.5 �g/ml ve flukonazol i�in 8 �g/ml olarak saptanmıştır. Hastaya plevral dekortikasyon "wedge" rezeksiyon ameliyatı yapılmış; altı haftalık intraven�z flukonazol tedavisinin ardından, toplam bir yıl 400 mg oral flukonazol kullanmak �zere taburcu edilmiştir. Hastanın anti-koksidiyoidal antikorları tedaviden iki ay sonra negatif olarak belirlenmiştir. Hasta halen aseptomatik olarak hayatına devam etmektedir. Olgumuz, T�rkiye'den bildirilen ���nc� olgu olması ve tutulan dokuda g�r�lmesi beklenen sfer�llerin yerine olağan olmayan hifal form olan artrokonidyumların g�r�lm�ş olmasıyla mevcut literat�re ek katkı sağlamaktadır.�

Anahtar s�zc�kler: Koksidiyoidomikoz; import olgu; Coccidioides spp.

ABSTRACT

Coccidioidomycosis caused by Coccidioides immitis or Coccidioides posadasii is a rare infectious disease except in endemic regions. In this report the third documented imported case of coccidioidomycosis in Turkey was presented. A thirty-year-old male patient was admitted to our hospital with fever and purulent drainage from his chest tube. He had worked in Arizona, USA, until 4 months before this presentation. While in Arizona, he experienced cough and hemoptysis and was diagnosed as pulmonary coccidioidomycosis. He was treated with itraconazole for two months and he had no symptoms for 3 years. He then returned to Turkey and 2 months after his return to Turkey, he was admitted to another hospital in Istanbul with dyspnea and diagnosed as hydro-pneumothorax, and pleural fluid obtained� from� the inserted chest tube was found to be purulent. One gram of BID amoxicillin-clavulanate was given. Physical examination on admission revealed a purulent drainage on the right side chest tube, a temperature of 38.5�C and decreased breath sounds on the right lung.� Piperacillin-tazobactam 3 x 4.5 g intravenous and fluconazole 400 mg intravenous once daily were started.� Human immunodeficiency virus test was negative. Gram-negative diplococci and rods, gram-positive cocci and septate hyphae were seen in the Gram stain of his pleural fluid. Pleural fluid culture revealed Moraxella catarrhalis after 24 hours incubation and a mold after 72 hours of incubation. Anti-coccidioidal antibodies were found positive in a titer of 1/2. Hydro-pneumothorax, atelectasis and a 3 mm nodules in the right lung were seen in his thorax CT. The patient's pleural fluid and the culture plates were sent to the Public Health Institute of Turkey, Mycology Reference Laboratory (PHIT-MRL), with a clinical suspicion of coccidioidomycosis. The specimen and plates were submitted to the PHIT-MRL Bio Safety Level-3 laboratory for mycological evaluation. The microscopic examination of 15% KOH preparations of pleural fluid specimens revealed septate hyphae which appear to be in the early stages of forming arthroconidia. The pleural fluid culture grew buff-white coloured colonies with aerial hyphae, which were suspected of being a Coccidioides spp. The strain was identified as C.immitis/posadasii by direct microscopy and culture, and subsequently confirmed by the FDA-approved DNA probe. DNA sequence analysis of the ITS and D1/D2 rDNA regions confirmed the isolate to be C.posadasii species [ITS 100% match to GenBank Accession No. AB232901 (630/630 base pair match), and D1/D2 100% match to GenBank Accession No. AB232884 (617/617 base pair match)].� ITS1 and ITS2 barcode analysis also confirmed the species to be C.posadasii, which is the species endemic in Arizona. Susceptibility testing was performed according to Clinical and Laboratory Standards Institute M38-A2 guidelines in the Fungus Testing Laboratory of the University of Texas Health Science Center at San Antonio and minimal inhibitory concentration values were; 0.125 �g/ml for amphotericin B, posaconazole and voriconazole, 0.5 �g/ml for itraconazole and 8 �g/ml for fluconazole. He had decortication of the pleura and was discharged from hospital after six weeks treatment with intravenous fluconazole which was continued orally for one year. Anti-coccidioidal antibodies were negative after two months of treatment. The patient is currently asymptomatic. The presented case is the third case reported from Turkey and provides additional contribution to the existing literature with regard to the appearance of arthroconidium, which is the unusual hyphal form, instead of the expected spherules in the infected tissue.

