T�rkiye'de G�r�len Zika Vir�s� Olguları: K�ba'dan D�nen Yeni Evli �ift
Cases of Zika Virus Infection in Turkey: Newly Married Couple Returning from Cuba
Ayşeg�l İnci SEZEN1, Mustafa YILDIRIM1, Melike Nur K�LT�R1, Filiz PEHLİVANOĞLU1, Dilek MENEMENLİOĞLU2
1 Sağlık Bilimleri �niversitesi İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul.
1 University of Health Sciences Istanbul Haseki Education and Research Hospital, Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Istanbul, Turkey.
2 Halk Sağlığı Genel M�d�rl�ğ�, Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları ve Biyolojik �r�nler Dairesi Başkanlığı, Ulusal Arbovir�sler ve Viral Zoonotik Hastalıklar Laboratuvarı, Ankara.
2 Public Health General Directorate, Microbiology Reference Laboratories and Biological Products Department, National Arboviruses and Viral Zoonoses Laboratory, Ankara, Turkey.
�Z
Zika vir�s, Flaviviridae familyasında bir Flavivir�s olup, insanlara Aedes t�r� sivrisineklerle bulaşmaktadır. Zika vir�s enfeksiyonu olguların %80'inde asemptomatiktir ve semptomlar ortaya �ıktığı zaman genellikle hafif seyreder. Bunlar baş ağrısı, miyalji, hafif ateş, mak�lopap�ler d�k�nt� ve konjunktivit gibi semptomlardır. Zika vir�s yetişkinlerde Guillain-Barre sendromu, yenidoğanlarda mikrosefali gelişimi gibi ciddi n�rolojik komplikasyonlarla ilişkilendirilmiştir. Son zamanlarda artan olgular sebebiyle k�resel bir halk sağlığı sorunu haline gelmiştir. �lkemizde hastalığın vekt�r� bulunduğu i�in Zika vir�s enfeksiyonunun �lkemize girişi b�y�k �nem taşımaktadır. Bu raporda, Ekim 2017 tarihinde K�ba'dan d�nen bir �ift tarafından T�rkiye'ye yurt dışı kaynaklı Zika vir�s� enfeksiyonu olgularının klinik ve laboratuvar �zellikleri sunulmaktadır. İkisi de 29 yaşında olan, bilinen kronik bir hastalığı olmayan yeni evli �ift balayına K�ba'ya giderek 17-29 Eyl�l tarihleri arasında Havana ve Varadero'yu ziyaret etmiş ve b�cek kovucu kullanmaksızın sinekler tarafından defalarca ısırıldıkları �yk�s�n� vermiştir. T�rkiye'ye d�n�şlerinden d�rt g�n sonra baş ağrısı, sırt ağrısı ve miyalji semptomlarını takiben d�k�nt� ve eklem ağrısı şikayetleri başlamıştır. Hastaların t�m semptomları 10 g�n i�inde kaybolmuştur. Hastalardan alınan serum �rnekleri, Dengue, Chikungunya ve Zika vir�sleri i�in test edilmek �zere Halk Sağlığı Genel M�d�rl�ğ� Ulusal Arbovir�sler ve Viral Zoonotik Hastalıklar Laboratuvarına g�nderilmiştir. N�kleik asit testi negatif sonu� verirken Arbovir�s İndirekt İmm�nfloresan testleri Zika vir�s i�in hem IgM hem de IgG i�in pozitif saptanmıştır. Dengue vir�s� ile �apraz reaktivite izlenmemiştir. Chikungunya antikorlarının negatif olduğu bulunmuştur. Erkek hastanın ikinci ay idrar ve semen �rnekleri ger�ek zamanlı revers transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu (rRT-PCR) ile test edilmiştir. İdrarda rRT-PCR'nin negatif olduğu, ancak semen �rneğinde pozitif olduğu saptanmıştır. Bu olgu sunumu, T�rkiye'de yayımlanan Zika vir�s� enfeksiyonunun ilk olgularını i�ermesi a�ısından �nemlidir. Endemik alanı ziyaret eden ateş, baş ağrısı, d�k�nt�, miyalji ve eklem ağrısı olan hastalarda Zika vir�s enfeksiyonundan ş�phelenilmelidir. T�m seyahat eden insanlar, �zellikle gebe kadınlar, gezi sırasında sivrisinekler a�ısından �nlem almalıdır.
Anahtar s�zc�kler: Zika vir�s; Aedes; T�rkiye'ye importe olgu.
ABSTRACT
Zika virus is a Flavivirus in the family Flaviviridae, and transmitted to humans by Aedes species mosquitoes. Zika virus infection is asymptomatic in 80% of cases and has a mild course when symptoms occur. These symptoms include headache, myalgia, mild fever, maculopapular rash and conjunctivitis. Zika virus has been associated with serious neurological complications such as Guillain-Barre syndrome in adults and microcephaly development in neonates. It has recently become a global public health problem as a result of increasing cases.� As it is known that the vector of this disease is present in our country; entry of Zika virus infection in our country has a great importance. In this report the clinical and laboratory findings of two cases of Zika virus infection imported to Turkey by a couple returning from Cuba in October 2017 were presented. Newly married couple, both 29 years old, without a known chronic disease history, went on honeymoon to Cuba between 17-29 September and they visited Havana and Varadero. They reported that they were bitten repeatedly by the mosquitoes and did not use insect repellents during this time. Four days after returning to Turkey, they had headaches, back pain and myalgia followed by rash and joint pain. They reported having their symptoms started in the same day in a few hours difference. The symptoms for both patients disappeared in 10 days. Serum samples from the patients were sent to the Public Health General Directorate National Arboviruses and Viral Zoonoses Laboratory to be tested for Dengue, Chikungunya and Zika viruses. Nucleic acid testing yielded negative results. The Arbovirus Indirect Immunofluorescence test were positive both for IgM and IgG for Zika virus. No cross reactivity with Dengue virus was detected. Chikungunya antibodies were found as negative. At two months of the diagnosis, urine and semen samples of the male patient were tested by real-time reverse transcriptase polymerase chain reaction (rRT-PCR). The result was negative for urine but positive for semen sample. This report is important to� present the first cases of Zika virus infection published in Turkey. Zika virus infection should be suspected in patients with fever, headache, rash, myalgia and joint pain returning from an endemic areas. All travelers, especially pregnant women, have to take precautions for mosquitos during the trip.
Keywords: Zika virus; Aedes; case imported to Turkey.
Geliş Tarihi (Received): 19.02.2018 - Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 23.05.2018
GİRİŞ
Zika vir�s� (ZIKV), Flaviviridae ailesine ait artropod kaynaklı bir vir�st�r1.� Serolojik araştırmalarda febril maymunlarda keşfedildikten kısa s�re sonra bir insan enfeksiyonu olduğu g�sterilmiştir2. Pasifik ve Amerika'da ortaya �ıkıncaya kadar insanlarda ZIKV enfeksiyonları yarım y�zyıldır sporadik olarak g�r�l�yordu1. İlk �nemli salgınlar, Mikronezya'daki Yap Adası'nda 2007 yılında ve Fransız Polinezyası'nda 2013 yılında g�r�lm�şt�r3. ZIKV'nin ortaya �ıkışı ciddi n�rolojik komplikasyonların (yetişkinlerde Guillain-Barre sendromu ve yenidoğanlarda mikrosefali dahil) tanımlanmasıyla ilişkilendirilmiştir1.
Bu olgu raporunda, K�ba'ya giden yeni evli bir �iftte, Ekim 2017 tarihinde T�rkiye'ye d�n�şlerinde ortaya �ıkan ve T�rkiye'ye bu şekilde taşınmış olan ZIKV enfeksiyonuna bağlı olguların klinik ve laboratuvar �zellikleri sunulmaktadır.