Keywords: Coccidioidomycosis; import case; Coccidioides spp.

Geliş Tarihi (Received): 20.12.2016 • Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 07.04.2017

GİRİŞ

Koksidiyoidomikoz, dimorfik bir mantar olan Coccidioides spp.'nin neden olduğu enfeksiyon hastalığıdır. Bu cins i�inde, Coccidioides immitis ve Coccidioides posadasii olmak �zere morfolojik olarak benzer, ancak genetik ve epidemiyolojik olarak farklı iki t�r yer almaktadır. Her iki t�r de kendi kendine sınırlanan akut solunum yolu hastalıklarından, kronik, bazen �l�mc�l seyredebilen akciğer, deri, kemik, eklem, lenf ganglionu veya santral sinir sistemi enfeksiyonlarına kadar geniş bir yelpazede enfeksiyonlara yol a�ar. Diğer endemik mikozlarda olduğu gibi termal dimorfizm g�sterirler ve bulaşma �evrede ve toprakta bulunan enfeksiy�z artrokonidyumların solunum yoluyla alınmasıyla olur. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde kurak ve yarı kurak iklimin olduğu b�lgelerde, �zellikle Kaliforniya, Arizona, New Mexico ve Teksas'ta endemik olarak bulunmakta, bu �lkede yıllık yaklaşık 150.000 olgu saptandığı bildirilmektedir1-4. �lkemiz gibi endemik olmayan b�lgelerde ise, etken endemik b�lgeye iş veya turistik ama�lı yapılan seyahatlerden sonra dış kaynaklı olgular halinde g�r�l�r. Diğer sistemik mikozların ayırıcı tanısında, seyahat �yk�s�n�n yanında klinik �rneklerde sfer�llerin veya nadiren artrokonidyumların ve k�lt�rde tipik fı�ı şeklinde artrokonidyumların tanımlanması �nemlidir3-5. Klinik �rneklerin k�lt�rde �retilmesi halinde Coccidioides spp.'nin laboratuvardan bulaşabilme ihtimali olduğu i�in, bu olguların klinik ve laboratuvar �zelliklerinin bilinerek, etkenden ş�phelenildiğinde, uygun biyog�venlik d�zeyinde �alışılabilmesi i�in laboratuvara bilgi verilmesi, laboratuvar personelinin enfeksiyondan korunması a�ısından �nemlidir3,6. Bu raporda, T�rkiye'de şimdiye kadar sadece iki kez bildirilmiş olan7,8 bir dış kaynaklı koksidioidomikoz olgusu sunularak bu konuda farkındalık yaratılması ama�lanmıştır.