OLGU SUNUMLARI
Bilinen kronik hastalık hikayesi olmayan 29 yaşındaki yeni evli �ift, 17-29 Eyl�l 2017 tarihleri arasında balayı i�in K�ba'ya giderek Havana ve Varadero'yu ziyaret etti. Sinekler tarafından defalarca ısırıldıkları ve bu s�re� i�erisinde b�cek kovucu kullanmadıkları belirtildi. T�rkiye'ye d�nd�kten d�rt g�n sonra başlayan baş ağrısı, sırt ağrısı ve miyalji şikayetlerini d�k�nt� ve eklem ağrısı şikayetleri takip etti. Belirtilerin birka� saat arayla aynı g�n i�inde başladığını belirten hastaların her ikisinde de semptomlar 10 g�n i�inde tamamen d�zeldi.
Olgu 1
Baş ağrısı, halsizlik, sırt ağrısı, d�k�nt�, kas ve eklem ağrıları şikayetleri ile hastaneye başvuran 29 yaşında kadın hastanın fizik muayenesinde v�cut sıcaklığı 37.5�C, v�cutta �zellikle g�vde, kol ve bacaklarda kaşıntılı mak�lopap�ler d�k�nt�, 0.5 x 0.5 cm boyutlarında �ok sayıda submandibular ve inguinal lenfadenopati saptandı (Resim 1). Sistem muayenesi normal bulunan hastada konjunktivit izlenmedi. Hastanın kan sayımında C-reaktif protein (CRP) 0.7 mg/L (referans değer < 5 mg/L), beyaz k�re sayımı 5.02 x 109/L ve trombosit sayımı 270 x 109/L olarak bulundu. Bunlar dışında kalan INR (0.88), kreatinin (0.69 mg/dl), AST (15 U/L) ve ALT (9 U/L) testleri normal sınırlar i�inde bulundu. �� g�n sonra ikinci kez hastaneye başvurusu ger�ekleşen hastada ateş, baş ağrısı şikayetlerinin gerilediği ancak deri d�k�nt�s�n�n devam ettiği g�r�ld�. Hastanın karın ağrısı nedeniyle yapılan ultrasonografi ve laboratuvar test sonu�ları normal sınırlarda izlendi. ZIKV enfeksiyonu ş�phesi nedeniyle yapılan beta-HCG testi değeri (0.24 mIU/ml) negatif olarak saptandı.
Olgu 2
Yirmi dokuz yaşında erkek hastada baş ağrısı, sırt ve eklem ağrısı, kas ağrısı, halsizlik ve deri d�k�nt�s� şikayetleri Olgu 1'den birka� saat sonra başladı. Yapılan ilk fizik muayenesinde v�cut sıcaklığı 37.5�C, v�cutta �zellikle g�vde ve kollarda geniş alanda yayılım g�steren mak�lopap�ler d�k�nt� izlendi (Resim 2). Hastada konjunktivit saptanmadı. CRP d�zeyi (4.6 mg/L, referans değer < 5 mg/L) ve trombosit sayımı (154 x 109/L) normal sınırlarda, beyaz k�re sayımı (3.83 x 109/L) orta derecede d�ş�k bulundu. B�brek ve karaciğer fonksiyon testleri normaldi. Hasta ilk başvurudan �� g�n sonra ikinci kez hastaneye başvurduğunda ateş ve baş ağrısının gerilemeye başladığı ancak deri d�k�nt�s�n�n devam ettiği g�zlendi.
Hastalardan alınan serum �rneklerinde Dengue, Chikungunya ve ZIKV i�in trioplex ger�ek zamanlı revers transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu (rRT-PCR) testleri negatif sonu� verdi. ZIKV a�ısından indirekt imm�nfloresan testi (IIFT) hem erkek hem kadın hastada IgM i�in 1/10, IgG i�in 1/100 titrede pozitif bulundu. Dengue vir�s� ile �apraz reaktivite saptanmadı. Chikungunya antikorları negatif bulundu. Laboratuvar testlerinin takibi sonucu idrar ve serum �rnekleri tekrar istendi ancak yalnız erkek hastanın hastaneye başvurusu ger�ekleşti. Belirtiler başladıktan sonra 14. g�nde hastanın idrarında ZIKV n�kleik asidi saptanmasına y�nelik yapılan testin negatif olduğu, serumda ZIKV IgG antikor testinin 1/1000 titrede pozitif olduğu izlendi. Bu tanıdan iki ay sonra kadın hastanın da hastaneye başvurusu sonrasında yapılan test sonucu ZIKV IgG d�zeyi 1/10.000 titrede pozitif olarak belirlendi. Erkek hastanın idrar ve semen �rneklerinde �alışılan rRT-PCR testi idrarda negatif, semen �rneğinde ise pozitif bulundu (Tablo I).
TARTIŞMA
ZIKV'nin insanlarda ilk kez 1954 yılında Nijerya'da izole edildiği bildirilmiştir. Tropik Afrika ve G�neydoğu Asya'nın bazı b�lgelerinde �eşitli salgınlar bildirilmiştir. ZIKV'nin ilk b�y�k salgını 2007 yılında Mikronezya Federasyonu'nun Yap Adalarından bildirilmiş ve 185 olgu doğrulanmıştır. Ocak 2016 tarihinde D�nya Sağlık �rg�t�, ZIKV'nin Amerika'da yayılma ihtimaline dikkat �ekmiştir. ZIKV'nin bulaşı genellikle enfekte, Aedes cinsi sivrisineklerle ısırılma sonucu ger�ekleşmektedir4.
Avrupa'da ZIKV'nin ilk import olgusu, Kasım 2013 tarihinde Tayland'da enfekte olmuş Alman gezgininde bildirilmiştir. Hasta, Dengue ateşine benzeyen bir klinik tablo bildirmesine rağmen, serolojik araştırmalarda anti-ZIKV IgM ve IgG pozitifliği saptanmıştır. Bilinen kronik hastalık �yk�s� olmayan bu hastada eklem ağrısı ve sol ayak bileği ve ayak şişmesi gelişmiştir. Ağrı ve şişlik şikayetlerini sırtta ve g�ğ�ste mak�lopap�ler bir d�k�nt� izlemiş, ardından y�z, kol ve bacaklara yayılmıştır. Hasta b�cek kovucularını d�zenli olarak kullanmasına rağmen birka� kez sivrisinekler tarafından ısırıldığını bildirmiştir. Hastanın birlikte seyahat ettiği arkadaşının sağlıklı olduğu belirtilmiştir5. Fransa, İtalya, Norve�, Hollanda, Danimarka, Finlandiya, Avusturya, İsvi�re, İspanya, İrlanda, İsve�, İngiltere ve Portekiz gibi Avrupa �lkelerinde de yurt dışı kaynaklı ZIKV olguları bildirilmiştir1.
ZIKV enfeksiyonu olguların %80'inde asemptomatiktir. Semptomatik olgular genellikle hafif seyreder ve semptomlar spesifik değildir. Bunlar baş ağrısı, miyalji, hafif ateş, mak�lopap�ler d�k�nt� ve konjunktivit gibi semptomlardır3. ZIKV'nin gebe kadınların �ocuklarında konjenital mikrosefali oluşturabileceğinin anlaşılmasından sonra gebelik sırasında hastalığın �nlenmesine verilen �nem artmıştır1. Brezilya'da, 2001-2014 yılları arasında yılda ortalama 163 mikrosefali olgusu kaydedilmiştir. Ocak 2016 tarihine kadar, 4783 mikrosefali ve/veya santral sinir sistemi malformasyon olguları bildirilmiştir3. Bu �alışmada hastalar semptomatik olup baş ağrısı, sırt ağrısı, miyalji şikayetlerini takiben deri d�k�nt�s� ve eklem ağrısı izlemiştir. Her iki olguda da konjunktivit saptanmamıştır. ZIKV enfeksiyonundan ş�phelenilmesi sonrasında kadın hastada serumda beta-HCG testi negatif bulunmuştur.