OLGU SUNUMU

Otuz yaşındaki erkek hasta İstanbul �niversitesi İstanbul Tıp Fak�ltesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı polikliniğine ateş yakınmasıyla başvurdu. Hasta d�rt ay �ncesine kadar ABD'nin Arizona Eyaleti'nde yaşadığını, burada 3 yıl �nce �ks�r�k ve hemoptizi yakınmaları nedeniyle başvurduğu hastanede kendisine pulmoner koksidiyoidomikoz tanısı konularak itrakonazol tedavisi başlandığını, bu tedaviyi iki ay s�reyle aldığını, sonrasında �� yıldır bir şikayetinin olmadığını belirtti. Beş ay �nce T�rkiye'ye d�nen hastaya, �� ay �nce ani gelişen nefes darlığı nedeniyle başvurduğu hastanede hidropn�motoraks tanısıyla toraks t�p� takılarak p�r�lan sıvı drene edildiği ve amoksisilin-klavulanat başlandığı, plevral sıvının Ehrlich-Ziehl-Neelsen (EZN) boyamasında aside diren�li basil (ARB) g�r�lmediği �ğrenildi. Dren takıldıktan iki hafta sonra plevral sıvının p�r�lansı artan hasta 20 g�n �ncesine kadar amoksisilin-klavulanat kullanmaya devam etmiş ve 15-20 g�n �nce de ateşi �ıkmıştı. Servisimize yatışı yapılan hastanın fizik muayenesinde 38.5�C ateş ve sağ akciğer bazalinde solunum seslerinde azalma g�zlendi; sağ akciğerde toraks t�p� ve bu drenden p�r�lan bir akıntısı vardı. Ampiyem ve koksidiyoidomikoz �n tanılarıyla tedavi olarak piperasilin-tazobaktam 3 x 4.5 g ve flukonazol 400 mg intraven�z başlandı. Kan l�kosit sayısı 8000/�l, eozinofil sayısı 1000/�l, kan hemoglobin değeri 11.4 g/dl, eritrosit sedimentasyon hızı 121 mm/saat, serum CRP seviyesi 294 mg/L idi, diğer rutin biyokimyasal incelemeleri normal sınırlardaydı. Hastanın anti-HIV testi negatif olarak saptandı. Plevral sıvının Gram boyamasında gram-negatif diplokoklar ve �omaklar, artrokonidyum oluşumunun erken d�neminde g�r�len septalı hifler saptandı (Resim 1). Plevral sıvının 24 ve 72 saatlik ink�basyonu sonunda k�lt�r plaklarında Moraxella catarrhalis ve bir k�f �remesi belirlendi. Serumda imm�nodif�zyon kompleman fiksasyon y�ntemiyle (IMMY Diagnostics, ABD) bakılan anti-koksidiyoidal antikorlar 1/2 titrede pozitif olarak saptandı. Tedavinin d�rd�nc� g�n�nde, hastalığın s�resinin uzunluğu dikkate alınarak, flukonazol yerine �nce 1 mg/kg/g�n klasik amfoterisin B başlandı. Tedavinin d�rd�nc� g�n�nde hipopotasemi gelişmesi �zerine 4 mg/kg/g�n lipozomal amfoterisin B ile değiştirildi; ancak �rtiker ve solunum sıkıntısı şeklinde allerjik reaksiyon gelişmesi nedeniyle tekrar flukonazole ge�ildi. Toraksın bilgisayarlı tomografik incelemesinde sağ akciğerde hidropn�motoraks, atelektazi ve 3 mm'lik bir nod�l g�r�ld�.