Ioannou ve arkadaşları6 tarafından Yunanistan'da yeni evli bir �iftte ilk iki ZIKV enfeksiyonu olgusu bildirilmiştir. Kadın hastada ateş, halsizlik, baş ağrısı ve miyaljinin yanı sıra K�ba ziyaretinin altıncı g�n�nde g�vdede d�k�nt� g�r�ld�ğ� bildirilmiştir. Erkek hastada yalnız ateş ve cilt d�k�nt�s� saptanmıştır. Hastaların IgM ve IgG serolojileri ZIKV i�in pozitif olarak saptanmış, ayrıca ZIKV tanısı amacıyla yapılan PCR testi erkek hastanın semen �rneğinde pozitif bulunmuştur. �alışmamızda benzer şekilde, Ekim 2017 tarihinde K�ba'dan d�nen yeni evli bir �iftte saptanan yurt dışı kaynaklı ZIKV enfeksiyonu olguları bildirilmiştir. Hastalarda T�rkiye'ye d�nd�kten d�rt g�n sonra başlayan baş ağrısı, sırt ağrısı, kas ağrısı ve ardından deri d�k�nt�s� ve eklem ağrısı tespit edilmiştir. K�ba'da ZIKV enfeksiyonu i�in doğru �nlemler alındığı bilinmesine rağmen7, Amerika Hastalık Kontrol ve �nleme Merkezi (CDC) Ağustos 2017 tarihinde K�ba'da ZIKV i�in Seviye 2 Uyarısı yapmıştır. �alışmamızda sunulan olgular bu uyarının �nemini desteklemektedir.
Hastalarımıza ait klinik �rnekler T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel M�d�rl�ğ� Ulusal Arbovir�s ve Viral Zoonotik Hastalıklar Laboratuvarında Dengue, Chikungunya ve ZIKV n�kleik asit varlığı, CDC'nin �nerdiği rRT-PCR testi primer ve prob setleriyle değerlendirilmiştir. Bu kit ile Dengue, Chikungunya ve ZIKV tanısı i�in sırasıyla 5'-UTR, nSP1, zarf geni b�lgeleri, internal kontrol olarak insan ribon�kleaz P geni �oğaltılmaktadır. IIFT testleri semikantitatif testler olmakla birlikte, ZIKV enfeksiyonunun tanısında antikor titrelerinin belirlenmesinde kullanılmaktadır5,8,9. Hastalardan elde edilen klinik �rneklerde IgM ve IgG antikorlarının varlığı Arbovir�s Fever Mosaic 2 IIFT (Euroimmun, Almanya) ile değerlendirilmiştir. Bu test, flavivir�sler arasında muhtemel �apraz reaktifliklerin ayırıcı tanısına y�nelik Dengue vir�s� 1-4 serotiplerini, Chikungunya vir�s ve ZIKV ile enfekte h�creleri i�ermektedir. IIFT testi ile �retici �nerileri doğrultusunda akut ve konvalesan serum �rneklerinin dil�syonları yapılmış ve eş zamanlı olarak ink�basyonları ger�ekleştirilerek antikor titreleri semikantitatif olarak belirlenmiştir. Dengue vir�s ile �apraz reaksiyon saptanmamış olması tanısal s�reci kolaylaştırmıştır. Erkek hastada ikinci ayda semen �rneğinde pozitiflik saptanması, kan �rnekleri dışında diğer �rneklerin de tanıda g�z ardı edilmemesi gerektiğini g�stermektedir.
ZIKV enfeksiyonunun �zg�l bir tedavisi yoktur. ZIKV enfeksiyonu olan hastalara, sivrisinek sokmasını engellemeye y�nelik �nlemlerin en az bir hafta s�reyle ve hastalığın semptomatik olduğu s�rece alınması �nerilmelidir. Bu �nlem, hastalığın Aedes cinsi sivrisinekler yoluyla bulaşma riskini azaltabilir. ZIKV'nin erkek partnerden cinsel yolla bulaşması m�mk�nd�r; bu nedenle, ZIKV'nin aktif bulaşabileceği yerlerde ikamet eden ya da bu b�lgelere seyahat eden erkeklerin �zellikle gebe eşleri varsa altı ay boyunca cinsel temastan ka�ınmaları veya d�zenli olarak kondom kullanmaları �nerilmelidir. Ayrıca, kan bağışlayan kişilerde ş�pheli veya kesin ZIKV maruziyeti varsa semptomlar ortadan kalktıktan sonra en az d�rt hafta s�reyle kan bağışlarını ertelemeleri �nerilmelidir10. �alışmamızda hastalarımıza en az altı ay boyunca gebelik planlamamaları gerektiği bildirilmiştir. Hastaların yaşadıkları evin yakınında bir kanal bulunduğu �ğrenildikten sonra, �lkemizde de hastalığın vekt�r� olduğu bilindiği i�in, TC Halk Sağlığı Genel M�d�rl�ğ� ile temas kurularak gerekli �nlemlerin alınması sağlanmış ve sivrisinek m�cadelesi a�ısından yerel y�netimler bilgilendirilmiştir.
Sonu� olarak, �alışmamız T�rkiye'de yayımlanan ilk ZIKV olgularını sunması a�ısından �nem taşımaktadır. ZIKV, k�resel halk sağlığı i�in bir tehdit oluşturduğundan ateş, deri d�k�nt�s�, baş ağrısı, kas ve eklem ağrıları olan hastalarda endemik b�lgeye ziyaret �yk�s� varsa ZIKV enfeksiyonundan ş�phelenilmelidir. �zellikle, gebe kadınlar i�in sivrisinek ısırmalarına y�nelik �nlem alınmalıdır. İkinci olgumuzda saptandığı gibi semen �rneklerinde vir�s�n varlığı uzun s�re devam etmektedir. Bu nedenle, cinsel y�nden aktif insanlarda ZIKV enfeksiyonu ş�phesi varsa en az altı ay s�reyle gebelik planlamamaları �nerilmelidir.
TEŞEKK�R
Yeni evli �ifte yazılı bilgilendirilmiş onam formu ve hasta bilgilerinin yayımlanması konusunda verdikleri izin nedeniyle, ayrıca T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel M�d�rl�ğ� Ulusal Arbovir�s ve Viral Zoonotik Hastalıklar Laboratuvarı �alışanlarına serolojik ve molek�ler testlerin hazırlanmasındaki desteklerinden dolayı teşekk�rlerimizi sunarız.
KAYNAKLAR
- Musso D, Gubler DJ. Zika virus. Clin Microbiol Rev 2016; 29(3): 487-524.
- Thomas SJ, Endy TP, Rothman AL, Barrett AD. Flaviviruses (Dengue, Yellow Fever, Japanese Encephalitis, West Nile Encephalitis, St. Louis Encephalitis, Tick-Borne Encephalitis, Kyasanur Forest Disease, Alkhurma Hemorrhagic Fever, Zika), pp: 1881-903. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ (eds), Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 2015,� 8th ed. Elsevier Saunders, USA.
- Rabaan AA, Bazzi AM, Al-Ahmed SH, Al-Ghaith MH, Al-Tawfiq JA. Overview of Zika infection, epidemiology, transmission and control measures. J Infect Public Health 2017; 10(2): 141-9.
- Wang Z, Wang P, An J. Zika virus and Zika fever. Virol Sin 2016; 31(2): 103-9.
- Tappe D, Rissland J, Gabriel M, et al. First case of laboratory-confirmed Zika virus infection imported into Europe, November 2013. Euro Surveill 2014; 19(4):� pii=20685.
- Ioannoua P, Soundoulounakia S, Spernovasilisa N, Papadopouloub E, Papab A, Gikasa A. Zika virus infection in a newly married Greek couple. IDCases 2017; 8: 92-3.
- Reardon S. Cuba's epic battle with Zika. Nature 2016; 536: 257-8.
- Charrel RN, Leparc-Goffart I, Pas S, Lamballerie X, Koopmans M, Reusken C. Background review for diagnostic test development for Zika virus infection. Bull World Health Organ 2016; 94(8): 574-84.
- Zammarchi L, Stella G, Mantella A, et al. Zika virus infections imported to Italy: Clinical immunological and virological findings, and public health implications. J Clin Virol 2015; 63: 32-5.
- Darko R, Mashburn JL. Zika virus disease: case report and review of literature. Pediatr Emerg Care 2016; 32(10): 705-9.
İletişim (Correspondence):
Ayşeg�l İnci Sezen,
Sağlık Bilimleri �niversitesi
İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,
İstanbul. Aksaray Mahallesi, Turgut �zal Millet Caddesi,
34130 Fatih, İstanbul, T�rkiye.
Tel (Phone): +90 553 160 5531,
E-posta (E-mail): incinarin@hotmail.com