Resim 1

Plevral sıvıda �reyen k�f�n t�r d�zeyinde tanımlaması ve antifungal duyarlılık testleri T�rkiye Halk Sağlığı Kurumu Mikoloji Referans Laboratuvarı ve Teksas �niversitesi Sağlık Bilimleri Merkezi San Antonio Fungus Testleri Laboratuvarında yapıldı. Hastanın plevral sıvı �rneği ve �reyen plakları T�rkiye Halk Sağlığı Kurumu Mikoloji Referans Laboratuvarına g�nderilirken koksidiyoidomikoz ş�phesi bildirildiğinden, �rnekler Biyog�venlik D�zeyi (BGD) 3 olan laboratuvarda �alışıldı. Plevral sıvı �rneğinin %15 KOH ile yapılan direkt mikroskobik incelemesinde, artrokonidyum oluşumunun erken d�neminde g�r�len septalı hifler izlendi. Klinik �rnek, patatesli dekstroz agar (PDA; Oxoid; Hampshire, İngiltere),� Sabouraud dekstroz agar (SDA; Oxoid; Hampshire, İngiltere) ve %5 koyun kanlı beyin kalp inf�zyon agar (Oxoid; Hampshire, İngiltere)'a ekildi ve 25�C ve 37�C'de ink�be edildi. Birinci haftanın sonunda PDA'daki y�zeyi beyaz pamuğumsu, zemini beyaz-gri olan kolonilerden laktofenol pamuk mavisi boyama y�ntemi kullanılarak preparat hazırlandı ve kalın duvarlı fı�ı şeklinde artrokonidyumlar, takiben boş h�creler g�r�ld� (Resim 2). İzolat, mikroskopi, k�lt�r ve FDA onaylı DNA prob y�ntemiyle C.immitis/posadasii olarak tanımlandı. ITS ve rDNA D1/D2 b�lgelerinin DNA dizi analizi ile izolatın C.posadasii� t�r� olduğu� doğrulandı [ITS %100� uyum� GenBank Accession No. AB232901 (630/630� baz �ifti (bp) eşleşmesi) ve� D1/D2%100� uyum GenBank Accession No. AB232884 (617/617 bp eşleşmesi)]. ITS1 ve ITS2 barkod analiziyle de izolatın, Arizona'da endemik olan C.posadasii t�r� olduğu doğrulandı3-5,9,10. İzolatın amfoterisin B, flukonazol, itrakonazol, posakonazol ve vorikonazol i�in duyarlılık testleri, CLSI tarafından �nerilen mikrodil�syon (M38-A2) y�ntemi11 kullanılarak ger�ekleştirildi;� MİK değerleri amfoterisin B 0.125 �g/ml,� flukonazol 8 �g/ml, itrakonazol 0.5 �g/ml, posakonazol 0.125 �g/ml ve vorikonazol i�in 0.125 �g/ml� olarak saptandı.

Hastaya G�ğ�s Cerrahisi kliniğinde plevral dekortikasyon "wedge" rezeksiyon ameliyatı yapıldı; altı haftalık intraven�z flukonazol tedavisinin ardından, toplam bir yıl 400 mg oral flukonazol kullanmak �zere taburcu edildi. Hastanın anti-koksidiyoidal antikorları tedaviden iki ay sonra negatif olarak belirlendi. Ameliyat sırasında alınmış plevra dokusunun histopatolojik incelemesinde, fibrotik ve nekrotik alanlar g�zlenirken, sfer�l veya gran�lom g�r�lmedi. Hastanın bir yıl sonra herhangi bir yakınması ve klinik bulgusu yoktu.

TARTIŞMA

Koksidiyoidomikozun etkeni olan Coccidioides spp. ABD'de Kaliforniya, Arizona, New Mexico, Utah ve batı Texas, Meksika'nın kuzeyi ve Orta-G�ney Amerika kıtasının ��l kısımlarında endemiktir. Toprakta yerleşen bir mantar olup, artrokonidyumlarının solunum yoluyla alınması sonucu bulaşır. İnsandan insana doğrudan bulaşma genellikle kabul edilmemekle birlikte, organ nakilleri ve kontamine eşyalar aracılığıyla olabilir. Toprakla temasın arttığı deprem, fırtına, toz bulutları, arkeolojik kazılar olgu sayılarındaki artışın nedenidir12.

Koksidiyoidomikoz, �lkemiz gibi endemik olmayan b�lgelerde, endemik b�lgelere yapılan seyahatlerden sonra dış kaynaklı olgu olarak g�r�lebilmektedir.� Bu olgu, ABD kaynaklı7 ve don�r�n �yk�s�n�n bilinmediği renal nakil yapılan bir hasta8 ile birlikte �lkemizden bildirilen ���nc� olgudur. Hem ilk olguda hem de bizim olgumuzda, endemik b�lgeye seyahat �yk�s� olmasına karşın tanı konulması gecikmiş, sırasıyla 1 yıl ve 3 ay s�rm�şt�r. Endemik b�lgeye seyahat etmiş hastalarda, akciğer semptom ve bulgularıyla seyreden bir hastalık varlığında, endemik mikozlar, �zellikle koksidiyoidomikoz ayırıcı tanıda akla gelmelidir.

Koksidiyoidomikoz genellikle asemptomatik seyreder, akciğer enfeksiyonu şeklinde seyredebilen semptomatik olguların k���k bir kısmında nod�l, kavite gelişebilir. 5 cm'den b�y�k olan kaviteler plevral g�ğ�s ağrısı, �ks�r�k veya hemoptiziye neden olabilir1,2,13,� plevraya a�ılarak pn�motoraksa ve ampiyeme yol a�abilir14. Hastamıza, ilk tanı konulduğunda hemoptizisinin olması, kaviter bir akciğer lezyonu olduğunu d�ş�nd�rm�şt�r. İlerleyen d�nemde bu kavite r�pt�re olarak pn�motoraksa ve ampiyeme yol a�mıştır. Bu komplikasyonun erkenden belirlenebilmesi i�in, koksidiyoidomikoz tanısı almış hastaların 1 yıl boyunca belli aralıklarla, akciğer lezyonlarının rezol�syonunun takibi a�ısından değerlendirilmesi �nerilmektedir2. Hastamızın, hem �� yıl �nce başlanmış itrakonazol tedavisini gerekenden daha kısa s�reli kullanmış olması hem de d�zenli kontrollerini yaptırmamış olması, bu komplikasyonun ortaya �ıkmasını kolaylaştırdığını d�ş�nd�rmektedir. Koksidiyoidal kavite r�pt�re olduğunda, duvarındaki inflamasyon nedeniyle pn�motoraksla birlikte, bir ef�zyona da neden olur, oysa spontan pn�motorakslarda ef�zyon g�r�lmez. Bu bulgu ayırıcı tanıda yardımcıdır, hastamızda da r�pt�r sonrası hidropn�motoraks belirlenmiştir. Erken d�nemde tanınması halinde kavitenin cerrahi rezeksiyonu tercih edilen tedavidir ve bu tedavi hastamızda da uygulanmıştır. �zellikle tanısı 1 haftadan sonra konulabilenler de dahil olmak �zere bu hastalarda, amfoterisin B veya flukonazol tedavisi �nerilmektedir2,12,14. Hastamızda amfoterisin B'ye allerjik reaksiyon gelişmesi nedeniyle flukonazol kullanılmıştır.

Coccidioides spp., dimorfik bir mantardır, dış ortamda ve k�lt�rlerde hif şeklindedir ve tek h�creli artrokonidyumları �retir. İnsanda, enfeksiyondan sonra, artrokonidyumlar sfer�l haline d�n�ş�r. Klinik �rneklerde en sık, Coccidioides spp. i�in patognomonik olarak kabul edilen sfer�ller g�r�l�r12,15. Hastamızın plevra dokusunun histopatolojik incelemesinde, literat�rde bildirilenlerle benzer şekilde, fibrotik ve nekrotik alanlar g�zlenmiş13,16, ancak sfer�l veya gran�lom g�r�lmemiştir.� Hastamızın toraks t�p�nden gelen plevra sıvısında ise sadece artrokonidyumlardan oluşmuş hifler g�r�lm�ş, sfer�ller g�zlenmemiştir. Ge�mişte, Coccidioides spp.'nin hif şeklinin canlı dokularda bulunamayacağı bildirilmiş, ancak daha sonra yapılan �alışmalarda, �zellikle kavite varlığında, klinik �rneklerde hif formlarının da nadiren gelişebileceği g�r�lm�şt�r17. Literat�r araştırmasında, plevral sıvıda artrokonidyumların g�r�ld�ğ�, sfer�llerin g�zlenmediği bir olgu daha tespit edilmiştir14.� Sfer�l g�r�lmeden sadece septumlu hiflerin g�r�lmesi, hastalığın diğer k�f enfeksiyonlarıyla karıştırılmasına yol a�abilir. Bu nedenle k�lt�rde �retilmiş k�flerin tanımlanması ve serolojik testlerin kullanımı �nemlidir18. Serolojik antikor araştıran testlerin duyarlılığı ve �zg�ll�ğ� y�ksektir, d�ş�k titrelerde bile enfeksiyonu g�sterebilir, tedaviyle birlikte titreleri d�şer1,2,12. Hastamızda da, başlangı�ta 1/2 titrede pozitif olan antikorlar, tedavi sonunda negatifleşmiştir.

Coccidioides spp. laboratuvar ortamında aerosolize olarak, �alışanlara bulaşabileceği i�in k�lt�r, tiplendirme ve duyarlılık �alışmaları BGD 3 olan laboratuvarlarda yapılmalıdır12. Klinik �rneklerinde k�f �remesi olan hastalarda dimorfik mantar enfeksiyonları da akılda tutulmalı ve uygun epidemiyolojik �yk�s� olanlarda laboratuvar uyarılmalıdır.��

Coccidioides spp.'nin, C.immitis ve C.posa�dasii olarak iki t�r� vardır. C.immitis suşları genellikle Kaliforniya'da, C.posadasii suşları ise ABD'nin diğer eyaletlerinde� g�r�lmektedir12,15. Bu iki t�r�n fenotipik farklılıkları azdır ve ayırt edilebilmeleri i�in molek�ler y�ntemlerin kullanılması zorunludur15. Enfeksiyonunu Arizona Eyaleti'nde edinmiş olan hastamızdan izole edilmiş suş da molek�ler y�ntemlerle C.posadasii olarak tanımlanmıştır. Suşun t�m azoller ve amfoterisin B i�in MİK değerleri, literat�rle uyumlu şekilde d�ş�k olarak belirlenmiştir1.��

Sonu� olarak koksidiyoidomikoz �lkemiz gibi endemik olmayan b�lgelerde dış kaynaklı olarak g�r�lebilir. Sunulan olgudaki gibi uzamış akciğer enfeksiyonu semptom ve bulguları olan hastalarda epidemiyolojik �yk�n�n alınması �nemlidir. Koksidiyoidomikozlu olguların klinik �rneklerinde mikroorganizma, her zaman sfer�ller şeklinde değil, bu olguda olduğu gibi nadiren, hifal formları olan artrokonidyumlar halinde de belirlenebilir, bu durumda diğer hif yapan invaziv fungal enfeksiyonlarla karıştırılabilir. Bu nedenle etkenin tanımlaması ve serolojik testlerin kullanımı �nemlidir. Olgumuz, T�rkiye'den bildirilen ���nc� olgu olması ve tutulan dokuda g�r�lmesi beklenen sfer�llerin yerine olağan olmayan hifal form olan artrokonidyumların g�r�lm�ş olması y�nleriyle mevcut literat�re ek katkı sağlamaktadır.�

TEŞEKK�R

Olgunun ileri tanımlaması i�in bize destek olan d�nemin T�rkiye Halk Sağlığı Kurumu, Bulaşıcı Hastalıklar Kontrol Programları Başkan Yardımcısı Dr. Seher Musaonbaşıoğlu'na ve Teksas �niversitesi Sağlık Bilimleri Merkezi San Antonio Fungus Testleri Laboratuvarı sorumlusu Dr. Annette W. Fothergill'e �ok teşekk�r ederiz.

KAYNAKLAR

  1. Anstead GM, Graybill JR. Coccidioidomycosis. Infect Dis Clin North Am 2006; 20(3): 621-43.
  2. Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE, et al.� 2016 Infectious Diseases Society of America (IDSA) clinical practice guideline for the treatment of coccidioidomycosis. Clin Infect Dis 2016; 63(6): e112-46.
  3. Sutton DA. Diagnosis of coccidioidomycosis by culture: safety considerations, traditional methods, and susceptibility testing. Ann N Y Acad Sci 2007; 1111: 315-25.
  4. Larone DH. Hyaline hyphomycetes: Coccidioides immitis, pp: 255-261. In: Larone DH (ed). Medically Important Fungi: A Guide to Identification, 2002, 4th ed. American Society for Microbiology Press, Washington DC.
  5. Sutton DA, Fothergill AW, Rinaldi MG. Coccidioides immitis, pp: 136-7. In: Sutton DA, Fothergill AW, Rinaldi MG (eds). Clinically Significant Fungi, 1998, 1st ed. Williams & Wilkins Press, Maryland.
  6. Pike RM. Laboratory-associated infections: incidence, fatalities, causes and preventions. Annu Rev Microbiol 1979; 33: 41-66.
  7. Kantarcioglu AS, Sandoval-Denis M, Aygun G, et al. First imported coccidioidomycosis in Turkey: A potential health risk for laboratory workers outside endemic areas. Med Mycol Case Rep 2014; 3: 20-5.
  8. Tepeoglu M, Erinanc H, Ozdemir H, Turan H, Moray G, Haberal M. Pulmonary coccidioidomycosis after a renal transplant in a nonendemic region. Exp Clin Transplant� 2014; 12(1): 71-3.
  9. Engelthaler DM, Chiller T, Schupp JA, et al. Next-generation sequencing of Coccidioides immitis isolated during cluster investigation. Emerg Infect Dis 2011; 17(2): 227-32.
  10. Tintelnot K, De Hoog GS, Antweiler E, et al. Taxonomic and diagnostic markers for identification of Coccidioides immitis and Coccidioides posadasii. Med Mycol 2007; 45(5): 385-93.
  11. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2008. Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of filamentous fungi: Approved Standard - 2nd ed. M38-A2. CLSI, Wayne, PA.
  12. Galgiani JN. Coccidioidomycosis (Coccidioides species), pp: 2973-84. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ (eds), Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 2015, 8th ed. Elsevier Saunders, Philadelphia.
  13. Sobonya RE, Yanes J, Klotz SA. Cavitary pulmonary coccidioidomycosis: pathologic and clinical correlates of disease. Hum Pathol 2014; 45(1): 153-9.
  14. Cunningham RT, Einstein H. Coccidioidal pulmonary cavities with rupture. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84(2): 172-7.
  15. Nguyen C, Barker BM, Hoover S, et al.� Recent advances in our understanding of the environmental, epidemiological, immunological, and clinical dimensions of coccidioidomycosis. Clin Microbiol Rev 2013; 26(3): 505-25.
  16. Shekhel TA, Ricciotti RW, Blair JE, Colby TV, Sobonya RE, Larsen BT.� Surgical pathology of pleural coccidioidomycosis: a clinicopathological study of 36 cases. Hum Pathol 2014; 45(5): 961-9.
  17. Nosanchuk JD, Snedeker J, Nosanchuk JS. Arthroconidia in coccidioidoma: case report and literature review. Int J Infect Dis 1998; 3(1): 32-5.
  18. Dolan MJ, Lattuada CP, Melcher GP, Zellmer R, Allendoerfer R, Rinaldi MG. Coccidioides immitis presenting as a mycelial pathogen with empyema and hydropneumothorax. J Med Vet Mycol 1992; 30(3): 249-55.

İletişim (Correspondence):

Uzm. Dr. Seniha Başaran,

İstanbul �niversitesi İstanbul Tıp Fak�ltesi,

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,

Fatih, İstanbul, T�rkiye.

Tel (Phone): +90 212 414 2000/35032,

E-posta (E-mail): senihabasaran@yahoo.com

Yazdır